重型顱腦損傷患者護(hù)理專業(yè)護(hù)理方案與關(guān)鍵要點(diǎn)目錄第一章第二章第三章護(hù)理概述生命體征監(jiān)測呼吸道護(hù)理目錄第四章第五章第六章營養(yǎng)支持并發(fā)癥預(yù)防康復(fù)與出院護(hù)理護(hù)理概述1.定義與重要性重型顱腦損傷指格拉斯哥昏迷評分（GCS）≤8分或昏迷超過6小時的顱腦損傷，常伴隨腦挫裂傷、顱內(nèi)血腫等高危病變，需緊急干預(yù)以避免不可逆神經(jīng)損傷。疾病定義通過多系統(tǒng)監(jiān)護(hù)與管理，穩(wěn)定生命體征、降低顱內(nèi)壓、預(yù)防并發(fā)癥，為后續(xù)治療創(chuàng)造條件，直接影響患者生存率及功能恢復(fù)。護(hù)理核心目標(biāo)專業(yè)護(hù)理可減少繼發(fā)性腦損傷風(fēng)險（如腦缺氧、感染），改善患者長期生活質(zhì)量，減輕家庭與社會負(fù)擔(dān)。預(yù)后關(guān)聯(lián)性從嗜睡到深昏迷不等，需通過GCS評分動態(tài)評估；瞳孔不等大或固定散大提示腦疝可能，需緊急處理。意識障礙分級顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)運(yùn)動與感覺異常生命體征紊亂劇烈頭痛、噴射性嘔吐、視乳頭水腫為典型三聯(lián)征，伴隨血壓升高（庫欣反應(yīng)）和心率減慢。偏癱、肌張力異?；虿±矸瓷潢栃蕴崾酒べ|(zhì)或腦干損傷，需記錄部位與進(jìn)展。呼吸節(jié)律異常（如潮式呼吸）、高熱（中樞性）或體溫不升，均反映腦干功能受損。常見癥狀識別動態(tài)監(jiān)測體系持續(xù)心電監(jiān)護(hù)聯(lián)合神經(jīng)功能評估（每小時瞳孔、意識觀察），早期發(fā)現(xiàn)腦疝征兆。緊急優(yōu)先原則保持氣道通暢（頭偏側(cè)位、吸痰）、維持循環(huán)穩(wěn)定（糾正休克）、快速降顱壓（甘露醇輸注）。多學(xué)科協(xié)作與神經(jīng)外科、康復(fù)科協(xié)同，整合手術(shù)、藥物與康復(fù)護(hù)理，形成全程管理閉環(huán)。護(hù)理基本原則生命體征監(jiān)測2.血壓動態(tài)監(jiān)測持續(xù)監(jiān)測收縮壓維持在120mmHg左右，避免過高加重腦水腫或過低影響腦灌注。出現(xiàn)庫欣反應(yīng)（血壓升高伴心率減慢）需警惕顱內(nèi)壓增高，立即通知醫(yī)生處理。心率異常分析心率超過100次/分需鑒別疼痛、低血容量或腦干刺激等因素。心動過緩合并血壓波動可能提示腦疝風(fēng)險，需結(jié)合瞳孔變化綜合評估。心電監(jiān)護(hù)要點(diǎn)使用心電監(jiān)護(hù)儀持續(xù)記錄數(shù)據(jù)，重點(diǎn)觀察波形異常（如ST段改變）及心律失常，避免漏診繼發(fā)性心臟損傷。血壓與心率觀察詳細(xì)記錄瞳孔變化時間點(diǎn)、大?。ê撩准墱y量）及對光反射靈敏度，為醫(yī)生提供動態(tài)評估依據(jù)。合并意識障礙時需啟動緊急處理流程。記錄與報(bào)告昏迷患者每2小時檢查一次，使用柔和光源觀察瞳孔大小、對稱性及對光反射。直徑小于2mm或超過5mm均屬異常，單側(cè)散大固定提示顳葉鉤回疝。