醫(yī)院院感防控工作管理辦法一、總則（一）目的與依據(jù)為有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，保障醫(yī)療安全與患者、醫(yī)務(wù)人員健康，依據(jù)國家相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合本院實(shí)際，制定本辦法。本辦法旨在構(gòu)建科學(xué)、系統(tǒng)的院感防控體系，明確各部門職責(zé)，規(guī)范操作流程，降低感染風(fēng)險(xiǎn)。（二）適用范圍本辦法適用于本院所有科室、部門及全體醫(yī)務(wù)人員（含進(jìn)修、實(shí)習(xí)人員），涵蓋醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、后勤等所有與醫(yī)療活動(dòng)相關(guān)的環(huán)節(jié)。（三）工作方針堅(jiān)持“預(yù)防為主、防治結(jié)合、科學(xué)管理、持續(xù)改進(jìn)”的方針，以標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防為基礎(chǔ)，強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，落實(shí)防控措施。二、組織管理與職責(zé)（一）醫(yī)院感染管理委員會(huì)由院長(zhǎng)擔(dān)任主任委員，分管副院長(zhǎng)、相關(guān)職能科室負(fù)責(zé)人及臨床專家組成。主要職責(zé)包括：審定院感防控規(guī)劃、制度及年度工作計(jì)劃；協(xié)調(diào)解決重大院感問題；監(jiān)督防控措施落實(shí)情況。（二）院感管理科作為常設(shè)專職部門，負(fù)責(zé)日常院感防控工作的組織實(shí)施、技術(shù)指導(dǎo)與監(jiān)督考核。具體包括：開展監(jiān)測(cè)與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、制定干預(yù)方案、組織培訓(xùn)與應(yīng)急處置、匯總分析數(shù)據(jù)并定期向委員會(huì)報(bào)告。（三）科室職責(zé)各科室主任為院感防控第一責(zé)任人，護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)具體執(zhí)行。需建立本科室防控小組，落實(shí)手衛(wèi)生、消毒滅菌、醫(yī)療廢物管理等制度，及時(shí)上報(bào)感染病例及暴發(fā)事件。（四）醫(yī)務(wù)人員職責(zé)嚴(yán)格遵守院感防控各項(xiàng)操作規(guī)程，掌握標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防知識(shí)，主動(dòng)參與培訓(xùn)與監(jiān)測(cè)，發(fā)現(xiàn)感染隱患立即報(bào)告并采取控制措施。三、具體防控措施（一）手衛(wèi)生管理1.嚴(yán)格執(zhí)行“兩前三后”手衛(wèi)生指征（接觸患者前、清潔/無菌操作前，接觸患者后、接觸患者環(huán)境后、接觸血液體液后），推廣使用速干手消毒劑。2.科室定期自查手衛(wèi)生依從性，院感管理科每季度進(jìn)行抽查與公示，將手衛(wèi)生合格率納入績(jī)效考核。（二）清潔、消毒與滅菌1.醫(yī)療器械、器具及物品按風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)分類處理：高度風(fēng)險(xiǎn)物品達(dá)到滅菌水平，中度風(fēng)險(xiǎn)物品達(dá)到消毒水平，低度風(fēng)險(xiǎn)物品采用清潔或低水平消毒。2.環(huán)境清潔遵循“先清潔后消毒”原則，高頻接觸表面（如床欄、門把手、儀器面板）每日至少消毒2次，污染后立即清潔消毒。3.嚴(yán)格執(zhí)行消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)制度，確保滅菌設(shè)備（如高壓蒸汽滅菌器）定期校驗(yàn)，化學(xué)指示物、生物監(jiān)測(cè)結(jié)果符合標(biāo)準(zhǔn)。（三）醫(yī)療廢物管理1.醫(yī)療廢物分類收集，使用專用包裝袋（箱），標(biāo)識(shí)清晰，日產(chǎn)日清。