PAGE衛(wèi)生院病案科管理制度一、總則1.目的為加強衛(wèi)生院病案科的管理，提高病案質(zhì)量，保障醫(yī)療信息的準確性、完整性和安全性，為醫(yī)療、教學、科研、預(yù)防保健及醫(yī)院管理提供可靠依據(jù)，特制定本管理制度。2.適用范圍本制度適用于衛(wèi)生院病案科全體工作人員及與病案管理相關(guān)的各科室和人員。3.依據(jù)本制度依據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》、《醫(yī)療事故處理條例》、《電子病歷基本規(guī)范（試行）》等相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標準制定。二、病案科人員職責1.病案科主任職責全面負責病案科的行政管理和業(yè)務(wù)管理工作，制定科室工作計劃并組織實施，定期總結(jié)工作，不斷改進管理水平。負責組織病案質(zhì)量監(jiān)控工作，定期對病案質(zhì)量進行檢查、分析和評估，提出改進措施并督促落實。組織協(xié)調(diào)病案科與臨床科室、醫(yī)技科室及其他相關(guān)部門的工作關(guān)系，確保病案管理工作的順利進行。負責病案科人員的業(yè)務(wù)培訓、考核和調(diào)配，提高科室人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)和工作能力。根據(jù)醫(yī)院發(fā)展需要，提出病案管理工作的新思路、新方法，推動病案管理工作的創(chuàng)新發(fā)展。負責與上級衛(wèi)生行政部門及相關(guān)學術(shù)組織的溝通與聯(lián)系，及時了解病案管理的最新政策和動態(tài)，為醫(yī)院病案管理工作提供指導。2.病案管理人員職責負責病案的回收、整理、裝訂、歸檔、存儲和保管工作，確保病案的完整、有序和安全。按照規(guī)定的編碼規(guī)則，對病案進行準確編碼，保證病案信息的標準化和規(guī)范化。參與醫(yī)院信息系統(tǒng)中病案管理模塊的維護和管理，確保電子病案數(shù)據(jù)的準確錄入和及時更新。負責為臨床科室、患者及其他授權(quán)人員提供病案借閱、復印等服務(wù)，嚴格按照規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)，做好登記和記錄。協(xié)助病案科主任開展病案質(zhì)量監(jiān)控工作，對發(fā)現(xiàn)的問題及時反饋給相關(guān)科室和人員，并督促整改。參與病案的統(tǒng)計分析工作，按照要求定期上報各類病案統(tǒng)計報表，為醫(yī)院管理和決策提供數(shù)據(jù)支持。負責病案庫房的日常管理，保持庫房環(huán)境整潔、通風良好，做好防火、防盜、防潮、防蟲等工作。完成病案科主任交辦的其他臨時性工作任務(wù)。3.臨床科室兼職病案管理員職責負責本科室出院病案的整理、核對和裝訂工作，確保病案資料的完整和準確。督促本科室醫(yī)護人員及時、準確地書寫病歷，提高病歷質(zhì)量，對存在的問題及時反饋并協(xié)助整改。協(xié)助病案科做好本科室病案的回收、交接工作，確保病案按時、完整地交回病案科。配合病案科開展病案質(zhì)量檢查和分析工作，提供相關(guān)信息和建議。參與本科室與病案管理相關(guān)的培訓和教育活動，提高本科室人員對病案管理工作重要性的認識。三、病案的回收與整理1.回收要求臨床科室應(yīng)在患者出院后[X]個工作日內(nèi)將病案整理完畢，并送至病案科。特殊情況需延期送回的，應(yīng)提前向病案科說明原因。病案回收時，應(yīng)確保病案資料齊全，包括住院病歷、醫(yī)囑單、檢查檢驗報告、護理記錄、手術(shù)記錄、麻醉記錄等。2.整理流程病案管理人員對回收的病案進行初步檢查，核對病案資料的完整性和準確性。按照病案首頁、住院病歷、病程記錄、醫(yī)囑單、檢查檢驗報告、護理記錄、手術(shù)記錄、麻醉記錄等順序進行排列整理。去除病案中的金屬物品，如訂書釘、回形針等，防止損壞病案。對破損或缺失的病案資料進行登記，并及時與臨床科室溝通補充。四、病案的編碼與錄入1.編碼原則病案編碼人員應(yīng)嚴格按照國際疾病分類（ICD）標準及相關(guān)編碼規(guī)則進行編碼，確保編碼的準確性和一致性。對于復雜疾病或特殊情況，應(yīng)查閱相關(guān)資料或請教上級編碼人員，必要時組織多學科討論確定編碼。2.錄入要求病案錄入人員應(yīng)認真核對病案編碼及其他信息，確保錄入數(shù)據(jù)的準確無誤。按照醫(yī)院信息系統(tǒng)的操作規(guī)范，及時、完整地將病案信息錄入系統(tǒng)，保證電子病案與紙質(zhì)病案內(nèi)容一致。錄入過程中發(fā)現(xiàn)問題應(yīng)及時與病案編碼人員或臨床科室溝通解決，確保病案信息的質(zhì)量。五、病案的歸檔與存儲1.歸檔方法病案整理裝訂后，按照病案號順序進行歸檔存放。