《醫(yī)院病案科管理與質(zhì)控實(shí)踐指南》一、病案科管理概述（一）病案科定位與職責(zé)病案科是醫(yī)院重要的職能科室，負(fù)責(zé)醫(yī)院病案的收集、整理、保管、檢索、提供利用及質(zhì)量控制等工作。其核心職責(zé)在于確保病案信息的完整性、準(zhǔn)確性和安全性，為醫(yī)療、教學(xué)、科研、管理以及司法等多方面提供可靠的信息支持。通過(guò)對(duì)病案的有效管理，促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)，保障患者的合法權(quán)益。（二）人員配置與要求1.人員數(shù)量：應(yīng)根據(jù)醫(yī)院的規(guī)模、床位數(shù)、年出院患者數(shù)等因素合理配備病案科工作人員。一般而言，每100150張床位至少配備1名病案管理人員。2.專業(yè)資質(zhì)：病案管理人員應(yīng)具備醫(yī)學(xué)、管理學(xué)、信息學(xué)等相關(guān)專業(yè)知識(shí)，部分崗位需持有病案管理相關(guān)的專業(yè)證書。其中，編碼人員需經(jīng)過(guò)專業(yè)的編碼培訓(xùn)并取得編碼資格證書。3.人員培訓(xùn)：定期組織人員參加業(yè)務(wù)培訓(xùn)，包括病案管理新規(guī)范、新技術(shù)、醫(yī)學(xué)新知識(shí)以及法律法規(guī)等方面的培訓(xùn)。鼓勵(lì)員工參加學(xué)術(shù)交流活動(dòng)，不斷提升專業(yè)素養(yǎng)和業(yè)務(wù)能力。二、病案收集與整理（一）病案收集1.收集范圍：涵蓋醫(yī)院門（急）診、住院患者的所有醫(yī)療記錄，包括病歷首頁(yè)、病程記錄、檢查檢驗(yàn)報(bào)告、手術(shù)記錄、護(hù)理記錄等。2.收集流程：明確各科室提交病案的時(shí)間節(jié)點(diǎn)，一般要求出院患者的病案在出院后37個(gè)工作日內(nèi)提交至病案科。病案科工作人員應(yīng)及時(shí)對(duì)收到的病案進(jìn)行清點(diǎn)和初步檢查，發(fā)現(xiàn)缺失或不完整的病案及時(shí)與相關(guān)科室溝通補(bǔ)齊。3.特殊情況處理：對(duì)于死亡病例、疑難病例、糾紛病例等特殊病案，應(yīng)建立專門的收集機(jī)制，確保病案的及時(shí)、完整收集。（二）病案整理1.整理原則：按照《病歷書寫基本規(guī)范》和相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)病案進(jìn)行分類、排序和裝訂。保持病案的整潔、有序，便于保管和查閱。2.整理步驟：首先去除病案中的金屬物，然后按照病歷首頁(yè)、住院志、病程記錄、知情同意書、檢查檢驗(yàn)報(bào)告等順序進(jìn)行排序。對(duì)于紙張大小不一的病案材料，應(yīng)進(jìn)行折疊或粘貼處理，使其規(guī)格統(tǒng)一。最后進(jìn)行裝訂，裝訂應(yīng)牢固、整齊，不影響病案內(nèi)容的查閱。三、病案保管（一）保管環(huán)境要求1.庫(kù)房建設(shè)：病案庫(kù)房應(yīng)具備防火、防潮、防蟲、防鼠、防盜、防光、防塵等功能。庫(kù)房面積應(yīng)滿足醫(yī)院病案存儲(chǔ)的需求，并預(yù)留一定的發(fā)展空間。2.溫濕度控制：保持庫(kù)房溫度在1424℃，相對(duì)濕度在45%60%。配備溫濕度監(jiān)測(cè)設(shè)備，定期記錄溫濕度數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)采取調(diào)節(jié)措施。3.通風(fēng)與照明：庫(kù)房應(yīng)保持良好的通風(fēng)條件，定期進(jìn)行通風(fēng)換氣。照明系統(tǒng)應(yīng)滿足病案查閱的需求，避免強(qiáng)光直射病案。（二）病案存儲(chǔ)方式1.紙質(zhì)病案存儲(chǔ)：采用密集架或貨架存儲(chǔ)紙質(zhì)病案，按照病案號(hào)順序依次排列。病案盒應(yīng)標(biāo)注清晰的病案號(hào)、患者姓名、入院日期等信息，便于查找。2.電子病案存儲(chǔ)：建立安全可靠的電子病案存儲(chǔ)系統(tǒng)，采用磁盤陣列、磁帶庫(kù)等存儲(chǔ)設(shè)備進(jìn)行數(shù)據(jù)備份。定期對(duì)電子病案數(shù)據(jù)進(jìn)行檢查和維護(hù)，確保數(shù)據(jù)的完整性和可用性。（三）保管期限1.門（急）診病案：保管期限不少于15年。2.住院病案：保管期限不少于30年。對(duì)于涉及醫(yī)療糾紛、司法訴訟等特殊情況的病案，應(yīng)永久保存。四、病案檢索與提供利用（一）檢索系統(tǒng)建設(shè)1.紙質(zhì)病案檢索：建立紙質(zhì)病案索引卡片或索引本，包括病案號(hào)、患者姓名、性別、年齡、入院日期、出院日期、疾病診斷等信息。采用手工檢索或計(jì)算機(jī)輔助檢索方式，提高檢索效率。2.電子病案檢索：開發(fā)功能完善的電子病案檢索系統(tǒng)，支持按病案號(hào)、患者姓名、疾病診斷、手術(shù)名稱、日期等多種條件進(jìn)行檢索。實(shí)現(xiàn)快速、準(zhǔn)確的病案信息查詢。