檢查頻率與方法瞳孔先縮小后散大、對光反射消失是腦疝典型表現(xiàn)，需立即復(fù)查頭部CT。雙側(cè)針尖樣瞳孔可能為腦干損傷，需與阿片類藥物作用鑒別。腦疝預(yù)警信號瞳孔變化評估血鈉波動預(yù)警：顱腦損傷后下丘腦-垂體軸紊亂導(dǎo)致血鈉異常，高鈉提示脫水或尿崩，低鈉常見于SIADH或腦耗鹽綜合征。體溫雙刃劍效應(yīng)：高熱加速腦細(xì)胞凋亡，但亞低溫治療需嚴(yán)格控制在32-35℃避免凝血障礙。顱內(nèi)壓動態(tài)管理：采用階梯式干預(yù)，從床頭抬高到甘露醇/高滲鹽水，最終需手術(shù)減壓。GCS評分量化評估：E/V/M三項(xiàng)分項(xiàng)變化比總分更能定位腦功能損傷區(qū)域（如V分下降提示腦干受累）。尿量監(jiān)測價值：尿崩癥時尿量驟增伴低比重尿（<1.005），需區(qū)分中樞性與腎性尿崩。多參數(shù)聯(lián)動分析：ICP升高伴Cushing反應(yīng)（血壓↑+心率↓）是腦疝前兆，需立即處理。監(jiān)測指標(biāo)正常范圍異常表現(xiàn)及風(fēng)險血鈉濃度135-145mmol/L>145mmol/L提示高鈉血癥（脫水/中樞性尿崩），<135mmol/L提示低鈉血癥（SIADH）體溫36.5-37.5℃>38.5℃加速腦代謝損傷，<35℃可能誘發(fā)心律失常顱內(nèi)壓（ICP）<15mmHg>20mmHg需緊急降顱壓處理，持續(xù)>25mmHg提示腦疝風(fēng)險格拉斯哥評分E4V5M6（總分15）≤8分為昏迷，評分下降2分提示病情惡化24小時尿量1000-2000ml>4000ml警惕尿崩癥，<500ml可能為SIADH或腎功能異常體溫與水電解質(zhì)管理呼吸道護(hù)理3.體位管理昏迷患者需采取側(cè)臥位或頭偏向一側(cè)，防止舌后墜或分泌物誤吸導(dǎo)致氣道阻塞。頸椎損傷者需頸托固定，避免頸部過度活動加重?fù)p傷。分泌物清理定期檢查口腔及鼻腔，及時清除嘔吐物或痰液，必要時使用負(fù)壓吸引設(shè)備。對躁動患者需約束雙手，防止自行拔管或抓撓氣道裝置。通氣輔助對呼吸微弱或暫?；颊?，立即使用口咽通氣道或鼻咽通氣道維持氣道開放，并配合簡易呼吸氣囊輔助通氣，為后續(xù)氣管插管爭取時間。氣道通暢保持吸痰前預(yù)充氧1-2分鐘，選擇合適型號的吸痰管，插入深度不超過氣管插管或切開套管長度。動作輕柔，單次吸引時間不超過15秒，避免黏膜損傷和缺氧。吸痰操作規(guī)范顱腦損傷患者需優(yōu)先保障氧供，血氧飽和度低于90%時立即給予高流量氧療（如文丘里面罩）。吸痰過程中持續(xù)監(jiān)測血氧，若出現(xiàn)明顯下降需暫停操作并加大氧流量。氧療優(yōu)先級對痰液黏稠者每日2-3次霧化吸入（如生理鹽水+糜蛋白酶），稀釋分泌物以利排出。霧化后配合拍背促進(jìn)排痰，注意觀察有無支氣管痙攣等不良反應(yīng)。霧化治療機(jī)械通氣患者需記錄潮氣量、氣道壓力及氧濃度，警惕氣壓傷或氧中毒。定期進(jìn)行血?dú)夥治觯{(diào)整呼吸機(jī)模式（如PSV、SIMV）以匹配患者需求。呼吸機(jī)參數(shù)監(jiān)測吸痰與氧氣支持氣管切開護(hù)理每日2次使用無菌生理鹽水清洗氣管切開處，碘伏消毒后覆蓋透氣敷料。觀察切口有無紅腫、滲液或皮下氣腫，發(fā)現(xiàn)感染跡象需留取分泌物培養(yǎng)。