心包填塞急性期個(gè)案護(hù)理（張某）一、案例背景與評估（一）一般資料患者張某，男，56歲，已婚，農(nóng)民，因“胸悶伴呼吸困難3天，加重12小時(shí)”于202X年X月X日14:00急診入院?；颊邽榧彝ブ饕?jiǎng)趧?dòng)力，日常從事農(nóng)田勞作，無長期外出旅居史，否認(rèn)煙酒成癮史（既往有20年吸煙史，每日約10支，未規(guī)律戒煙），家庭支持系統(tǒng)良好，家屬對治療配合度高。（二）主訴胸悶伴呼吸困難3天，活動(dòng)后加重，近12小時(shí)出現(xiàn)端坐呼吸，伴大汗、胸骨后鈍痛，無法平臥。（三）現(xiàn)病史患者3天前勞累后出現(xiàn)胸悶，初始表現(xiàn)為活動(dòng)時(shí)胸悶明顯，休息后可緩解，未予重視；2天前胸悶加重，伴輕度呼吸困難，夜間需高枕臥位入睡；12小時(shí)前無明顯誘因出現(xiàn)呼吸困難加劇，呈端坐呼吸，不能平臥，伴大汗、煩躁，胸骨后出現(xiàn)持續(xù)性鈍痛，無放射痛，無咳嗽、咳痰、咯血，無惡心、嘔吐，遂由家屬送至我院急診。急診查心電圖提示“竇性心動(dòng)過速、肢體導(dǎo)聯(lián)低電壓”，胸部X線片示“心影增大”，為進(jìn)一步治療收入心內(nèi)科病房。自發(fā)病以來，患者精神差，進(jìn)食量減少（每日約300g主食），睡眠嚴(yán)重不足（近12小時(shí)僅淺睡1小時(shí)），尿量減少（每日約400mL），體重?zé)o明顯變化。（四）既往史高血壓病史8年，最高血壓160/100mmHg，長期口服硝苯地平緩釋片20mgbid，血壓控制在130-140/85-95mmHg；否認(rèn)2型糖尿病、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病史；否認(rèn)慢性支氣管炎、肺氣腫等呼吸系統(tǒng)疾病史；否認(rèn)手術(shù)、外傷史；否認(rèn)輸血史；否認(rèn)青霉素、頭孢類等藥物過敏史；預(yù)防接種史隨當(dāng)?shù)赜?jì)劃執(zhí)行。（五）身體評估入院時(shí)體格檢查：體溫37.8℃（腋溫），脈搏112次/分，呼吸28次/分，血壓88/62mmHg（平臥時(shí)）、坐位95/68mmHg，血氧飽和度90%（未吸氧）。意識清楚，急性病容，表情煩躁，端坐呼吸，皮膚濕冷，顏面及雙下肢膝下輕度凹陷性水腫。全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無畸形，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻無異常分泌物，口唇輕度發(fā)紺，伸舌居中。頸靜脈明顯怒張，可見頸靜脈搏動(dòng)，肝頸靜脈回流征陽性，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，無畸形，雙側(cè)呼吸動(dòng)度一致，雙肺叩診呈清音，雙肺底可聞及濕性啰音，未聞及干性啰音及胸膜摩擦音。心尖搏動(dòng)位于左鎖骨中線外1.0cm處，心界向兩側(cè)擴(kuò)大，心率112次/分，律齊，心音遙遠(yuǎn)、低鈍，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音及心包摩擦音。腹軟，全腹無壓痛、反跳痛，肝肋下2cm，質(zhì)軟，邊緣銳利，有輕壓痛，脾未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常（4次/分）。雙下肢膝下輕度凹陷性水腫，四肢肌張力正常，肌力5級，生理反射存在，病理反射未引出。（六）輔助檢查心電圖（入院時(shí)）：竇性心動(dòng)過速，心率112次/分，Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段呈弓背向下抬高0.1-0.2mV，Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián)ST段無明顯偏移，V1-V6導(dǎo)聯(lián)T波低平，肢體導(dǎo)聯(lián)低電壓，無病理性Q波。