PAGE四川省醫(yī)院衛(wèi)生監(jiān)管制度一、總則（一）目的為加強(qiáng)四川省醫(yī)院衛(wèi)生監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)行為，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，維護(hù)患者合法權(quán)益，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)健康發(fā)展，依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于四川省行政區(qū)域內(nèi)各級各類醫(yī)院，包括綜合醫(yī)院、?？漆t(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、民族醫(yī)院等。（三）基本原則1.依法監(jiān)管原則：嚴(yán)格依照國家法律法規(guī)和衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，對醫(yī)院衛(wèi)生進(jìn)行監(jiān)督管理，確保監(jiān)管行為合法合規(guī)。2.科學(xué)監(jiān)管原則：運用科學(xué)的方法和技術(shù)手段，對醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全、醫(yī)療服務(wù)等進(jìn)行監(jiān)測和評估，提高監(jiān)管的科學(xué)性和有效性。3.全程監(jiān)管原則：對醫(yī)院衛(wèi)生監(jiān)管貫穿于醫(yī)療服務(wù)的全過程，包括醫(yī)療行為的各個環(huán)節(jié)，實現(xiàn)全方位、全流程監(jiān)管。4.社會監(jiān)督原則：充分發(fā)揮社會監(jiān)督的作用，鼓勵患者、家屬、媒體等社會力量參與醫(yī)院衛(wèi)生監(jiān)督，形成全社會共同監(jiān)督的良好氛圍。二、醫(yī)院設(shè)置與執(zhí)業(yè)登記管理（一）醫(yī)院設(shè)置規(guī)劃1.四川省衛(wèi)生健康行政部門根據(jù)區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療衛(wèi)生需求，制定醫(yī)院設(shè)置規(guī)劃，明確各級各類醫(yī)院的數(shù)量、布局、規(guī)模和功能定位。2.醫(yī)院設(shè)置規(guī)劃應(yīng)當(dāng)廣泛征求社會各界意見，確保規(guī)劃的科學(xué)性、合理性和可行性。（二）執(zhí)業(yè)登記1.申請設(shè)置醫(yī)院的單位或個人，應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定向四川省衛(wèi)生健康行政部門提交相關(guān)材料，經(jīng)審核批準(zhǔn)后，方可辦理執(zhí)業(yè)登記手續(xù)。2.執(zhí)業(yè)登記事項包括醫(yī)院名稱、地址、法定代表人、所有制形式、診療科目、床位（牙椅）、注冊資金等。3.醫(yī)院應(yīng)當(dāng)按照執(zhí)業(yè)登記核準(zhǔn)的診療科目開展診療活動，不得擅自變更。確需變更的，應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定辦理變更登記手續(xù)。三、醫(yī)療質(zhì)量管理（一）質(zhì)量管理組織1.醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立健全質(zhì)量管理組織，包括醫(yī)院質(zhì)量管理委員會、科室質(zhì)量管理小組等，明確各級質(zhì)量管理組織的職責(zé)和權(quán)限。2.醫(yī)院質(zhì)量管理委員會應(yīng)當(dāng)定期召開會議，研究解決醫(yī)院質(zhì)量管理中的重大問題，制定質(zhì)量管理工作計劃和措施，并組織實施。（二）質(zhì)量管理制度1.醫(yī)院應(yīng)當(dāng)制定完善的醫(yī)療質(zhì)量管理制度，包括醫(yī)療質(zhì)量控制制度、醫(yī)療安全管理制度、醫(yī)療風(fēng)險管理制度、醫(yī)療糾紛處理制度等。2.各項質(zhì)量管理制度應(yīng)當(dāng)明確質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、操作流程、考核辦法等內(nèi)容，確保醫(yī)療質(zhì)量管理制度的有效執(zhí)行。（三）質(zhì)量控制與持續(xù)改進(jìn)1.醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)體系，定期對醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)測和分析，及時發(fā)現(xiàn)存在的問題，并采取有效措施加以改進(jìn)。2.