《醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療文書書寫規(guī)范實踐指南》一、醫(yī)療文書書寫的基本要求（一）內(nèi)容真實醫(yī)療文書所記錄的內(nèi)容必須是醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中真實所見、所聞、所做。在采集病史時，要與患者或其家屬進行細致、有效的溝通，嚴格核實信息的準確性。例如，患者描述的癥狀起始時間、頻率等內(nèi)容，需詳細詢問并記錄，避免因信息誤差導(dǎo)致診斷失誤。在記錄檢查結(jié)果、治療措施時，也要確保與實際操作和所見情況相符，不能主觀臆造或隨意修改。（二）格式規(guī)范各種醫(yī)療文書都有其特定的格式要求。病歷首頁需按照規(guī)定填寫患者的基本信息、入院診斷、出院診斷等關(guān)鍵內(nèi)容，各項目的填寫應(yīng)完整、準確，字跡清晰。病程記錄要按照時間順序依次書寫，首次病程記錄應(yīng)在患者入院8小時內(nèi)完成，包括病例特點、擬診討論、診療計劃等。對于手術(shù)記錄，要嚴格按照手術(shù)的實際步驟、操作過程進行詳細記錄，確保格式和內(nèi)容符合規(guī)范。（三）表述精確醫(yī)療文書的語言表達要準確、清晰，避免使用模糊、含混的詞匯。例如，在描述癥狀時，應(yīng)使用醫(yī)學(xué)術(shù)語準確表達，如“腹痛”不能簡單描述為“肚子痛”，要進一步明確疼痛的部位（如右上腹、臍周等）、性質(zhì)（如絞痛、脹痛、刺痛等）、程度（輕度、中度、重度）以及伴隨癥狀等。在記錄診斷時，要依據(jù)相關(guān)的診斷標準，準確給出疾病名稱和編碼。（四）及時書寫醫(yī)療文書的書寫要及時進行，確保信息的時效性。門診病歷要在接診患者時同步記錄患者的癥狀、診斷和處理意見。住院病歷中的入院記錄應(yīng)當在患者入院后24小時內(nèi)完成；搶救記錄要在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并注明補記時間。及時書寫能夠保證醫(yī)療文書準確反映患者的病情變化和醫(yī)療過程，為后續(xù)的治療和醫(yī)療糾紛的處理提供可靠依據(jù)。二、各類醫(yī)療文書的書寫要點（一）門診病歷1.一般項目：填寫患者的姓名、性別、年齡、職業(yè)、住址等基本信息，確保聯(lián)系方式準確，以便隨訪。2.就診時間：精確記錄年、月、日、時、分，若患者復(fù)診，也要詳細記錄每次復(fù)診的時間。3.主訴：簡明扼要地記錄患者就診的主要癥狀或不適及其持續(xù)時間，一般不超過20字。例如“發(fā)熱、咳嗽3天”。4.現(xiàn)病史：圍繞主訴詳細描述本次疾病的發(fā)生、發(fā)展過程，包括癥狀的特點、變化、診療經(jīng)過等。如患者發(fā)熱，要記錄體溫的波動范圍、有無寒戰(zhàn)，咳嗽的性質(zhì)、咳痰的顏色和量等。5.既往史：詢問并記錄患者過去的健康狀況，包括曾經(jīng)患過的疾病、外傷史、手術(shù)史、輸血史、過敏史等。對于有過敏史的患者，要明確記錄過敏的藥物或食物名稱。6.體格檢查：重點記錄與主訴相關(guān)的陽性體征和有鑒別診斷意義的陰性體征。如肺部聽診有哮鳴音、肝脾未觸及等。7.輔助檢查結(jié)果：記錄本次就診所做的實驗室檢查（如血常規(guī)、生化檢查等）和影像學(xué)檢查（如X線、CT等）的結(jié)果，注明檢查的時間和地點。8.診斷：根據(jù)患者的癥狀、體征和檢查結(jié)果，做出明確的診斷。如有初步診斷和待排除診斷，應(yīng)分別列出。9.處理意見：寫明給予患者的治療方案，包括藥物名稱、劑量、用法、療程，以及進一步的檢查建議或復(fù)診時間等。（二）住院病歷1.入院記錄一般項目：同門診病歷，還需增加入院時間、記錄時間、病史陳述者等信息。主訴：與門診病歷主訴一致或根據(jù)住院時情況進行補充和完善?，F(xiàn)病史：更加詳細地描述疾病的發(fā)生、發(fā)展過程，包括發(fā)病誘因、起病緩急、癥狀的特點、病情的演變以及院外的診療情況等。