手術(shù)室及介入室消毒隔離制度第一章總則1.1制定依據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》《醫(yī)院感染管理辦法》《消毒管理辦法》《醫(yī)療機構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》（WS/T3672012）《經(jīng)空氣傳播疾病醫(yī)院感染預防與控制規(guī)范》（WS/T5112016）《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》（WS/T3132019）《手術(shù)室管理規(guī)范（試行）》（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2017〕23號）《介入診療技術(shù)管理規(guī)范（2019版）》以及本院《醫(yī)院感染管理手冊》《多重耐藥菌防控SOP》等上位文件，結(jié)合本院手術(shù)室、介入室近五年感染監(jiān)測數(shù)據(jù)與暴發(fā)事件復盤報告，制定本制度。1.2適用范圍本院所有潔凈手術(shù)室（含復合手術(shù)室）、普通手術(shù)室、日間手術(shù)室、心臟介入導管室、神經(jīng)介入室、外周血管介入室、ERCP室及其輔助用房（無菌物品間、一次性耗材庫、藥品間、儀器間、刷手區(qū)、麻醉準備間、污物暫存間等）。1.3目標指標1.3.1手術(shù)部位感染率（SSI）≤0.5%（Ⅰ類切口）。1.3.2介入相關(guān)血流感染率≤0.1/1000導管日。1.3.3環(huán)境表面監(jiān)測合格率≥98%，手衛(wèi)生依從性≥95%，正確率≥90%。1.3.4消毒隔離措施執(zhí)行缺陷事件“零”容忍，發(fā)現(xiàn)即啟動PDCA閉環(huán)整改，48小時內(nèi)完成根因分析。第二章組織與職責2.1三級責任網(wǎng)格院感科：制度修訂、培訓考核、飛行檢查、數(shù)據(jù)發(fā)布。手術(shù)室/介入室主任：科室第一責任人，每日晨會通報前日感染數(shù)據(jù)。護士長：排班時確?！耙幌匆幌回煛钡饺?，建立“消毒隔離交接清單”。感控護士（專職）：每間手術(shù)間責任到人，佩戴“感控專員”臂章，擁有“一票否決權(quán)”——發(fā)現(xiàn)消毒不合格可立即叫停手術(shù)。麻醉組長：負責麻醉機、喉鏡、纖支鏡等中高危物品的消毒與追溯。保潔班長：經(jīng)“手術(shù)室保潔上崗證”考核合格，每年接受院感再培訓不少于6學時。2.2授權(quán)與處罰授權(quán)：感控護士可越級直接上報院感科主任；手術(shù)室主任可暫停任何醫(yī)生手術(shù)權(quán)限。處罰：消毒隔離違規(guī)納入“醫(yī)師不良執(zhí)業(yè)積分”，一次扣2分；累計≥6分，停刀1個月，并扣罰績效30%。第三章區(qū)域分級與流程布局3.1三區(qū)四通道限制區(qū)：手術(shù)間、刷手區(qū)、無菌物品間。半限制區(qū)：麻醉準備間、復蘇室、儀器間。非限制區(qū)：更衣室、辦公區(qū)、污物走廊。四通道：患者通道、醫(yī)務(wù)人員通道、無菌物品通道、污物通道（含術(shù)后污物電梯，專梯專用，按鈕貼防滲膜，每4小時含氯500mg/L擦拭一次）。3.2壓差與換氣潔凈手術(shù)室：正壓+15Pa，換氣次數(shù)≥24次/h，濕度40%–60%，溫度21–25℃。介入室：正壓+10Pa，換氣≥15次/h；如進行TAVI、瓣膜置換等需開放心臟切口，臨時升級為潔凈級別，術(shù)前30分鐘開啟層流超速模式。3.3門禁聯(lián)動人臉識別+工號雙認證；污物通道出口設(shè)置“防回流”聲光報警，門體開啟>30秒自動上報后勤值班室。