醫(yī)用織物醫(yī)院感染管理制度第一章總則1.1目的為降低醫(yī)用織物在醫(yī)院內(nèi)成為感染傳播媒介的風險，依據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》《醫(yī)療廢物管理條例》《醫(yī)院感染管理辦法》《WS/T508—2016醫(yī)院醫(yī)用織物洗滌消毒技術(shù)規(guī)范》《WS/T662—2020醫(yī)療機構(gòu)環(huán)境表面清潔與消毒管理規(guī)范》等法規(guī)，制定本制度，實現(xiàn)“收集—分揀—洗滌—烘干—折疊—儲存—發(fā)放—使用—回收”全過程閉環(huán)管理，確保患者、家屬及工作人員安全。1.2適用范圍覆蓋本院所有被定義為“醫(yī)用織物”的物品，包括但不限于：患者被服、手術(shù)敷料、醫(yī)務(wù)人員工作服、窗簾、抹布、地巾、嬰兒包被、新生兒暖箱罩、尸體袋外層織物、醫(yī)用拖鞋織物面等。1.3管理原則“污潔分離、單向流程、分區(qū)管理、全程追溯、責任到人、持續(xù)改進”。任何環(huán)節(jié)出現(xiàn)交叉即為嚴重缺陷，按“一票否決”納入科室月度質(zhì)量考核。第二章組織與職責2.1醫(yī)院感染管理委員會主任委員由分管副院長擔任，感染管理科為日常辦公室。職責：①每年3月修訂本制度并發(fā)布新版；②每季度組織一次醫(yī)用織物感染暴發(fā)演練；③對洗衣房、臨床科室、后勤、供應(yīng)商進行聯(lián)合督查，發(fā)現(xiàn)問題48h內(nèi)下發(fā)《整改督辦單》。2.2感染管理科（院感科）設(shè)專職“醫(yī)用織物督導員”2名，負責：①每月隨機抽檢洗滌后織物帶菌量，采樣量≥1%且≥30件；②建立“織物感染事件”根因分析數(shù)據(jù)庫；③對違規(guī)科室開具《院感處罰通知單》，罰款200～2000元/次，罰金從科室績效直接扣除。2.3后勤保障部設(shè)“洗滌中心主任”1名，持有“醫(yī)用織物洗滌消毒上崗證”（省洗染協(xié)會頒發(fā)）。職責：①保證洗滌車間分區(qū)負壓、新風≥12次/h；②每月向院感科提交“織物損耗率”報告，損耗率>5%須書面說明；③負責與有資質(zhì)的第三方洗滌公司簽訂外包協(xié)議，協(xié)議必須包含“生物負載超標賠償條款”，賠償金額≥合同總額10倍。2.4臨床科室科主任為科室醫(yī)用織物管理第一責任人；護士長為現(xiàn)場責任人。職責：①每日08:00前完成“織物交接單”電子掃碼；②對血漬、體液明顯織物使用“水溶性防漏袋”雙層封裝；③每季度培訓一次，參訓率100%，缺席人員次日補訓并扣個人績效100元。2.5供應(yīng)商（含外包洗滌企業(yè)）必須具備《工商營業(yè)執(zhí)照》《消毒服務(wù)許可證》《ISO9001+ISO13485》雙體系認證；運輸車輛須安裝GPS+溫控記錄儀，數(shù)據(jù)保存≥6個月；每年接受醫(yī)院現(xiàn)場審核，評分<80分即終止合作。第三章分區(qū)與建筑布局3.1污區(qū)（收集、分揀、暫存）①獨立空調(diào)，負壓5Pa～10Pa，排風經(jīng)高效過濾后高空排放；②地面坡度≥2%，排水口設(shè)“防回溢”+“沉淀池+消毒池”雙池；③每日工作結(jié)束用1000mg/L含氯消毒液拖地，作用30min后清水沖凈；④設(shè)“紅色”專用水電氣接口，任何清潔工具不得進入。