（二）提供利用流程1.內(nèi)部利用：醫(yī)院內(nèi)部人員因醫(yī)療、教學(xué)、科研等需要查閱病案時(shí)，應(yīng)填寫病案借閱申請(qǐng)表，經(jīng)相關(guān)部門負(fù)責(zé)人審批后到病案科辦理借閱手續(xù)。借閱期限一般不超過(guò)7個(gè)工作日，如需延長(zhǎng)借閱時(shí)間，應(yīng)辦理續(xù)借手續(xù)。2.外部利用：司法機(jī)關(guān)、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等外部單位因工作需要查閱或復(fù)印病案時(shí)，應(yīng)出具相關(guān)的證明材料和介紹信，經(jīng)醫(yī)院醫(yī)務(wù)管理部門審核同意后，在病案科工作人員的陪同下查閱或復(fù)印病案。復(fù)印病案時(shí)應(yīng)按照規(guī)定收取費(fèi)用。（三）隱私保護(hù)在提供病案利用服務(wù)過(guò)程中，嚴(yán)格遵守《中華人民共和國(guó)個(gè)人信息保護(hù)法》等相關(guān)法律法規(guī)，保護(hù)患者的隱私和個(gè)人信息安全。對(duì)涉及患者隱私的信息進(jìn)行必要的技術(shù)處理，嚴(yán)禁將病案信息泄露給無(wú)關(guān)人員。五、病案質(zhì)量控制（一）質(zhì)控組織與職責(zé)1.成立質(zhì)控小組：由醫(yī)院分管領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)務(wù)管理部門負(fù)責(zé)人、病案科主任及臨床科室專家組成病案質(zhì)量控制小組，負(fù)責(zé)制定病案質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)和考核辦法，定期對(duì)病案質(zhì)量進(jìn)行檢查和評(píng)估。2.明確職責(zé)分工：病案科負(fù)責(zé)日常的病案質(zhì)量檢查和監(jiān)控，臨床科室負(fù)責(zé)本科室病案的書寫質(zhì)量控制，醫(yī)務(wù)管理部門負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)和監(jiān)督全院的病案質(zhì)量工作。（二）質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)制定1.依據(jù)相關(guān)規(guī)范：參照《病歷書寫基本規(guī)范》《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點(diǎn)》等國(guó)家和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，制定詳細(xì)的病案質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)。2.涵蓋內(nèi)容：包括病案的完整性、準(zhǔn)確性、規(guī)范性、及時(shí)性等方面。具體內(nèi)容如病歷首頁(yè)填寫是否完整準(zhǔn)確、病程記錄是否及時(shí)詳細(xì)、檢查檢驗(yàn)報(bào)告是否齊全等。（三）質(zhì)控方法與流程1.環(huán)節(jié)質(zhì)量控制：在病案形成過(guò)程中進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控，對(duì)病歷書寫的各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行質(zhì)量檢查。例如，在患者入院后24小時(shí)內(nèi)檢查入院記錄是否完成，手術(shù)前檢查手術(shù)同意書是否簽署等。2.終末質(zhì)量控制：對(duì)出院病案進(jìn)行全面檢查，按照質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)分。發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)反饋給相關(guān)科室和責(zé)任人，要求限期整改。3.定期質(zhì)量評(píng)估：每月對(duì)病案質(zhì)量進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，每季度召開病案質(zhì)量分析會(huì)，總結(jié)病案質(zhì)量存在的問(wèn)題，提出改進(jìn)措施。（四）獎(jiǎng)懲措施1.獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制：對(duì)病案質(zhì)量?jī)?yōu)秀的科室和個(gè)人進(jìn)行表彰和獎(jiǎng)勵(lì)，如頒發(fā)榮譽(yù)證書、給予物質(zhì)獎(jiǎng)勵(lì)等。2.懲罰機(jī)制：對(duì)病案質(zhì)量不達(dá)標(biāo)的科室和個(gè)人進(jìn)行批評(píng)教育，并與績(jī)效考核掛鉤。對(duì)于嚴(yán)重違反病案書寫規(guī)范的行為，按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定進(jìn)行嚴(yán)肅處理。