醫(yī)院應(yīng)當(dāng)開展醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)活動，通過定期的質(zhì)量評估、質(zhì)量反饋、質(zhì)量整改等環(huán)節(jié)，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量水平。3.醫(yī)院應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對醫(yī)療新技術(shù)、新項目的準(zhǔn)入管理，確保新技術(shù)、新項目的安全有效應(yīng)用。四、醫(yī)療安全管理（一）醫(yī)療安全管理制度1.醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立健全醫(yī)療安全管理制度，包括醫(yī)療安全核心制度、醫(yī)療安全風(fēng)險評估制度、醫(yī)療安全不良事件報告制度、醫(yī)療安全應(yīng)急管理制度等。2.各項醫(yī)療安全管理制度應(yīng)當(dāng)明確安全責(zé)任、安全措施、安全流程等內(nèi)容，確保醫(yī)療安全管理制度的有效執(zhí)行。（二）醫(yī)療安全風(fēng)險評估1.醫(yī)院應(yīng)當(dāng)定期對醫(yī)療安全風(fēng)險進(jìn)行評估，識別潛在的安全風(fēng)險因素，并采取相應(yīng)的風(fēng)險控制措施。2.醫(yī)療安全風(fēng)險評估應(yīng)當(dāng)涵蓋醫(yī)療服務(wù)的各個環(huán)節(jié)，包括醫(yī)療技術(shù)、醫(yī)療設(shè)備、藥品管理、護(hù)理服務(wù)、醫(yī)院感染防控等。（三）醫(yī)療安全不良事件報告與處理1.醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)療安全不良事件報告制度，鼓勵醫(yī)務(wù)人員主動報告醫(yī)療安全不良事件。2.對于報告及時、處理得當(dāng)?shù)尼t(yī)療安全不良事件，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)給予表彰和獎勵；對于隱瞞不報或處理不當(dāng)?shù)尼t(yī)療安全不良事件，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)追究相關(guān)人員的責(zé)任。3.醫(yī)院應(yīng)當(dāng)對醫(yī)療安全不良事件進(jìn)行分析總結(jié)，制定針對性的改進(jìn)措施，防止類似事件再次發(fā)生。（四）醫(yī)療安全應(yīng)急管理1.醫(yī)院應(yīng)當(dāng)制定完善的醫(yī)療安全應(yīng)急預(yù)案，明確應(yīng)急組織機(jī)構(gòu)、應(yīng)急響應(yīng)程序、應(yīng)急處置措施等內(nèi)容。2.醫(yī)院應(yīng)當(dāng)定期組織開展醫(yī)療安全應(yīng)急演練，提高醫(yī)務(wù)人員的應(yīng)急處置能力和醫(yī)院的應(yīng)急管理水平。3.發(fā)生醫(yī)療安全突發(fā)事件時，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)立即啟動應(yīng)急預(yù)案，迅速采取有效措施進(jìn)行處置，確?；颊呱踩歪t(yī)療秩序穩(wěn)定。五、醫(yī)療服務(wù)管理（一）服務(wù)規(guī)范1.醫(yī)院應(yīng)當(dāng)制定完善的醫(yī)療服務(wù)規(guī)范，明確服務(wù)流程、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、服務(wù)禮儀等內(nèi)容，為患者提供優(yōu)質(zhì)、高效、便捷的醫(yī)療服務(wù)。2.醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守醫(yī)療服務(wù)規(guī)范，尊重患者的知情權(quán)、選擇權(quán)和隱私權(quán)，保護(hù)患者的合法權(quán)益。（二）投訴管理1.醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立健全投訴管理制度，設(shè)立專門的投訴管理部門或崗位，負(fù)責(zé)受理患者的投訴和舉報。2.對于患者的投訴，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)及時進(jìn)行調(diào)查處理，并在規(guī)定的時間內(nèi)給予患者答復(fù)。3.醫(yī)院應(yīng)當(dāng)定期對投訴情況進(jìn)行分析總結(jié)，查找存在的問題，采取有效措施加以改進(jìn)，不斷提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。（三）醫(yī)患溝通1.醫(yī)院應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)醫(yī)患溝通工作，建立健全醫(yī)患溝通制度，明確醫(yī)患溝通的方式、內(nèi)容和流程。2.醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)主動與患者及其家屬進(jìn)行溝通交流，及時了解患者的病情、治療方案、醫(yī)療費用等情況，解答患者的疑問，緩解患者的緊張情緒。3.醫(yī)院應(yīng)當(dāng)通過多種渠道開展醫(yī)患溝通工作，如設(shè)立醫(yī)患溝通室、開展健康教育講座、發(fā)放宣傳資料等，提高患者對醫(yī)療服務(wù)的滿意度。六、醫(yī)院感染管理（一）感染管理組織1.醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立健全醫(yī)院感染管理組織，包括醫(yī)院感染管理委員會、醫(yī)院感染管理部門、科室醫(yī)院感染管理小組等，明確各級感染管理組織的職責(zé)和權(quán)限。2.醫(yī)院感染管理委員會應(yīng)當(dāng)定期召開會議，研究解決醫(yī)院感染管理中的重大問題，制定醫(yī)院感染管理工作計劃和措施，并組織實施。（二）感染管理制度1.醫(yī)院應(yīng)當(dāng)制定完善的醫(yī)院感染管理制度，包括醫(yī)院感染監(jiān)測制度、醫(yī)院感染控制制度、醫(yī)院感染消毒隔離制度、醫(yī)院感染無菌操作制度、醫(yī)院感染醫(yī)療廢物管理制度等。2.各項醫(yī)院感染管理制度應(yīng)當(dāng)明確感染防控標(biāo)準(zhǔn)、操作流程、考核辦法等內(nèi)容，確保醫(yī)院感染管理制度的有效執(zhí)行。（三）感染監(jiān)測與防控1.醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)院感染監(jiān)測指標(biāo)體系，定期對醫(yī)院感染情況進(jìn)行監(jiān)測和分析，及時發(fā)現(xiàn)存在的問題，并采取有效措施加以防控。2.醫(yī)院應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對重點部門、重點環(huán)節(jié)、重點人群的醫(yī)院感染防控管理，如手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)病房、新生兒病房、血液透析室等。3.醫(yī)院應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染消毒隔離制度，加強(qiáng)對醫(yī)療器械、設(shè)備、物品的消毒滅菌管理，防止醫(yī)院感染的發(fā)生。（四）醫(yī)療廢物管理1.醫(yī)院應(yīng)當(dāng)按照國家有關(guān)規(guī)定，對醫(yī)療廢物進(jìn)行分類收集、運送、貯存、處置，防止醫(yī)療廢物污染環(huán)境。2.醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)療廢物管理制度，明確醫(yī)療廢物管理的責(zé)任部門和責(zé)任人，規(guī)范醫(yī)療廢物的收集、運送、貯存、處置流程。3.醫(yī)院應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對醫(yī)療廢物管理人員的培訓(xùn)，提高其業(yè)務(wù)水平和安全意識，確保醫(yī)療廢物管理工作的規(guī)范開展。七、醫(yī)務(wù)人員管理（一）人員資質(zhì)管理1.醫(yī)院應(yīng)當(dāng)按照國家有關(guān)規(guī)定，嚴(yán)格審核醫(yī)務(wù)人員的資質(zhì)，確保醫(yī)務(wù)人員具備相應(yīng)的專業(yè)知識和技能。2.醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)依法取得執(zhí)業(yè)資格證書，并按照規(guī)定進(jìn)行注冊和執(zhí)業(yè)。3.醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)務(wù)人員資質(zhì)檔案，記錄醫(yī)務(wù)人員的資質(zhì)信息和執(zhí)業(yè)情況，便于查詢和管理。（二）繼續(xù)教育與培訓(xùn)1.醫(yī)院應(yīng)當(dāng)制定醫(yī)務(wù)人員繼續(xù)教育與培訓(xùn)計劃，定期組織醫(yī)務(wù)人員參加業(yè)務(wù)培訓(xùn)和學(xué)術(shù)交流活動，提高醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)水平和綜合素質(zhì)。2.醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)按照醫(yī)院的要求，積極參加繼續(xù)教育與培訓(xùn)活動，不斷更新知識結(jié)構(gòu)，提高專業(yè)技能。3.醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)務(wù)人員繼續(xù)教育與培訓(xùn)檔案，記錄醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)情況和考核結(jié)果，作為醫(yī)務(wù)人員職稱晉升、崗位聘任等的重要依據(jù)。