PAGE村衛(wèi)生室糖尿病管理制度一、總則（一）目的為加強(qiáng)村衛(wèi)生室糖尿病管理工作，提高糖尿病患者的管理水平和服務(wù)質(zhì)量，有效控制糖尿病病情，減少并發(fā)癥的發(fā)生，保障患者健康，特制定本管理制度。（二）依據(jù)本制度依據(jù)《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（第三版）》中糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《鄉(xiāng)村醫(yī)生從業(yè)管理?xiàng)l例》以及相關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)制定。（三）適用范圍本制度適用于本村衛(wèi)生室全體醫(yī)護(hù)人員及在本村衛(wèi)生室接受糖尿病管理服務(wù)的患者。二、糖尿病患者健康管理服務(wù)流程（一）患者發(fā)現(xiàn)1.通過本村村民健康體檢、日常診療服務(wù)、主動(dòng)篩查等途徑，發(fā)現(xiàn)疑似糖尿病患者。2.對(duì)符合以下任意一項(xiàng)條件的患者，建議其進(jìn)行血糖檢測：年齡≥40歲。有糖尿病家族史。肥胖（BMI≥28kg/m2）。有高血壓、高血脂等心血管疾病危險(xiǎn)因素。有妊娠糖尿病史或巨大兒分娩史。不明原因的體重減輕。反復(fù)出現(xiàn)皮膚瘙癢、癤腫等。傷口愈合延遲。視力模糊等。（二）信息采集1.對(duì)疑似糖尿病患者，使用統(tǒng)一的健康體檢表進(jìn)行基本信息、生活方式、健康狀況等信息采集。2.基本信息包括姓名、性別、年齡、聯(lián)系方式、家庭住址等。3.生活方式信息包括吸煙、飲酒、運(yùn)動(dòng)、飲食等情況。4.健康狀況信息包括目前健康問題、既往疾病史、家族病史等。（三）血糖檢測1.對(duì)疑似糖尿病患者，采用便攜式血糖儀進(jìn)行空腹血糖檢測。若空腹血糖≥7.0mmol/L，建議其到上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行進(jìn)一步檢查，以明確診斷。2.對(duì)于確診的糖尿病患者，按照規(guī)范要求定期進(jìn)行血糖檢測，包括空腹血糖、餐后血糖等。（四）隨訪管理1.對(duì)確診的糖尿病患者，建立健康檔案，納入糖尿病患者健康管理。2.根據(jù)患者病情，確定隨訪周期。病情較輕、血糖控制穩(wěn)定的患者，每3個(gè)月隨訪1次；病情較重、血糖波動(dòng)較大的患者，每12個(gè)月隨訪1次。3.隨訪內(nèi)容包括：了解患者癥狀、體征變化，詢問飲食、運(yùn)動(dòng)、用藥等情況。測量體重、血壓、血糖等指標(biāo)。評(píng)估患者糖尿病相關(guān)并發(fā)癥情況。給予患者針對(duì)性的健康教育和指導(dǎo)，包括飲食、運(yùn)動(dòng)、用藥、血糖監(jiān)測等方面。4.隨訪方式可采用門診隨訪、電話隨訪、家庭訪視等多種形式。（五）轉(zhuǎn)診1.對(duì)于病情復(fù)雜、超出村衛(wèi)生室診療能力的糖尿病患者，及時(shí)轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。2.轉(zhuǎn)診前，村衛(wèi)生室醫(yī)護(hù)人員應(yīng)做好患者病情記錄，包括病史、檢查結(jié)果、用藥情況等，并與上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)做好溝通銜接，確?；颊叩玫郊皶r(shí)有效的治療。3.患者轉(zhuǎn)診后，村衛(wèi)生室應(yīng)跟蹤患者后續(xù)治療情況，協(xié)助患者康復(fù)。三、糖尿病患者健康管理服務(wù)內(nèi)容（一）健康教育1.向患者及家屬宣傳糖尿病的基本知識(shí)，包括病因、癥狀、危害、治療方法等，提高患者對(duì)糖尿病的認(rèn)知水平。2.開展飲食、運(yùn)動(dòng)、用藥、血糖監(jiān)測等方面的健康教育，指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的生活方式和自我管理習(xí)慣。3.定期舉辦糖尿病健康講座，邀請(qǐng)專家進(jìn)行授課，為患者提供專業(yè)的健康知識(shí)和技能培訓(xùn)。（二）健康體檢1.每年為糖尿病患者進(jìn)行1次免費(fèi)的健康體檢，包括一般體格檢查、血常規(guī)、尿常規(guī)、血脂、肝功能、腎功能、心電圖等項(xiàng)目。2.通過健康體檢，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者潛在的健康問題，為制定個(gè)性化的治療方案提供依據(jù)。