心臟超聲（入院后1小時(shí)，床旁）：心包腔內(nèi)可見中大量液性暗區(qū)，舒張期左室后壁心包積液前后徑18mm，右室前壁心包積液前后徑15mm，收縮期左室后壁心包積液前后徑12mm，右室前壁心包積液前后徑10mm；左室舒張末期內(nèi)徑45mm，左室收縮末期內(nèi)徑32mm，左室射血分?jǐn)?shù)（EF）48%；右室前后徑25mm，右室舒張末期容積輕度增大，右室壁運(yùn)動(dòng)幅度減弱；下腔靜脈內(nèi)徑增寬（22mm），隨呼吸變化率<50%；提示心包積液（中大量）、心包填塞早期改變、輕度心功能不全（左室射血分?jǐn)?shù)降低）。血常規(guī)（入院時(shí)）：白細(xì)胞計(jì)數(shù)11.8×10?/L（參考值4-10×10?/L），中性粒細(xì)胞百分比82.5%（參考值50%-70%），淋巴細(xì)胞百分比15.2%（參考值20%-40%），單核細(xì)胞百分比2.1%（參考值3%-8%），血紅蛋白132g/L（參考值120-160g/L），血小板215×10?/L（參考值100-300×10?/L），提示細(xì)菌感染可能。生化檢查（入院時(shí)）：肌鈣蛋白I0.32ng/mL（參考值0-0.04ng/mL），肌酸激酶同工酶（CK-MB）28U/L（參考值0-25U/L），乳酸脫氫酶（LDH）265U/L（參考值109-245U/L），腦鈉肽（BNP）1250pg/mL（參考值0-100pg/mL）；血鈉132mmol/L（參考值135-145mmol/L），血鉀3.5mmol/L（參考值3.5-5.5mmol/L），血氯98mmol/L（參考值96-108mmol/L），血肌酐115μmol/L（參考值57-111μmol/L），尿素氮8.2mmol/L（參考值3.1-8.0mmol/L），葡萄糖5.8mmol/L（參考值3.9-6.1mmol/L），總蛋白65g/L（參考值65-85g/L），白蛋白38g/L（參考值40-55g/L），提示心肌輕度損傷、心功能不全、輕度低鈉血癥、腎功能輕度異常。胸部X線片（入院時(shí)）：心影呈“燒瓶樣”增大，心緣各弓消失，肺門影濃，雙肺中下野可見片絮狀模糊影，肺紋理增粗、紊亂，肋膈角清晰，提示心包積液、心功能不全伴肺淤血。心包積液檢查（穿刺后）：穿刺液呈淡血性，外觀清亮，無凝塊；常規(guī)檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)850×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比75%，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)1.2×101?/L；生化檢查：蛋白定量35g/L，葡萄糖5.2mmol/L，乳酸脫氫酶240U/L；細(xì)菌培養(yǎng)（48小時(shí)）無細(xì)菌生長，抗酸染色陰性，腫瘤標(biāo)志物（癌胚抗原、甲胎蛋白）正常，排除結(jié)核性、腫瘤性心包積液，考慮感染相關(guān)性心包積液。二、護(hù)理問題與診斷（一）心輸出量減少與心包積液壓迫心臟導(dǎo)致心室舒張受限、心肌收縮力減弱有關(guān)。證據(jù)支持：患者入院時(shí)血壓88/62mmHg，心率112次/分，皮膚濕冷，尿量減少（每小時(shí)約17mL），BNP1250pg/mL，心臟超聲提示EF48%、右室舒張末期容積增大。（二）氣體交換受損與心包填塞導(dǎo)致肺淤血、肺通氣/血流比例失調(diào)有關(guān)。證據(jù)支持：患者呼吸28次/分，血氧飽和度90%（未吸氧），端坐呼吸，口唇發(fā)紺，雙肺底聞及濕性啰音，胸部X線片提示肺淤血。（三）急性疼痛（胸痛）與心包炎癥刺激胸膜有關(guān)。證據(jù)支持：患者主訴胸骨后持續(xù)性鈍痛，視覺模擬評分（VAS）6分，改變體位（如平臥、翻身）時(shí)疼痛加重，坐位時(shí)疼痛稍緩解。（四）焦慮與病情危急（突發(fā)呼吸困難、胸痛）、擔(dān)心治療效果及預(yù)后、對疾病認(rèn)知不足有關(guān)。證據(jù)支持：患者煩躁不安，反復(fù)詢問“我是不是快不行了”“這個(gè)病能不能治好”，夜間難以入睡，表情緊張，出汗增多。（五）知識缺乏與對心包填塞的病因、治療方法、自我護(hù)理要點(diǎn)及復(fù)診要求不了解有關(guān)。證據(jù)支持：患者及家屬詢問“這個(gè)病是怎么得的”“穿刺引流后還會(huì)復(fù)發(fā)嗎”“出院后要吃什么藥、注意什么”，對藥物不良反應(yīng)監(jiān)測方法不清楚。（六）有皮膚完整性受損的風(fēng)險(xiǎn)與患者被迫端坐位、活動(dòng)受限、皮膚濕冷、局部皮膚長期受壓有關(guān)。