3.2潔區(qū)（烘干、折疊、儲存、發(fā)放）①正壓+新風，溫度18～22℃，相對濕度≤60%；②與污區(qū)物理隔斷≥5m，設(shè)雙門互鎖傳遞窗；③儲存架離地≥20cm、離墻≥5cm、離天花板≥50cm；④設(shè)“紫外線+臭氧”雙模式空氣消毒機，每日自動運行2次，每次60min。3.3緩沖間污區(qū)與潔區(qū)之間設(shè)男女獨立緩沖間，配手衛(wèi)生設(shè)施、360°風淋，進入潔區(qū)須二次更衣。3.4應(yīng)急隔離間當發(fā)現(xiàn)疑似“朊毒體、氣性壞疽、突發(fā)不明原因傳染病”織物時，立即投入專用“橘黃色”水溶性袋，外加雙層PE袋，表面貼“生物危害”標識，送入應(yīng)急隔離間專用冰柜（≤4℃）暫存，24h內(nèi)通知省疾控中心指定單位轉(zhuǎn)運焚燒。第四章分類與標識4.1分類標準A類：普通患者被服、床單、窗簾；B類：醫(yī)務(wù)人員工作服、手術(shù)室內(nèi)衣；C類：手術(shù)敷料、洞巾、包布；D類：ICU、燒傷、新生兒、產(chǎn)房等高度危險織物；E類：感染性織物（血、體液、排泄物、病原微生物實驗室污染）。4.2顏色編碼A類—藍色袋；B類—白色袋；C類—綠色袋；D類—黃色袋；E類—紅色袋+生物危害標識。4.3標簽要求每件織物須縫制耐高溫RFID芯片（耐134℃），芯片編號與醫(yī)院HIS、LIS、手麻系統(tǒng)對接，實現(xiàn)“一碼到底”。掃碼后可追溯：使用科室、患者ID、洗滌批次、溫度曲線、質(zhì)檢報告。第五章收集與轉(zhuǎn)運5.1收集時間每日06:30—07:30、14:00—15:00、21:00—22:00三班次，避開高峰電梯；ICU、手術(shù)室設(shè)“專線負壓電梯”。5.2封裝流程①bedside收集：護士戴雙層手套，將織物裝入對應(yīng)顏色水溶性袋；②鵝頸結(jié)封口，膠帶纏繞≥3圈；③表面噴灑500mg/L含氯消毒液，作用10min；④放入專用“660L防滲漏塑料桶”，桶蓋設(shè)一次性電子封簽；⑤封簽掃碼上傳至“織物追溯云平臺”，狀態(tài)變?yōu)椤耙咽占薄?.3院內(nèi)轉(zhuǎn)運①使用“不銹鋼密封車”，車載重量≤80kg，表面每日用消毒濕巾擦拭；②路線固定：從科室→污梯→污區(qū)，全程≤15min；③轉(zhuǎn)運員須穿防水隔離衣、N95口罩、護目鏡、防水靴；④途中若發(fā)生破損，立即啟動“織物泄漏應(yīng)急預(yù)案”：a.30s內(nèi)停車，設(shè)置1.5m半徑隔離區(qū)；b.噴灑10000mg/L含氯消毒液，作用30min；c.用吸附墊清理，雙層封扎后按醫(yī)療廢物處理；d.1h內(nèi)向院感科提交《泄漏事件報告表》。第六章洗滌消毒6.1裝機量洗衣機最大裝載≤90%額定容量，最小裝載≥30%，確保機械力。6.2主洗參數(shù)①A/B類：溫度71℃≥25min或75℃≥15min；②C類：溫度90℃≥10min，加pH11～12堿性洗滌劑；③D/E類：溫度95℃≥25min，加100mg/L有效氯+非離子表面活性劑；④朊毒體污染：134℃預(yù)洗20min→主洗95℃≥30min→漂洗3次→80℃烘干≥30min。6.3水質(zhì)要求硬度≤60mg/L（以CaCO?計），每日開機前用試紙檢測，超標時啟動軟水器再生程序。6.4質(zhì)檢①每批次隨機抽取3%（≥5件）做“ATP生物熒光檢測”，RLU≤1000為合格；②每月送第三方CDC做“細菌總數(shù)≤20CFU/100cm2、無致病菌”檢測；③不合格批次立即召回，重新洗滌并書面說明原因，相關(guān)損失由洗滌中心承擔。