切口消毒內(nèi)套管每6-8小時取出清洗消毒，防止痰痂堵塞。固定系帶松緊以容納一指為宜，避免過緊導(dǎo)致皮膚壓傷或過松致套管脫出。套管維護(hù)使用加熱濕化器或人工鼻維持氣道濕度，防止干燥氣流刺激黏膜。濕化液選擇滅菌注射用水，每小時滴入3-5ml，保持痰液稀薄易吸出。氣道濕化營養(yǎng)支持4.早期干預(yù)的重要性重型顱腦損傷后24-48小時內(nèi)啟動腸內(nèi)營養(yǎng)可減少感染風(fēng)險，縮短住院時間，并顯著降低營養(yǎng)不良導(dǎo)致的并發(fā)癥（如壓瘡、免疫力下降）。延遲超過72小時可能加重腸道屏障功能障礙。安全輸注管理采用鼻胃管或鼻腸管喂養(yǎng)時，需控制輸注速度（初始10-20ml/h，5-7天遞增至目標(biāo)量），避免反流誤吸；營養(yǎng)液溫度需維持在38-40℃，使用加溫泵防止腹瀉。并發(fā)癥預(yù)防定期監(jiān)測胃殘余量（>100ml需暫停喂養(yǎng)），床頭抬高30°-45°減少誤吸風(fēng)險，每日管道沖洗防止堵塞，腹瀉時調(diào)整配方或添加膳食纖維。腸內(nèi)營養(yǎng)實(shí)施要點(diǎn)三能量需求重度損傷患者需40-50kcal/kg/d，高代謝期可增加至1.5倍基礎(chǔ)代謝率，優(yōu)先選擇復(fù)合碳水化合物（如麥芽糊精）與中鏈脂肪酸。要點(diǎn)一要點(diǎn)二蛋白質(zhì)供給每日1.5-2.5g/kg優(yōu)質(zhì)蛋白（如乳清蛋白、短肽制劑），合并腎功能不全時調(diào)整至0.6-0.8g/kg/d，并監(jiān)測血尿素氮水平。微量營養(yǎng)素補(bǔ)充增加維生素B族（B1、B6、B12）及抗氧化劑（維生素C、E），鋅缺乏者需額外補(bǔ)充10-15mg/d以促進(jìn)傷口愈合。要點(diǎn)三營養(yǎng)需求計(jì)算床旁篩查：采用洼田飲水試驗(yàn)（30ml溫水吞咽觀察嗆咳情況），結(jié)合咳嗽反射、聲音嘶啞等體征判斷誤吸風(fēng)險。儀器檢查：視頻熒光吞咽檢查（VFSS）可動態(tài)觀察吞咽各階段異常，纖維內(nèi)鏡吞咽評估（FEES）直接觀察咽喉部殘留情況。臨床評估方法輕度障礙：調(diào)整食物質(zhì)地（如糊狀食物），采用低頭吞咽姿勢，配合吞咽肌群訓(xùn)練（如Shaker訓(xùn)練法）。中重度障礙：暫停經(jīng)口進(jìn)食，改用鼻腸管或經(jīng)皮胃造瘺（PEG），聯(lián)合言語治療師制定個性化康復(fù)計(jì)劃，每周評估進(jìn)展。分級干預(yù)措施吞咽功能評估并發(fā)癥預(yù)防5.定時體位變換每2小時協(xié)助患者翻身一次，采用30度側(cè)臥位交替減壓法，使用減壓敷料保護(hù)骨突部位如骶尾部、足跟等，避免局部組織持續(xù)受壓導(dǎo)致缺血性壞死。每日用溫水清潔受壓部位皮膚，避免使用刺激性清潔劑，清潔后涂抹皮膚保護(hù)劑保持適度濕潤，同時檢查皮膚有無發(fā)紅、破損等早期壓瘡跡象。提供高蛋白（1.5-2g/kg/d）、高維生素飲食，必要時通過鼻飼補(bǔ)充精氨酸、鋅等促進(jìn)傷口愈合的營養(yǎng)素，糾正低蛋白血癥（血清白蛋白<30g/L需干預(yù)）。皮膚清潔與保濕營養(yǎng)支持壓瘡預(yù)防措施01為臥床患者穿戴梯度壓力彈力襪（15-20mmHg），配合間歇性充氣加壓裝置使用，每日2次下肢被動關(guān)節(jié)活動（踝泵運(yùn)動每次30組），促進(jìn)靜脈回流。