（三）醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)1.醫(yī)院應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，建立健全醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育制度、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考核制度、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)獎懲制度等。2.醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)遵守職業(yè)道德規(guī)范，樹立良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，做到廉潔行醫(yī)、誠實守信、優(yōu)質(zhì)服務(wù)。3.醫(yī)院應(yīng)當(dāng)定期開展醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育活動，加強(qiáng)對醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)道德教育，引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員自覺遵守醫(yī)德醫(yī)風(fēng)規(guī)范。八、監(jiān)督管理措施（一）日常監(jiān)督檢查1.四川省衛(wèi)生健康行政部門及其委托的衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)定期對醫(yī)院進(jìn)行日常監(jiān)督檢查，檢查內(nèi)容包括醫(yī)院的設(shè)置與執(zhí)業(yè)登記、醫(yī)療質(zhì)量管理、醫(yī)療安全管理、醫(yī)療服務(wù)管理、醫(yī)院感染管理、醫(yī)務(wù)人員管理等方面。2.日常監(jiān)督檢查可以采取現(xiàn)場檢查、查閱資料、調(diào)查詢問等方式進(jìn)行，對發(fā)現(xiàn)的問題應(yīng)當(dāng)及時下達(dá)整改通知書，責(zé)令醫(yī)院限期整改。（二）專項監(jiān)督檢查1.根據(jù)醫(yī)療衛(wèi)生工作的重點和熱點問題，四川省衛(wèi)生健康行政部門可以組織開展專項監(jiān)督檢查，如醫(yī)療質(zhì)量專項檢查、醫(yī)療安全專項檢查、醫(yī)院感染防控專項檢查等。2.專項監(jiān)督檢查應(yīng)當(dāng)制定詳細(xì)的檢查方案，明確檢查內(nèi)容、檢查方法、檢查標(biāo)準(zhǔn)等，確保專項監(jiān)督檢查工作的順利開展。3.對于專項監(jiān)督檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，應(yīng)當(dāng)依法依規(guī)進(jìn)行嚴(yán)肅處理，并及時向社會公布檢查結(jié)果。（三）不良執(zhí)業(yè)行為記分管理1.四川省衛(wèi)生健康行政部門建立醫(yī)院不良執(zhí)業(yè)行為記分管理制度，對醫(yī)院的不良執(zhí)業(yè)行為進(jìn)行記分管理。2.不良執(zhí)業(yè)行為記分的依據(jù)為醫(yī)院在日常監(jiān)督檢查、專項監(jiān)督檢查、投訴舉報處理等過程中發(fā)現(xiàn)的違法違規(guī)行為。3.不良執(zhí)業(yè)行為記分達(dá)到一定分值的，衛(wèi)生健康行政部門將依法對醫(yī)院采取相應(yīng)的管理措施，如警告、限期整改、暫停執(zhí)業(yè)活動、吊銷執(zhí)業(yè)許可證等。（四）信息公開與社會監(jiān)督1.四川省衛(wèi)生健康行政部門應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)院衛(wèi)生監(jiān)管信息公開制度，定期向社會公開醫(yī)院的基本信息、醫(yī)療服務(wù)信息、醫(yī)療質(zhì)量信息、醫(yī)療安全信息、醫(yī)院感染防控信息等，方便患者和社會公眾查詢和監(jiān)督。2.鼓勵患者、家屬、媒體等社會力量參與醫(yī)院衛(wèi)生監(jiān)督，對發(fā)現(xiàn)的違法違規(guī)行為及時向衛(wèi)生健康行政部門舉報。衛(wèi)生健康行政部門應(yīng)當(dāng)及時受理舉報，并依法進(jìn)行調(diào)查處理。九、法律責(zé)任（一）違反本制度的處理1.醫(yī)院違反本制度規(guī)定的，四川省衛(wèi)生健康行政部門及其委托的衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)責(zé)令其限期改正，并依法給予警告、罰款、吊銷執(zhí)業(yè)許可證等行政處罰。2.醫(yī)院工作人員違反本制度規(guī)定的，由醫(yī)院或衛(wèi)生健康行政部門依法給予批評教育、警告、罰款、暫停執(zhí)業(yè)活動、吊銷執(zhí)業(yè)證書等處理；構(gòu)成犯罪的，依法追究