第七章烘干、熨燙與折疊7.1烘干①溫度80～90℃，時間≥20min，出風口相對濕度≤30%；②每批次烘干結(jié)束冷卻5min，防止“回潮”污染；③每4h清理一次毛絨收集器，清理記錄掃碼上傳。7.2熨燙①使用“蒸汽+壓板”聯(lián)合熨平機，表面溫度≥180℃，接觸時間≥10s；②熨燙后表面平整無褶皺，折疊前再次目測有無污漬，發(fā)現(xiàn)回退“重洗”。7.3折疊①在正壓潔區(qū)完成，操作臺每日紫外線照射2次；②折疊人員每30min手消毒一次，使用3ml含醇速干手消；③每10件打包為一捆，用“藍色潔凈袋”封裝，貼“已質(zhì)檢”二維碼。第八章儲存與發(fā)放8.1儲存時限洗滌后織物在潔區(qū)儲存≤72h，超時須重新洗滌；梅雨季節(jié)（6—7月）縮短至48h。8.2先進先出系統(tǒng)自動按“洗滌完成時間”排序，發(fā)放時掃碼驗證，非首出拒絕出庫。8.3科室申領(lǐng)①每日07:30—08:00、15:00—15:30通過“織物APP”提交次日需求；②洗滌中心在2h內(nèi)完成揀貨，使用“密封籃”+一次性扎帶；③下送人員與科室護士雙人掃碼確認，異常24h內(nèi)可退回，逾期視為合格。第九章使用環(huán)節(jié)管理9.1床單元“一人一換”普通病房至少每周更換2次，ICU、燒傷、產(chǎn)科每日更換；被血液、體液、排泄物污染時立即更換。9.2術(shù)中織物①手術(shù)鋪單須“四邊下垂≥30cm”，一旦滲透立即加鋪雙層；②手術(shù)結(jié)束由器械護士統(tǒng)一投入“紅色袋”，禁止帶出手術(shù)間；③連臺手術(shù)間隔≤10min時，使用“一次性防護罩”覆蓋手術(shù)臺，減少織物更換頻次。9.3個人防護醫(yī)務(wù)人員在接觸患者前后、接觸織物前后均須執(zhí)行“兩前三后”手衛(wèi)生；工作服每日更換，禁止穿離院區(qū)；發(fā)現(xiàn)職業(yè)暴露立即啟動“血液體液暴露應(yīng)急預(yù)案”，1h內(nèi)抽血、服藥、建檔。第十章外包管理10.1招標技術(shù)參數(shù)①洗滌設(shè)備≥10臺，單機容量≥100kg，具備“衛(wèi)生隔離式洗脫機”；②實驗室具備“生物負載檢測”CMA資質(zhì)；③運輸車輛雙溫區(qū)（潔凈/污染），溫度探頭精度±0.5℃，數(shù)據(jù)實時上傳醫(yī)院云端。10.2合同條款①生物負載超標（>20CFU/100cm2）即視為違約，按“當批金額×10”賠償；②延遲交付≥2h，按“200元/10分鐘”扣款；③全年累計3次違約，醫(yī)院有權(quán)單方面終止合同并沒收履約保證金（合同總額10%）。10.3現(xiàn)場審核醫(yī)院每年組織“飛行檢查”2次，提前不通知，重點查看：a.分區(qū)標識是否完整；b.溫度記錄是否連續(xù)；c.員工是否持健康證（有效期1年）；d.消防、環(huán)保、疾控年檢報告是否齊全。第十一章培訓與考核11.1崗前培訓新員工≥8學時，內(nèi)容包括法規(guī)、分區(qū)、流程、應(yīng)急預(yù)案；考核≥90分方可上崗，不合格補考一次，仍不合格調(diào)崗或辭退。11.2在職培訓①科室每季度1次，采用“情景模擬+線上答題”雙模式；②后勤洗滌中心每月1次“夜班后30min微課堂”，現(xiàn)場抽問3人，答錯扣50元/人。