慢性疾病用藥同意書模板尊敬的患者：您好！慢性疾病的治療往往需要長(zhǎng)期、規(guī)范的藥物干預(yù)。為了確保您的用藥安全與治療效果，在開始本次藥物治療前，我們有責(zé)任向您詳細(xì)說明相關(guān)藥物的信息、潛在風(fēng)險(xiǎn)及注意事項(xiàng)。本同意書旨在幫助您充分了解治療方案，以便您做出明智的決定。請(qǐng)您仔細(xì)閱讀以下內(nèi)容，如有任何疑問，請(qǐng)隨時(shí)向我們提出，我們將盡力為您解答。一、患者基本信息*姓名：_______________*性別：_______________*年齡：_______________*病歷號(hào)/ID：_______________(如有)*聯(lián)系方式：_______________二、診斷與用藥方案*主要診斷：____________________________________*醫(yī)生建議藥物治療方案：*藥品名稱（通用名）：________________________*（商品名，如適用）：____________________*用法用量：_______________________________(例如：每次X片，每日X次，餐前/餐后X小時(shí)服用，或遵醫(yī)囑調(diào)整)*給藥途徑：_______________________________(例如：口服、外用、注射等)*療程/用藥持續(xù)時(shí)間：_______________________(例如：長(zhǎng)期服用，或X周/月為一療程，遵醫(yī)囑調(diào)整)*治療目標(biāo)：________________________________(例如：控制癥狀、延緩疾病進(jìn)展、降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)等)三、藥物可能的不良反應(yīng)所有藥物都可能存在不良反應(yīng)，雖然并非所有人都會(huì)發(fā)生，但了解這些信息對(duì)您至關(guān)重要。以下列出該藥物常見或需要特別注意的不良反應(yīng)（具體請(qǐng)參考藥品說明書）：*常見不良反應(yīng)：(例如：頭暈、惡心、胃部不適、乏力、輕度皮疹等)_________________________________________________________________________*少見但需注意的不良反應(yīng)：(例如：肝功能指標(biāo)異常、過敏反應(yīng)、特定系統(tǒng)不適等)_________________________________________________________________________*罕見但嚴(yán)重的不良反應(yīng)：(例如：嚴(yán)重過敏、嚴(yán)重肝腎功能損害、血液系統(tǒng)異常等)_________________________________________________________________________重要提示：上述未窮盡所有不良反應(yīng)。請(qǐng)您在用藥期間密切關(guān)注自身身體變化，閱讀藥品說明書以了解更詳細(xì)的信息。如出現(xiàn)任何不適或異常癥狀，請(qǐng)立即告知醫(yī)生或藥師，切勿自行停藥或調(diào)整劑量。四、既往病史及用藥情況聲明為確保用藥安全，您需要如實(shí)提供以下信息：*藥物過敏史：您是否曾對(duì)任何藥物、食物或其他物質(zhì)過敏？是□否□*如“是”，請(qǐng)具體說明：_________________________________________________*既往疾病史：您是否患有其他慢性疾病，如高血壓、糖尿病、心臟病、肝腎功能不全、血液系統(tǒng)疾病等？是□否□*如“是”，請(qǐng)具體說明：_________________________________________________*目前正在使用的其他藥物：包括處方藥、非處方藥、中藥、保健品等。_________________________________________________________________________*是否處于特殊生理時(shí)期：如妊娠期□哺乳期□計(jì)劃懷孕□(女性患者)您確認(rèn)以上提供的信息真實(shí)、完整，如有隱瞞或遺漏，愿意承擔(dān)由此可能產(chǎn)生的風(fēng)險(xiǎn)。五、用藥注意事項(xiàng)為確保藥物治療的安全有效，請(qǐng)您注意以下事項(xiàng)：1.遵醫(yī)囑用藥：請(qǐng)嚴(yán)格按照醫(yī)生或藥師指導(dǎo)的用法用量服用，切勿擅自增減劑量、停藥或延長(zhǎng)療程。2.了解藥物：用藥前請(qǐng)仔細(xì)閱讀藥品說明書，了解用法、用量、禁忌及不良反應(yīng)。3.規(guī)律用藥：盡量保持每日固定時(shí)間服藥，以維持穩(wěn)定的血藥濃度。4.避免相互作用：服用其他藥物或保健品前，請(qǐng)咨詢醫(yī)生或藥師，避免藥物相互作用。5.特殊人群：如您正在懷孕、哺乳，或有肝腎功能損害等情況，請(qǐng)務(wù)必告知醫(yī)生。6.駕駛與操作機(jī)器：如藥物可能引起頭暈、嗜睡等癥狀，請(qǐng)避免駕駛或操作危險(xiǎn)機(jī)器。7.儲(chǔ)存條件：請(qǐng)按照藥品說明書要求儲(chǔ)存藥物，避光、避熱、防潮，并放置于兒童不能接觸的地方。8.定期復(fù)查：請(qǐng)按照醫(yī)生要求定期復(fù)診，以便評(píng)估療效、監(jiān)測(cè)不良反應(yīng)及調(diào)整治療方案。9.勿隨意分享藥物：本藥物為醫(yī)生根據(jù)您的具體情況開具，請(qǐng)不要將藥物給予他人使用。六、患者的權(quán)利與義務(wù)*您的權(quán)利：*充分了解所用藥物的名稱、作用、用法、用量、可能的不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)。*對(duì)治療方案有疑問時(shí)，有權(quán)向醫(yī)生或藥師咨詢。*在充分知情的基礎(chǔ)上，決定是否接受該藥物治療。*如用藥后出現(xiàn)不適或認(rèn)為治療效果不佳，有權(quán)向醫(yī)生提出并要求評(píng)估調(diào)整方案。*您的義務(wù)：*向醫(yī)生或藥師如實(shí)提供您的健康狀況、既往病史、過敏史及正在使用的其他藥物。*認(rèn)真聽取醫(yī)生或藥師的用藥指導(dǎo)，理解并遵守用藥注意事項(xiàng)。*密切觀察用藥后的反應(yīng)，如有異常及時(shí)告知醫(yī)生或藥師。*按時(shí)復(fù)診，配合醫(yī)生進(jìn)行療效和安全性監(jiān)測(cè)。七、同意聲明本人已仔細(xì)閱讀并充分理解本《慢性疾病用藥同意書》（包括藥物名稱、用法用量、可能的不良反應(yīng)、注意事項(xiàng)等）的全部?jī)?nèi)容。經(jīng)醫(yī)生/藥師詳細(xì)解釋后，我對(duì)與該藥物治療相關(guān)的收益和潛在風(fēng)險(xiǎn)有了清晰的認(rèn)識(shí)。我同意醫(yī)生為我開具的上述藥物治療方案，并承諾將嚴(yán)格遵照醫(yī)囑用藥，按時(shí)復(fù)診，如出現(xiàn)任何不適或疑問會(huì)及時(shí)與醫(yī)生或藥師溝通?；颊吆灻篲______________日期：_______年__