六、信息化建設(shè)與管理（一）電子病案系統(tǒng)建設(shè)1.系統(tǒng)功能要求：電子病案系統(tǒng)應(yīng)具備病案書寫、存儲(chǔ)、檢索、統(tǒng)計(jì)分析等功能，支持與醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）、實(shí)驗(yàn)室信息管理系統(tǒng)（LIS）、醫(yī)學(xué)影像存檔與通信系統(tǒng)（PACS）等其他系統(tǒng)的數(shù)據(jù)接口，實(shí)現(xiàn)信息共享。2.系統(tǒng)安全保障：采取身份認(rèn)證、數(shù)據(jù)加密、訪問(wèn)控制等安全技術(shù)措施，保障電子病案系統(tǒng)的安全性和穩(wěn)定性。定期進(jìn)行系統(tǒng)備份和災(zāi)難恢復(fù)演練，防止數(shù)據(jù)丟失。（二）編碼信息化管理1.編碼軟件應(yīng)用：引入專業(yè)的疾病分類與手術(shù)操作編碼軟件，提高編碼的準(zhǔn)確性和效率。編碼人員應(yīng)熟練掌握編碼軟件的使用方法，確保編碼的規(guī)范統(tǒng)一。2.編碼數(shù)據(jù)管理：建立編碼數(shù)據(jù)庫(kù)，對(duì)編碼數(shù)據(jù)進(jìn)行定期維護(hù)和更新。對(duì)編碼過(guò)程中出現(xiàn)的疑難問(wèn)題進(jìn)行集中討論和解決，確保編碼的一致性。（三）遠(yuǎn)程醫(yī)療與病案信息共享積極推進(jìn)遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)，實(shí)現(xiàn)不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的病案信息共享。建立標(biāo)準(zhǔn)化的病案信息交換平臺(tái)，規(guī)范數(shù)據(jù)格式和傳輸協(xié)議，保障病案信息在遠(yuǎn)程醫(yī)療中的安全、準(zhǔn)確傳輸。七、風(fēng)險(xiǎn)管理（一）風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別與評(píng)估1.常見風(fēng)險(xiǎn)：包括病案丟失、損壞、泄露、編碼錯(cuò)誤、質(zhì)量不達(dá)標(biāo)等。分析這些風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)生的原因，如管理不善、人員操作失誤、系統(tǒng)故障等。2.風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法：采用定性與定量相結(jié)合的方法，對(duì)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的可能性和影響程度進(jìn)行評(píng)估。確定風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)，為風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)提供依據(jù)。（二）風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)措施1.預(yù)防措施：加強(qiáng)病案管理的制度建設(shè)，規(guī)范操作流程，提高人員的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)和業(yè)務(wù)水平。定期對(duì)病案管理設(shè)備和系統(tǒng)進(jìn)行維護(hù)和檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和排除安全隱患。2.應(yīng)急處理：制定病案管理應(yīng)急預(yù)案，明確在發(fā)生火災(zāi)、水災(zāi)、系統(tǒng)故障等突發(fā)事件時(shí)的應(yīng)急處理流程。定期組織應(yīng)急演練，確保在緊急情況下能夠快速、有效地應(yīng)對(duì)。八、持續(xù)改進(jìn)（一）數(shù)據(jù)分析與反饋1.數(shù)據(jù)收集與整理：定期收集病案管理的相關(guān)數(shù)據(jù)，如病案收集率、整理合格率、借閱歸還率、質(zhì)量評(píng)分等。對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分類整理和統(tǒng)計(jì)分析，了解病案管理工作的現(xiàn)狀和存在的問(wèn)題。2.反饋機(jī)制：將數(shù)據(jù)分析結(jié)果及時(shí)反饋給相關(guān)科室和人員，為改進(jìn)工作提供依據(jù)。建立有效的溝通渠道，鼓勵(lì)員工提出改進(jìn)建議和意見。（二）改進(jìn)措施制定與實(shí)施1.制定改進(jìn)計(jì)劃：根據(jù)數(shù)據(jù)分析結(jié)果和反饋意見，制定針對(duì)性的改進(jìn)措施和計(jì)劃。明確改進(jìn)目標(biāo)、責(zé)任人和時(shí)間節(jié)點(diǎn)，確保改進(jìn)工作的順利實(shí)施。