第四章人員管理4.1準入健康篩查所有手術(shù)/介入人員每年建立“感染性疾病基線檔案”：HBV、HCV、HIV、梅毒、TBIGRA、MRSA定植篩查；發(fā)現(xiàn)HBVDNA>2000IU/mL或MRSA定植，暫調(diào)離崗位，治療轉(zhuǎn)陰后憑院感科復崗單返回。4.2手術(shù)分級授權(quán)Ⅳ類切口、移植類、關(guān)節(jié)置換類手術(shù)須完成“無菌技術(shù)操作模擬考核”≥90分方可獨立上臺；考核模塊包括：穿無菌衣≤90秒、無接觸鋪巾≤120秒、術(shù)中調(diào)整顯微鏡/鉛衣不跨越無菌區(qū)。4.3術(shù)中人員流動每間手術(shù)間設(shè)置“紅外計數(shù)器”，同臺手術(shù)人員進出≤8人次；超出后自動在麻醉記錄單打印“超標提示”，次日晨會通報。第五章手衛(wèi)生與無菌技術(shù)5.1五步洗手路徑圖（1）病房接患者前；（2）手術(shù)間門口；（3）刷手池；（4）術(shù)中接觸黏膜/體液后；（5）脫手套后。路徑圖貼于地面，寬度10cm綠色地貼，夜光材質(zhì)。5.2外科手消毒SOP①去除飾物、修剪指甲≤1mm；②抗菌洗手液（4%氯己定）揉搓3分鐘，一次性無菌刷子僅用于甲緣，一用一棄；③流動水沖洗時指尖朝上，肘部朝下；④無菌巾擦干順序：雙手→前臂→上臂下1/3，每側(cè)一張；⑤0.5%氯己定乙醇3ml雙掌心噴霧，自然干燥≥30秒。5.3無菌衣及鋪巾一次性加強型無菌衣（SMS45g/m2），背后為粘扣+魔術(shù)貼，確保頸部無縫隙；鋪巾采用“四巾一膜”法：先四塊邊巾固定，再貼含碘手術(shù)膜（含碘0.5%），膜邊緣與皮膚無縫隙≤0.5cm。第六章環(huán)境清潔與消毒6.1手術(shù)間終末消毒流程（術(shù)后立即執(zhí)行）①0–5min：移除器械、織物，封閉污物袋，鵝頸結(jié)扎口，貼“生物危害”標識；②5–15min：可拆卸物表（無影燈手柄、電刀筆座）用75%乙醇擦拭；③15–45min：3%過氧化氫噴霧機器人自動巡航，噴霧量8ml/m3，密閉40分鐘；④45–60min：開啟層流自凈30分鐘，環(huán)境表面ATP檢測≤100RLU；⑤60–75min：填寫“手術(shù)間消毒放行單”，感控護士+保潔班長雙簽字，系統(tǒng)解鎖下一臺手術(shù)。6.2介入室DSA機床軌道消毒C形臂軌道凹槽易積血，每日最后一臺術(shù)后使用“含氯泡騰片1000mg/L+超聲清洗槍”沖刷，再用軟毛牙刷手工清潔，最后干紗布擦拭至無可見污漬。6.3每周深度保潔周三夜間停臺后，拆洗回風口濾網(wǎng)，0.5%過氧乙酸浸泡30分鐘，流水沖凈晾干；地面用洗地機+酸性清洗劑（pH5.5）拋光，光澤度≥70GU（光澤儀檢測）。第七章器械、耗材與物品管理7.1器械處理時效術(shù)后器械“即拆即洗”黃金1小時：從手術(shù)間→消毒供應中心（CSSD）密閉轉(zhuǎn)運≤15分鐘；CSSD接收后10分鐘內(nèi)完成初洗，防止生物膜形成。7.2植入物追蹤關(guān)節(jié)假體、心臟支架、起搏器采用“一碼到底”UDI掃碼：生產(chǎn)批號→患者腕帶→手術(shù)護理記錄單→國家藥監(jiān)局追溯平臺，信息保存≥15年。7.3一次性高值耗材“零庫存”管理介入室設(shè)置“智能高值柜”，指紋+掃碼取用，系統(tǒng)自動關(guān)聯(lián)患者計費，術(shù)后剩余耗材原包裝退柜，24小時未用自動報警，院感科每日抽查10%錄像。第八章特殊感染手術(shù)隔離8.1特殊感染判定朊病毒（CJD）、氣性壞疽、炭疽、出血熱、COVID19、開放性肺結(jié)核、多重耐藥菌（CRAB、CRE、MRSA）定植合并大面積燒傷。