對重要的陰性癥狀也應(yīng)記錄，以助于鑒別診斷。既往史、個人史、家族史：全面系統(tǒng)地詢問并記錄患者的既往健康狀況、個人生活習慣、家族遺傳病史等。個人史包括患者的職業(yè)、生活環(huán)境、飲食、吸煙、飲酒等情況；家族史要了解家族中有無類似疾病或遺傳性疾病患者。體格檢查：進行全面、系統(tǒng)的體格檢查，按頭、頸、胸、腹等順序記錄各項體征，對陽性體征要詳細描述。如心臟聽診發(fā)現(xiàn)雜音，要記錄雜音的部位、性質(zhì)、強度、傳導(dǎo)方向等。輔助檢查：匯總患者入院前已做的各項檢查結(jié)果，包括實驗室檢查、影像學(xué)檢查、內(nèi)鏡檢查等，為診斷提供依據(jù)。初步診斷：根據(jù)現(xiàn)有的資料，做出初步的疾病診斷，盡量明確疾病的名稱和分類。對于一些診斷不明確的情況，可列出可能的診斷并進行排序。書寫醫(yī)師簽名：由經(jīng)治醫(yī)師簽名確認。2.病程記錄首次病程記錄：在患者入院8小時內(nèi)完成，內(nèi)容包括病例特點、擬診討論（提出初步診斷及診斷依據(jù)、鑒別診斷及鑒別要點）、診療計劃（包括進一步檢查項目、治療措施等）。病例特點要提煉出患者病史、癥狀、體征和檢查結(jié)果中的關(guān)鍵信息；擬診討論要對可能的診斷進行分析和鑒別，闡述診斷的理由和排除其他疾病的依據(jù)；診療計劃要具有針對性和可操作性。日常病程記錄：對患者住院期間的病情變化、診療措施及其效果進行連續(xù)、動態(tài)的記錄。包括患者的癥狀、體征的變化，新出現(xiàn)的癥狀或問題的分析和處理，輔助檢查結(jié)果的反饋及相應(yīng)的調(diào)整措施等。如患者應(yīng)用某種藥物后癥狀改善情況、出現(xiàn)不良反應(yīng)后的處理等。一般情況下，病房患者每天至少記錄一次病程，危重患者應(yīng)隨時記錄。上級醫(yī)師查房記錄：記錄上級醫(yī)師查房時對患者病情的分析、診斷意見和進一步的診療建議。上級醫(yī)師要對下級醫(yī)師的診斷和治療方案進行評估和指導(dǎo)，提出新的見解和措施。記錄時要準確反映上級醫(yī)師的觀點和意見，簽署上級醫(yī)師的姓名。疑難病例討論記錄：對于診斷不明確、治療效果不佳或病情復(fù)雜的病例，應(yīng)由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，組織相關(guān)人員進行討論。記錄內(nèi)容包括討論的時間、地點、參加人員、患者的病情介紹、討論的意見和結(jié)論等。通過討論，集思廣益，明確診斷方向，制定合理的治療方案。交（接）班記錄：經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更時，由交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別書寫交（接）班記錄。交班記錄應(yīng)在交班前完成，簡要總結(jié)患者的病情、診療情況、目前的病情狀況和交班注意事項等；接班記錄應(yīng)在接班后24小時內(nèi)完成，著重記錄對患者病情的重新評估和下一步的診療計劃。轉(zhuǎn)科記錄：患者在住院期間需要轉(zhuǎn)科時，轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師應(yīng)書寫轉(zhuǎn)出記錄，內(nèi)容包括患者的病情、診療經(jīng)過、轉(zhuǎn)出原因等；轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師在接收患者后應(yīng)書寫轉(zhuǎn)入記錄，重點記錄轉(zhuǎn)入后的初步評估和新的診療計劃。階段小結(jié)：患者住院時間較長時，應(yīng)每月進行一次階段小結(jié)。總結(jié)患者在該階段的病情變化、診療效果、存在的問題及下一步的診療方向。3.