（三）隨訪評(píng)估1.按照隨訪周期，對(duì)患者進(jìn)行全面的隨訪評(píng)估，包括癥狀、體征、血糖、血壓、體重等指標(biāo)的變化情況。2.評(píng)估患者糖尿病相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，如糖尿病腎病、糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病足等，并采取相應(yīng)的干預(yù)措施。3.根據(jù)隨訪評(píng)估結(jié)果，調(diào)整患者的治療方案和管理措施，確保患者病情得到有效控制。（四）分類干預(yù)1.對(duì)血糖控制滿意（空腹血糖<7.0mmol/L），無藥物不良反應(yīng)、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者，預(yù)約進(jìn)行下一次隨訪。2.對(duì)血糖控制不滿意（空腹血糖≥7.0mmol/L）或藥物不良反應(yīng)難以控制，以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并在2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診情況。3.對(duì)連續(xù)兩次出現(xiàn)血糖控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并在2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診情況。同時(shí)，與患者及家屬溝通，了解患者存在的困難和問題，提供必要的幫助和支持。四、糖尿病患者健康管理服務(wù)質(zhì)量控制（一）人員培訓(xùn)1.定期組織村衛(wèi)生室醫(yī)護(hù)人員參加糖尿病相關(guān)知識(shí)和技能培訓(xùn)，提高其業(yè)務(wù)水平和服務(wù)能力。2.培訓(xùn)內(nèi)容包括糖尿病診療規(guī)范、健康管理服務(wù)流程、健康教育技巧、血糖檢測技術(shù)等。3.鼓勵(lì)醫(yī)護(hù)人員參加上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)組織的培訓(xùn)和學(xué)術(shù)交流活動(dòng)，及時(shí)掌握糖尿病防治的最新動(dòng)態(tài)和技術(shù)。（二）質(zhì)量考核1.建立健全糖尿病患者健康管理服務(wù)質(zhì)量考核制度，定期對(duì)村衛(wèi)生室糖尿病管理工作進(jìn)行考核評(píng)估。2.考核內(nèi)容包括患者信息管理、隨訪服務(wù)質(zhì)量、血糖檢測準(zhǔn)確性、健康教育效果、分類干預(yù)落實(shí)情況等。3.考核方式可采用現(xiàn)場檢查、查閱資料、電話隨訪患者等多種形式。對(duì)考核結(jié)果進(jìn)行通報(bào)，對(duì)存在問題的村衛(wèi)生室提出整改意見，并跟蹤整改落實(shí)情況。（三）信息管理1.建立糖尿病患者健康管理信息系統(tǒng)，及時(shí)錄入患者基本信息、健康體檢結(jié)果、隨訪記錄、轉(zhuǎn)診信息等內(nèi)容。2.加強(qiáng)信息安全管理，確?；颊咝畔⒌谋Ｃ苄浴⑼暾院涂捎眯?。3.定期對(duì)信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和利用，為糖尿病管理工作提供決策依據(jù)。五、糖尿病患者健康管理服務(wù)保障措施（一）人員保障1.配備足夠數(shù)量的醫(yī)護(hù)人員，負(fù)責(zé)糖尿病患者的健康管理服務(wù)工作。2.加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員隊(duì)伍建設(shè)，提高其專業(yè)素質(zhì)和服務(wù)意識(shí)，定期進(jìn)行業(yè)務(wù)培訓(xùn)和考核。（二）設(shè)備保障1.配備必要的診療設(shè)備，如血糖儀、血壓計(jì)、體重秤、心電圖機(jī)等，確保能夠滿足糖尿病患者健康管理服務(wù)的需要。2.定期對(duì)設(shè)備進(jìn)行維護(hù)和保養(yǎng)，保證設(shè)備正常運(yùn)行，檢測結(jié)果準(zhǔn)確可靠。（三）藥品保障1.配備常用的糖尿病治療藥物，確保藥品供應(yīng)充足，滿足患者治療需求。2.加強(qiáng)藥品管理，嚴(yán)格執(zhí)行藥品采購、儲(chǔ)存、發(fā)放等制度，保證藥品質(zhì)量安全。（四）經(jīng)費(fèi)保