8.2負壓手術(shù)間啟用①術(shù)前4小時通知后勤關(guān)閉層流，切換為“直排+高效過濾”模式，負壓15Pa；②手術(shù)間門口放置“雙層緩沖帶”，外層放0.5%過氧乙酸地墊（1m×2m），內(nèi)層放含氯1000mg/L地墊；③術(shù)中所有標本經(jīng)“雙層病理袋+95%酒精固定”密封，外噴含氯500mg/L；④術(shù)后器械“雙層黃袋+生物危害標識”，CSSD單獨回收，先92℃濕熱消毒45分鐘，再常規(guī)清洗滅菌；⑤醫(yī)療廢物重量≥5kg時，暫存間≤24小時，由醫(yī)廢公司專車直運，聯(lián)單保存3年。8.3朊病毒手術(shù)升級器械初洗后，立即浸入1mol/L氫氧化鈉60分鐘，再134℃預真空滅菌18分鐘，連續(xù)3個循環(huán)；手術(shù)間所有物品“能燒盡燒”，不能焚燒的用2%過氧乙酸擦拭3遍，再封存30天，二次檢測陰性方可重新啟用。第九章監(jiān)測與質(zhì)量控制9.1實時監(jiān)測手術(shù)間回風口安裝“激光粒子計數(shù)器”0.5μm通道，數(shù)據(jù)每5分鐘上傳至院感云平臺，≥105個/m3觸發(fā)短信預警。9.2目標性監(jiān)測①每月隨機抽取10%手術(shù)患者，術(shù)后30天電話隨訪+門診切口拍照AI識別SSI；②介入患者術(shù)后48小時、7天、30天抽血查PCT、CRP，異常升高行血培養(yǎng)；③監(jiān)測數(shù)據(jù)每周二“感染晨讀”10分鐘分享，PPT≤5張，聚焦改進。9.3第三方飛行檢查每季度委托“XX省疾控中心”進行盲樣抽檢：手術(shù)間物體表面、醫(yī)務(wù)人員手、無菌包內(nèi)器械，合格率≥98%，否則扣罰科室績效5%。第十章培訓與考核10.1年度培訓矩陣新入職：8學時理論+4學時模擬操作；在職：每年4學時線上+2學時情景演練；保潔：每年6學時線下+操作考核。10.2情景演練腳本“術(shù)中突發(fā)HIV陽性患者血液噴濺”：①立即停止手術(shù)；②雙層手套撤離；③生理鹽水+愛爾碘沖洗暴露處3分鐘；④填寫職業(yè)暴露卡；⑤院感科2小時內(nèi)啟動PEP（替諾福韋+恩曲他濱+多替拉韋），隨訪24周。演練全程4K錄像，用于院級教學。10.3考核與再授權(quán)理論≥90分、操作零失誤方可通過；未通過人員佩戴“黃色腕帶”警示，限制獨立上臺，直至補考合格。第十一章應急預案11.1消毒失敗應急預案當手術(shù)間終末消毒后ATP>100RLU或空氣培養(yǎng)>4CFU/皿（Φ90mm，30min），立即啟動“紅色預案”：①封鎖手術(shù)間，物理隔斷；②2小時內(nèi)完成二次過氧化氫霧化+紫外循環(huán)風消毒；③院感科組織多部門（后勤、手術(shù)室、設(shè)備科）根因分析；④24小時內(nèi)向全院發(fā)布“暫停該手術(shù)間使用”通告；⑤追蹤連續(xù)3次監(jiān)測合格方可重新啟用。11.2突發(fā)公共衛(wèi)生事件出現(xiàn)聚集性SSI（同間手術(shù)間3例同源菌），立即上報衛(wèi)健委監(jiān)督所，啟動“Ⅲ級響應”：停止該手術(shù)間、封存同期所有器械、召回已手術(shù)患者、免費復查。第十二章記錄與追溯12.1電子記錄所有消毒記錄、監(jiān)測數(shù)據(jù)、培訓成績、職業(yè)暴露事件接入“XX市醫(yī)院感染實時監(jiān)控平臺”，保存≥15年，支持一鍵導出PDF。12.2紙質(zhì)記錄手術(shù)間消毒放行單、職業(yè)暴露卡、特殊感染審批單保存于科室“感控檔案柜”，雙鎖管理，鑰匙分別由護士長與感控護士保管。第十三章持續(xù)改進案例（2022–2023年度）案例背景：2022年8月，本院關(guān)節(jié)置換SSI率升至1.2%，高于國家均值。改進措施：①引入“一次性封閉鋪巾系統(tǒng)”（3M6650），減少鋪巾移動；②麻醉插管采用“視頻喉鏡+一次性喉鏡葉片”，減少交叉感染；③術(shù)中保溫升級至“37℃恒溫墊+加溫輸液儀”，降低低體溫導致感染風險；④術(shù)后24小時內(nèi)使用“脂質(zhì)體水膠體敷料”密封切口，7天更換一次。數(shù)據(jù)對比：2