11.3考核指標①織物回收率≥99.5%；②洗滌后生物負載合格率≥99.8%；③臨床科室滿意度≥95分（采用5級Likert量表）；④年度零感染暴發(fā)。第十二章監(jiān)測與信息化12.1追溯系統(tǒng)采用“RFID+二維碼+區(qū)塊鏈”三重技術(shù)，任何環(huán)節(jié)掃碼即可查看：溫度、濕度、時間、責任人、質(zhì)檢報告；數(shù)據(jù)保存≥5年，不可篡改。12.2大數(shù)據(jù)分析院感科每月導出“織物感染風險熱圖”，對高風險科室（如ICU、燒傷）提前干預(yù)；若連續(xù)2個月風險指數(shù)>80，啟動“重點幫扶”：增加更換頻次、加強培訓、現(xiàn)場駐點。12.3患者參與病房張貼“醫(yī)用織物滿意度”二維碼，患者可匿名評價；差評24h內(nèi)由護士長回訪整改，整改結(jié)果在病區(qū)公示欄公開。第十三章應(yīng)急預(yù)案13.1織物感染暴發(fā)定義同一科室3例及以上同源感染病例，且流行病學指向織物。13.2啟動流程①首發(fā)病例報告≤2h；②院感科牽頭成立“織物暴發(fā)調(diào)查小組”，成員包括臨床、后勤、檢驗、護理、藥劑；③24h內(nèi)完成“病例—對照”研究，采集織物、環(huán)境、手、物表標本≥50份；④48h內(nèi)暫停該科室所有織物發(fā)放，改用一次性無紡布替代；⑤72h內(nèi)完成根因分析，制定“一科一策”整改清單；⑥整改完成后由第三方CDC驗收，合格方可恢復常規(guī)織物。13.3物資儲備醫(yī)院常年儲備“一次性外科鋪單”5000條、“一次性病人服”10000套，確保暴發(fā)時≥7天用量。第十四章法律責任14.1違規(guī)處罰①未按分類封裝，責任人扣500元/次，科主任扣1000元；②因洗滌溫度不足導致生物負載超標，洗滌中心賠償全部損失，并承擔患者后續(xù)治療費用；③故意將污染織物混入潔區(qū)，涉嫌“危險物品肇事罪”，移交公安機關(guān)。14.2報告義務(wù)發(fā)現(xiàn)“朊毒體、氣性壞疽、埃博拉、馬爾堡、突發(fā)原因不明傳染病”織物時，2h內(nèi)直報省疾控中心，遲報、漏報、瞞報按《傳染病防治法》第69條處理，對責任人處5000～50000元罰款，構(gòu)成犯罪的追究刑責。第十五章績效與改進15.1績效掛鉤將“織物管理質(zhì)量”納入醫(yī)院《年度目標責任書》，權(quán)重占科室績效5%；年度得分<85分，取消科室評優(yōu)資格。15.2持續(xù)改進采用“PDCA+品管圈”雙工具：Plan—每年1月設(shè)定目標：生物負載合格率提升0.2%，損耗率下降0.1%；Do—3月啟動“降低ICU織物回洗率”圈活動，使用魚骨圖找出6條末端因素，真因驗證后實施“術(shù)中鋪雙單+加墊吸水墊”；Check—6月對比，回洗率由4.2%降至1.5%，節(jié)省成本12.6萬元；Act—將“雙單+吸水墊”寫進手術(shù)規(guī)范，全院推廣。15.3創(chuàng)新項目2023年本院與大學聯(lián)合開發(fā)“光動力抗菌織物”，在棉紗中嵌入TiO?納米粒子，可見光照射30min，抑菌率≥99.9%，已獲省科技廳立項，預(yù)計2025年臨床試用，屆時有望取消部分高溫洗滌，降低能耗20%。第十六章附表與附錄（節(jié)選）附表1醫(yī)用織物分類與顏色對照表（含RGB色值）附表2洗滌溫度—時間—消毒劑矩陣表（含朊毒體、芽孢、分枝桿菌等特殊病原體）附表3