同一科室的病案應(yīng)集中存放，便于查找和管理。2.存儲環(huán)境病案庫房應(yīng)保持適宜的溫度（[X]℃[X]℃）和濕度（[X]%[X]%），確保病案不受潮、發(fā)霉、變質(zhì)。庫房應(yīng)具備防火、防盜、防蟲、防鼠等設(shè)施，安裝防火門、煙霧報警器、防盜門窗及防蟲、防鼠藥品等。病案架應(yīng)牢固、整齊，病案存放應(yīng)有序，便于查找和取用。3.存儲期限按照國家相關(guān)規(guī)定，住院病案的保存期限不得少于[X]年。六、病案的借閱與復印1.借閱規(guī)定本院醫(yī)護人員因醫(yī)療、教學、科研等工作需要借閱病案的，應(yīng)填寫借閱申請單，經(jīng)所在科室主任簽字同意后，到病案科辦理借閱手續(xù)。借閱病案應(yīng)在規(guī)定時間內(nèi)歸還，如需延期使用，應(yīng)辦理續(xù)借手續(xù)。借閱人員應(yīng)愛護病案，不得在病案上涂改、標記、撕毀或轉(zhuǎn)借他人。病案科應(yīng)建立借閱登記制度，詳細記錄借閱時間、借閱人、病案號、歸還時間等信息。2.復印規(guī)定患者或其代理人、保險機構(gòu)等申請復印病案的，應(yīng)填寫復印申請單，提供有效身份證明及相關(guān)證明材料。病案科應(yīng)按照規(guī)定的內(nèi)容和格式為申請人復印病案，并加蓋病案科印章。復印病案應(yīng)收取一定的費用，收費標準按照物價部門的規(guī)定執(zhí)行。病案科應(yīng)建立復印登記制度，詳細記錄復印時間、申請人、病案號、復印內(nèi)容、收費金額等信息。七、病案質(zhì)量監(jiān)控1.監(jiān)控組織成立病案質(zhì)量監(jiān)控小組，由病案科主任擔任組長，成員包括病案管理人員及臨床科室兼職病案管理員。2.監(jiān)控方法定期對歸檔病案進行隨機抽查，按照病案質(zhì)量評分標準進行評分。不定期對運行病歷進行檢查，及時發(fā)現(xiàn)和糾正病歷書寫中存在的問題。建立病案質(zhì)量反饋機制，對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題及時反饋給相關(guān)科室和人員，并督促整改。3.質(zhì)量標準病案內(nèi)容應(yīng)完整、準確、清晰，各項記錄應(yīng)符合《病歷書寫基本規(guī)范》的要求。病案首頁填寫應(yīng)規(guī)范、準確，診斷與治療應(yīng)相符。病程記錄應(yīng)及時、完整，體現(xiàn)病情變化及診療過程。醫(yī)囑單應(yīng)準確無誤，與病程記錄一致。檢查檢驗報告應(yīng)齊全、規(guī)范，并有相應(yīng)的分析和處理意見。手術(shù)記錄、麻醉記錄等應(yīng)詳細、準確，符合手術(shù)及麻醉操作規(guī)范。4.考核與獎懲將病案質(zhì)量納入科室及個人績效考核內(nèi)容，對病案質(zhì)量高的科室和個人給予獎勵。對病案質(zhì)量不達標的科室和個人進行通報批評，并責令限期整改。連續(xù)多次出現(xiàn)病案質(zhì)量問題的，按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定進行處罰。八、病案統(tǒng)計分析1.統(tǒng)計內(nèi)容病案科應(yīng)定期對病案進行統(tǒng)計分析，內(nèi)容包括疾病分類統(tǒng)計、手術(shù)統(tǒng)計、住院天數(shù)統(tǒng)計、治愈率、好轉(zhuǎn)率、死亡率等。根據(jù)醫(yī)院管理需要，開展專項統(tǒng)計分析，如病種成本分析、醫(yī)療質(zhì)量指標分析等。2.統(tǒng)計方法利用醫(yī)院信息系統(tǒng)中的病案管理模塊進行數(shù)據(jù)采集和統(tǒng)計。對統(tǒng)計數(shù)據(jù)進行整理、匯總和分析，采用合適的統(tǒng)計方法，如描述性統(tǒng)計、相關(guān)性分析等。3.統(tǒng)計報表按照規(guī)定的時間和格式，定期向上級衛(wèi)生行政部門及醫(yī)院領(lǐng)導報送各類病案統(tǒng)計報表。統(tǒng)計報表應(yīng)數(shù)據(jù)準確、內(nèi)容完整，并附簡要的分析說明。九、病案信息安全管理1.安全制度建立病案信息安全管理制度，明確各崗位人員的安全職責。加強對病案科工作人員的安全教育，提高安全意識，防止信息泄露。2.信息系統(tǒng)安全對醫(yī)院信息系統(tǒng)中病案管理模塊進行安全防護，設(shè)置用戶權(quán)限，防止非法訪問和數(shù)據(jù)篡改。定期對信息系統(tǒng)進行維護和更新，確保系統(tǒng)的穩(wěn)定運行和數(shù)據(jù)安全。3.數(shù)據(jù)備份與恢復建立病案數(shù)據(jù)備份制度，定期對病案數(shù)據(jù)進行備份，備份數(shù)據(jù)應(yīng)存儲在安全的介質(zhì)上，并異地存放。