手術(shù)相關(guān)記錄手術(shù)同意書：在手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師向患者或其法定代理人詳細說明手術(shù)的相關(guān)情況，包括手術(shù)名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及意外情況等，并解答患者或家屬的疑問?；颊呋蚱浞ǘù砣嗽诔浞至私馇闆r后，簽署手術(shù)同意書，表示同意進行手術(shù)。手術(shù)同意書應(yīng)一式兩份，一份存入病歷，一份交患者或其家屬保存。麻醉術(shù)前訪視記錄：麻醉醫(yī)師在手術(shù)前對患者進行訪視，了解患者的病史、體格檢查情況、實驗室檢查結(jié)果等，評估患者對麻醉的耐受性。記錄訪視的時間、內(nèi)容、麻醉方式的選擇及依據(jù)、麻醉前準備措施等。手術(shù)記錄：由手術(shù)者或第一助手在手術(shù)后24小時內(nèi)完成，詳細記錄手術(shù)的全過程，包括手術(shù)日期、時間、手術(shù)名稱、麻醉方式、手術(shù)人員、手術(shù)步驟、術(shù)中發(fā)現(xiàn)、出血量、輸血情況、切除組織的名稱和數(shù)量等。手術(shù)記錄應(yīng)準確、客觀地反映手術(shù)的實際情況，對于術(shù)中的特殊情況和處理措施要重點記錄。麻醉術(shù)后訪視記錄：麻醉醫(yī)師在術(shù)后對患者進行訪視，了解患者麻醉后的恢復(fù)情況，記錄訪視的時間、患者的生命體征、意識狀態(tài)、有無麻醉相關(guān)并發(fā)癥等，對患者的術(shù)后注意事項進行指導(dǎo)。術(shù)后病程記錄：手術(shù)后，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)及時書寫術(shù)后病程記錄，重點記錄手術(shù)情況、術(shù)后患者的生命體征、切口情況、引流情況等。密切觀察患者的病情變化，及時處理可能出現(xiàn)的術(shù)后并發(fā)癥。術(shù)后前3天，每天至少記錄一次病程，以后根據(jù)患者的病情適當延長記錄間隔時間。（三）出院小結(jié)1.入院情況：簡單回顧患者入院時的主要癥狀、體征和診斷。2.診療經(jīng)過：總結(jié)患者住院期間的檢查、治療過程，包括實施的各項檢查項目、檢查結(jié)果，主要的治療方法（如藥物治療、手術(shù)治療等）及用藥情況。3.出院情況：記錄患者出院時的癥狀、體征改善情況，各項檢查指標的恢復(fù)情況，切口愈合情況等。同時，要明確患者是否仍存在未解決的問題。4.出院診斷：根據(jù)患者住院期間的診療結(jié)果，確定最終的診斷。如有新的診斷或?qū)θ朐涸\斷進行修正，應(yīng)在出院診斷中詳細說明。5.出院醫(yī)囑：包括出院后的用藥指導(dǎo)（藥物名稱、劑量、用法、療程）、飲食注意事項、休息與活動要求、復(fù)診時間和地點等。對于一些特殊疾病，還應(yīng)給予健康宣教，如糖尿病患者的飲食控制和血糖監(jiān)測方法等。三、醫(yī)療文書書寫的質(zhì)量控制（一）建立三級質(zhì)控體系1.一級質(zhì)控：由經(jīng)治醫(yī)師自我質(zhì)控。經(jīng)治醫(yī)師在書寫醫(yī)療文書時，要嚴格按照規(guī)范要求進行，書寫完成后，認真進行自我檢查，確保內(nèi)容完整、準確、規(guī)范。發(fā)現(xiàn)問題及時進行修改和完善。2.二級質(zhì)控：由上級醫(yī)師負責。上級醫(yī)師對下級醫(yī)師書寫的醫(yī)療文書進行定期檢查和指導(dǎo)，重點檢查文書的內(nèi)容質(zhì)量、格式規(guī)范以及邏輯合理性等。對于存在的問題，及時向下級醫(yī)師反饋，并督促其進行整改。3.三級質(zhì)控：由醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量管理部門或病案管理科進行定期抽查和全面檢查。對全院的醫(yī)療文書進行質(zhì)量評估，檢查醫(yī)療文書中是否存在嚴重的醫(yī)療安全隱患和違反規(guī)范的問題。