感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物等需嚴(yán)格分置，禁止混放。2.轉(zhuǎn)運(yùn)過程中防止?jié)B漏，暫存點(diǎn)定期消毒，登記資料至少保存3年。（四）重點(diǎn)環(huán)節(jié)防控1.手術(shù)部：嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，控制手術(shù)間人員數(shù)量，監(jiān)測(cè)空氣質(zhì)量與物體表面清潔度，術(shù)后器械按規(guī)范流程處理。2.新生兒科/兒科：強(qiáng)化環(huán)境清潔與手衛(wèi)生，限制探視人員，對(duì)早產(chǎn)兒暖箱、藍(lán)光箱等設(shè)備進(jìn)行周期性消毒。3.檢驗(yàn)科：規(guī)范標(biāo)本采集與處理流程，生物安全柜定期維護(hù)，實(shí)驗(yàn)廢液、廢棄標(biāo)本按感染性廢物管理。（五）職業(yè)暴露防護(hù)1.醫(yī)務(wù)人員根據(jù)操作風(fēng)險(xiǎn)佩戴合適防護(hù)用品（口罩、手套、護(hù)目鏡、防護(hù)服等），禁止重復(fù)使用一次性防護(hù)用品。2.發(fā)生銳器傷等職業(yè)暴露后，立即按“擠、沖、消、報(bào)”流程處理，并在規(guī)定時(shí)限內(nèi)完成評(píng)估與隨訪。四、監(jiān)測(cè)、報(bào)告與暴發(fā)處理（一）監(jiān)測(cè)體系1.常規(guī)監(jiān)測(cè)：包括醫(yī)院感染發(fā)病率、多重耐藥菌檢出率、手衛(wèi)生依從性等基礎(chǔ)指標(biāo)。2.目標(biāo)性監(jiān)測(cè)：針對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)科室（如ICU、手術(shù)室）、重點(diǎn)人群（如免疫力低下患者）及關(guān)鍵操作（如中心靜脈置管、呼吸機(jī)使用）開展專項(xiàng)監(jiān)測(cè)。（二）報(bào)告制度1.臨床科室發(fā)現(xiàn)院感病例，應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)通過醫(yī)院信息系統(tǒng)上報(bào)；發(fā)生3例及以上同源感染病例，立即啟動(dòng)暴發(fā)預(yù)警。2.院感管理科接到報(bào)告后，需48小時(shí)內(nèi)完成現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查，確認(rèn)暴發(fā)后上報(bào)醫(yī)院感染管理委員會(huì)及上級(jí)主管部門。（三）暴發(fā)處置1.立即隔離患者，暫停相關(guān)區(qū)域診療活動(dòng)（必要時(shí)），追溯感染源與傳播途徑。2.強(qiáng)化消毒滅菌、接觸隔離等控制措施，開展全員培訓(xùn)，待連續(xù)7天無新發(fā)病例后方可解除預(yù)警。五、培訓(xùn)與教育（一）培訓(xùn)要求1.新入職人員須接受院感防控崗前培訓(xùn)，考核合格后方可上崗；在崗人員每年培訓(xùn)不少于4學(xué)時(shí)，內(nèi)容涵蓋標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、職業(yè)防護(hù)、消毒技術(shù)等。2.高風(fēng)險(xiǎn)科室每半年開展專項(xiàng)培訓(xùn)，重點(diǎn)強(qiáng)化多重耐藥菌防控、醫(yī)療廢物分類等實(shí)操技能。（二）宣傳教育通過宣傳欄、內(nèi)部通訊、案例分析會(huì)等形式，普及院感防控知識(shí)，營造“人人參與、人人有責(zé)”的文化氛圍。六、監(jiān)督與持續(xù)改進(jìn)（一）監(jiān)督檢查院感管理科聯(lián)合質(zhì)控、護(hù)理等部門每月開展現(xiàn)場(chǎng)檢查，重點(diǎn)核查手衛(wèi)生、消毒記錄、防護(hù)用品使用等環(huán)節(jié)，對(duì)違規(guī)行為予以通報(bào)并督促整改。（二）質(zhì)量改進(jìn)建立院感防控質(zhì)量指標(biāo)數(shù)據(jù)庫，每季度召開分析會(huì)，針對(duì)薄弱環(huán)節(jié)制定改進(jìn)措施，通過PDCA循環(huán)持續(xù)提升防控效果。七、附則