證據(jù)支持：患者入院后需持續(xù)端坐，雙臀部皮膚受壓明顯，皮膚彈性稍差，且存在出汗增多導(dǎo)致皮膚潮濕的情況。（七）有下肢深靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)與患者臥床休息、活動(dòng)量減少、下肢靜脈回流緩慢有關(guān)。證據(jù)支持：患者入院初期需嚴(yán)格臥床，雙下肢輕度水腫，下肢靜脈血流速度可能減慢（未行血管超聲檢查）。三、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）短期目標(biāo)（入院24小時(shí)內(nèi)）患者心輸出量改善：血壓維持在90-110/60-70mmHg，心率控制在90-100次/分，皮膚轉(zhuǎn)暖，尿量≥30mL/h，BNP水平較入院時(shí)下降。患者氣體交換功能改善：呼吸頻率降至18-22次/分，血氧飽和度≥95%（吸氧狀態(tài)下），端坐呼吸緩解，可維持半臥位休息，雙肺底濕性啰音減少。患者胸痛緩解：VAS評分≤3分，無疼痛加劇誘因，無需頻繁使用強(qiáng)效鎮(zhèn)痛藥。患者焦慮情緒減輕：情緒趨于平穩(wěn)，能配合治療與護(hù)理操作，夜間可入睡2-3小時(shí)，主動(dòng)詢問病情進(jìn)展而非僅關(guān)注預(yù)后擔(dān)憂?；颊呒凹覍俪醪搅私饧膊≈R：能說出心包填塞的主要癥狀及穿刺引流的目的，知曉當(dāng)前主要用藥名稱?；颊咂つw完整性得到維護(hù)：雙臀部皮膚無發(fā)紅、破損，皮膚保持干燥。患者下肢深靜脈血栓預(yù)防措施落實(shí)：完成床上四肢活動(dòng)指導(dǎo)，下肢無腫脹加重。（二）長期目標(biāo)（住院期間至出院）患者心包積液明顯減少：心臟超聲提示心包積液量降至少量（舒張期左室后壁積液前后徑<5mm），心包填塞癥狀完全緩解，心功能恢復(fù)（EF≥55%），BNP降至正常范圍（<100pg/mL），無再次心包填塞發(fā)生?；颊甙Y狀完全消失：無胸悶、呼吸困難、胸痛，生命體征穩(wěn)定（血壓120-140/80-90mmHg，心率60-100次/分，呼吸16-20次/分，血氧飽和度≥98%（未吸氧））?；颊呒凹覍僬莆占膊∠嚓P(guān)知識：能詳細(xì)說出心包填塞的病因、治療后注意事項(xiàng)、出院后用藥方法（劑量、時(shí)間、不良反應(yīng)）及自我監(jiān)測要點(diǎn)（血壓、心率、尿量、體重）。患者皮膚完整：住院期間無壓瘡發(fā)生，掌握出院后預(yù)防皮膚問題的方法?；颊邿o下肢深靜脈血栓形成：下肢水腫完全消退，活動(dòng)能力恢復(fù)，可獨(dú)立完成日?；顒?dòng)（如行走、洗漱）?；颊叱鲈汉竽芤?guī)范管理疾?。褐獣詮?fù)診時(shí)間（出院后1周、2周、1個(gè)月）及緊急情況（如胸悶、呼吸困難加重）的處理方法，按時(shí)服藥，養(yǎng)成健康生活方式（低鹽飲食、規(guī)律作息、適當(dāng)活動(dòng)）。四、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）病情監(jiān)測與生命支持生命體征與循環(huán)監(jiān)測：入院后立即連接多功能心電監(jiān)護(hù)儀，每15-30分鐘測量血壓、心率、呼吸、血氧飽和度一次，每4小時(shí)測量體溫一次，詳細(xì)記錄監(jiān)測數(shù)據(jù)及變化趨勢。入院時(shí)血壓88/62mmHg、心率112次/分、呼吸28次/分、血氧飽和度90%，立即報(bào)告主管醫(yī)生，遵醫(yī)囑建立兩條靜脈通路（右上肢肘正中靜脈留置18G靜脈導(dǎo)管，左下肢大隱靜脈留置20G靜脈導(dǎo)管），一條專用輸注升壓藥物，一條用于補(bǔ)液及其他藥物輸注。15:00時(shí)，遵醫(yī)囑以5μg/（kg?min）速度靜脈泵入多巴胺，30分鐘后復(fù)測血壓升至95/65mmHg，心率108次/分，血氧飽和度92%（鼻導(dǎo)管吸氧3L/min）；17:00時(shí)，血壓維持在98/68mmHg，心率102次/分，呼吸24次/分，血氧飽和度95%，將監(jiān)測頻率調(diào)整為每30-60分鐘一次。同時(shí)，每小時(shí)評估患者意識狀態(tài)（嗜睡、煩躁、清醒），記錄瞳孔大小及對光反射；留置導(dǎo)尿，每小時(shí)記錄尿量，入院后1小時(shí)尿量20mL，遵醫(yī)囑