對存在問題較多的科室或個人進行針對性的培訓(xùn)和教育，促進醫(yī)療文書書寫質(zhì)量的整體提升。（二）定期開展培訓(xùn)和考核醫(yī)院應(yīng)定期組織醫(yī)務(wù)人員參加醫(yī)療文書書寫規(guī)范的培訓(xùn)，邀請專家進行授課，解讀最新的行業(yè)標準和規(guī)范要求。培訓(xùn)內(nèi)容包括醫(yī)療文書的書寫格式、內(nèi)容要求、語言表達以及法律法規(guī)等方面的知識。同時，定期對醫(yī)務(wù)人員進行考核，考核方式可以包括理論考試、病歷書寫競賽等，將考核結(jié)果與醫(yī)務(wù)人員的績效掛鉤，激勵醫(yī)務(wù)人員提高醫(yī)療文書書寫質(zhì)量。（三）利用信息化手段進行質(zhì)量監(jiān)控醫(yī)院可以引入先進的電子病歷系統(tǒng)，利用系統(tǒng)的自動提醒、邏輯判斷、質(zhì)量控制等功能，對醫(yī)療文書的書寫過程進行實時監(jiān)控。例如，系統(tǒng)可以對病歷中的必填項、關(guān)鍵字進行自動檢測，提醒醫(yī)師及時補充或修改；對不合理的醫(yī)囑、診斷與治療不符等情況進行自動預(yù)警，減少人為錯誤的發(fā)生。此外，通過電子病歷系統(tǒng)還可以對醫(yī)療文書的書寫時間、完成情況等進行統(tǒng)計和分析，為質(zhì)量控制提供客觀的數(shù)據(jù)支持。四、醫(yī)療文書的保管和使用（一）保管要求1.紙質(zhì)病歷：醫(yī)院應(yīng)設(shè)立專門的病案室，配備專業(yè)的人員負責紙質(zhì)病歷的保管工作。病案室要具備良好的保存條件，保持適宜的溫度、濕度，做好防火、防潮、防蟲、防盜等措施。病歷應(yīng)按照一定的順序進行排列和存放，方便查找和借閱。2.電子病歷：建立安全可靠的電子病歷存儲系統(tǒng)，采用數(shù)據(jù)備份、加密等技術(shù)手段，確保電子病歷數(shù)據(jù)的安全性和完整性。定期對電子病歷數(shù)據(jù)進行檢查和維護，防止數(shù)據(jù)丟失或損壞。同時，要設(shè)置嚴格的訪問權(quán)限，只有經(jīng)過授權(quán)的人員才能查看和修改電子病歷信息。（二）使用規(guī)范1.內(nèi)部使用：醫(yī)院內(nèi)部的醫(yī)務(wù)人員在診療過程中需要查閱患者的病歷資料時，應(yīng)按照規(guī)定的程序進行借閱和歸還。查閱病歷的目的只能是為了患者的診療需要，不得擅自泄露患者的隱私信息。2.外部使用：醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)嚴格按照相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，為公安、司法等部門提供病歷資料的查詢和復(fù)制服務(wù)。在提供服務(wù)時，要要求相關(guān)部門出具合法的證明材料，并做好登記和記錄工作。對于患者本人或其法定代理人要求復(fù)印或復(fù)制病歷資料的，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)及時受理，按照規(guī)定的范圍和程序為其提供相應(yīng)的服務(wù)，并收取必要的工本費。五、醫(yī)療文書書寫中的法律風險防范（一）增強法律意識醫(yī)務(wù)人員要加強對相關(guān)法律法規(guī)的學(xué)習，了解醫(yī)療文書在醫(yī)療糾紛處理中的重要作用。熟悉《醫(yī)療事故處理條例》《病歷書寫基本規(guī)范》《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范（試行）》等法律法規(guī)的要求，明確自己在醫(yī)療文書書寫過程中的權(quán)利和義務(wù)。在書寫醫(yī)療文書時，要嚴格遵守法律規(guī)定，避免因文書書寫不當引發(fā)法律糾紛。（二）確保文書證據(jù)效力醫(yī)療文書是醫(yī)療糾紛處理中的重要證據(jù)，因此要確保其具有法律效力