機(jī)械預(yù)防措施02根據(jù)風(fēng)險評估（Caprini評分≥5分）皮下注射低分子肝素（如依諾肝素40mgqd），監(jiān)測血小板計(jì)數(shù)及出血傾向，禁忌癥患者改用物理預(yù)防。藥物預(yù)防方案03病情穩(wěn)定后逐步開展床上坐起、床邊站立訓(xùn)練，從每日5分鐘開始漸進(jìn)延長，活動時監(jiān)測心率、血氧變化，避免體位性低血壓。早期活動計(jì)劃04每日測量雙下肢周徑（髕骨上15cm/下10cm），觀察有無Homans征陽性、局部皮溫升高，發(fā)現(xiàn)異常及時行下肢靜脈超聲檢查。癥狀監(jiān)測體系血栓風(fēng)險管理感染控制策略昏迷患者取頭高30度體位，每4小時霧化吸入（生理鹽水5ml+糜蛋白酶4000U），按需吸痰（負(fù)壓<150mmHg），氣管切開者每日2次切口護(hù)理。呼吸道管理采用硅膠導(dǎo)尿管并每周更換，每日2次會陰擦洗，集尿袋低于膀胱水平，早期評估拔管指征，尿常規(guī)異常時行膀胱沖洗（生理鹽水500mlbid）。泌尿系統(tǒng)防護(hù)中心靜脈導(dǎo)管置入時嚴(yán)格無菌操作，敷料每72小時更換，三通接頭使用酒精棉片消毒，出現(xiàn)不明原因發(fā)熱立即血培養(yǎng)并考慮拔管。導(dǎo)管相關(guān)防控康復(fù)與出院護(hù)理6.早期活動訓(xùn)練預(yù)防并發(fā)癥的關(guān)鍵措施：早期活動訓(xùn)練能有效避免長期臥床導(dǎo)致的肌肉萎縮、關(guān)節(jié)攣縮和深靜脈血栓，維持基礎(chǔ)運(yùn)動功能，為后續(xù)康復(fù)奠定基礎(chǔ)。促進(jìn)神經(jīng)功能重塑：通過被動關(guān)節(jié)活動、體位轉(zhuǎn)換等訓(xùn)練刺激感覺輸入，激活受損神經(jīng)通路，加速大腦功能代償機(jī)制的建立。提升患者參與度：循序漸進(jìn)的活動計(jì)劃可增強(qiáng)患者信心，改善心理狀態(tài)，為主動康復(fù)訓(xùn)練創(chuàng)造條件。記憶策略培養(yǎng)結(jié)合外部輔助工具（記事本、提醒軟件）與內(nèi)部記憶法（聯(lián)想記憶、空間定位），強(qiáng)化短期記憶向長期記憶的轉(zhuǎn)化。執(zhí)行功能重建通過模擬購物、路線規(guī)劃等現(xiàn)實(shí)任務(wù)，訓(xùn)練計(jì)劃制定、優(yōu)先級排序及錯誤修正能力，必要時使用任務(wù)分解技術(shù)降低難度。注意力訓(xùn)練采用計(jì)算機(jī)化任務(wù)（如連續(xù)執(zhí)行測試）或?qū)嵨锱判蚓毩?xí)，從簡單視覺追蹤過渡到復(fù)雜多任務(wù)處理，逐步延長專注時間。認(rèn)知功能康復(fù)教授家屬正確的體位轉(zhuǎn)移、輔助行走及日常生活活動（ADL）協(xié)助技巧，如使用輪椅上下斜坡、防跌倒的浴室安全措施等。指導(dǎo)鼻飼護(hù)理、藥物管理及應(yīng)急處理（如癲癇發(fā)作時的保護(hù)性體位、誤吸急救步驟），確保居家護(hù)理的規(guī)范性和安全性。培訓(xùn)家屬識別患者情緒變化（如抑郁、易怒），學(xué)習(xí)非語言溝通