2025nccn臨床實(shí)踐指南：膀胱癌精準(zhǔn)診療，守護(hù)泌尿健康目錄第一章第二章第三章指南概述與更新要點(diǎn)膀胱癌流行病學(xué)與分類診斷標(biāo)準(zhǔn)與評(píng)估方法目錄第四章第五章第六章非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌管理肌層浸潤(rùn)性膀胱癌治療轉(zhuǎn)移性膀胱癌與隨訪策略指南概述與更新要點(diǎn)1.分子亞型分類細(xì)化新增基于全基因組測(cè)序的膀胱癌分子亞型分類（基底型、管腔型、神經(jīng)內(nèi)分泌型），通過基因表達(dá)譜差異指導(dǎo)靶向治療選擇，如基底型對(duì)PD-1抑制劑更敏感。全基因組測(cè)序應(yīng)用管腔型推薦厄達(dá)替尼（FGFR3抑制劑）等靶向藥物，神經(jīng)內(nèi)分泌型需強(qiáng)化聯(lián)合化療（如順鉑+依托泊苷），基底型優(yōu)先考慮免疫檢查點(diǎn)抑制劑。差異化治療推薦要求免疫組化補(bǔ)充檢測(cè)（如GATA3、KRT5/6）輔助分子分型，并與傳統(tǒng)組織學(xué)分級(jí)（WHO1973/2004）聯(lián)合用于預(yù)后評(píng)估。病理診斷整合01PD-1/PD-L1抑制劑（如帕博利珠單抗）從高危組擴(kuò)展至部分中危非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌患者，需滿足多灶性復(fù)發(fā)或伴原位癌等條件。中危NMIBC納入02強(qiáng)調(diào)PD-L1CPS評(píng)分≥10或TMB-high患者優(yōu)先選擇免疫單藥，避免對(duì)低表達(dá)人群的無效治療。生物標(biāo)志物篩選03推薦免疫+化療序貫策略（如GC方案后接阿維魯單抗），高危MIBC新輔助治療中增加免疫聯(lián)合放化療的Ⅱ類證據(jù)。聯(lián)合方案更新04新增免疫治療進(jìn)展后的挽救方案（如EnfortumabVedotin聯(lián)合帕博利珠單抗），并規(guī)范irAE（免疫相關(guān)不良反應(yīng)）的分級(jí)處理流程。耐藥管理免疫治療適應(yīng)癥擴(kuò)展隨訪監(jiān)測(cè)強(qiáng)化配套新增每3個(gè)月膀胱鏡+影像學(xué)的密集隨訪方案，確保早期發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)或進(jìn)展。嚴(yán)格篩選標(biāo)準(zhǔn)明確TURBT+放化療（CRT）的適應(yīng)證需滿足單發(fā)腫瘤<3cm、無原位癌、肌層浸潤(rùn)≤T2b期，且患者需具備良好膀胱功能。治療決策分層根據(jù)分子亞型（如管腔型對(duì)放療敏感性更高）和臨床參數(shù)（如年齡、合并癥）個(gè)性化選擇保留膀胱策略。保留膀胱策略優(yōu)化膀胱癌流行病學(xué)與分類2.吸煙是最大可預(yù)防危險(xiǎn)因素:數(shù)據(jù)顯示吸煙者患病風(fēng)險(xiǎn)達(dá)非吸煙者的4倍，占臨床病例的50%，且存在明確的劑量-效應(yīng)關(guān)系。職業(yè)暴露風(fēng)險(xiǎn)集中:工業(yè)化學(xué)品接觸者風(fēng)險(xiǎn)倍數(shù)達(dá)3.5倍，特定行業(yè)（染料/橡膠）需強(qiáng)化防護(hù)措施和定期尿脫落細(xì)胞篩查。慢性炎癥持續(xù)刺激致癌:長(zhǎng)期感染和導(dǎo)尿管使用分別帶來2.8倍和2.5倍風(fēng)險(xiǎn)，顯示黏膜長(zhǎng)期炎癥刺激與鱗狀細(xì)胞癌變的強(qiáng)關(guān)聯(lián)性。多重因素疊加效應(yīng):同時(shí)具備吸煙+職業(yè)暴露的個(gè)體風(fēng)險(xiǎn)可達(dá)單因素的6-8倍（根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)倍數(shù)乘積估算），凸顯綜合干預(yù)的必要性。發(fā)病率與危險(xiǎn)因素生長(zhǎng)緩慢，預(yù)后較好，病理特征為細(xì)胞輕度異型性，免疫組化標(biāo)志物（如CK20）表達(dá)局限。低級(jí)別腫瘤高級(jí)別腫瘤分級(jí)輔助技術(shù)原位癌（CIS）侵襲性強(qiáng)，易復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，細(xì)胞核多形性顯著，p53蛋白過表達(dá)常見，需聯(lián)合化療或免疫治療。新版指南強(qiáng)調(diào)通過免疫組化（CK20、p53、Ki-67）輔助分級(jí)，提高診斷準(zhǔn)確性。屬高級(jí)別病變，扁平生長(zhǎng)模式，易進(jìn)展為肌層浸潤(rùn)癌，需密切監(jiān)測(cè)或早期干預(yù)。組織病理學(xué)分級(jí)基底/鱗狀型亞型占35%，TP53/RB1缺失常見，侵襲性強(qiáng)，但對(duì)免疫檢查點(diǎn)抑制劑（如PD-1抑制劑）響應(yīng)率較高。神經(jīng)內(nèi)分泌型亞型占3%，具有小細(xì)胞癌特征，基因組不穩(wěn)定性高，需聯(lián)合放化療或新型靶向方案。管腔型亞型占24%，特征為FGFR3突變及HRAS激活，對(duì)厄達(dá)替尼等靶向藥物敏感，預(yù)后相對(duì)較好。分子亞型差異診斷標(biāo)準(zhǔn)與評(píng)估方法3.無痛性血尿約80%患者以間歇性、無痛性肉眼血尿?yàn)槭装l(fā)癥狀，需與泌尿系感染或結(jié)石鑒別；鏡下血尿亦常見，建議對(duì)持續(xù)血尿患者進(jìn)行膀胱鏡排查。尿液細(xì)胞學(xué)檢查通過對(duì)尿液中脫落細(xì)胞的觀察和分析，有助于診斷膀胱癌，特異性較高但敏感性有限（尤其對(duì)低級(jí)別腫瘤）。尿液生物標(biāo)志物檢測(cè)如FISH（熒光原位雜交）或NMP22（核基質(zhì)蛋白22），可輔助診斷，但需結(jié)合其他檢查以提高準(zhǔn)確性。高危因素評(píng)估醫(yī)生需詳細(xì)詢問吸煙史、職業(yè)化學(xué)物質(zhì)接觸史（如染料、橡膠工業(yè)），這些是膀胱癌的重要高危因素。臨床表現(xiàn)與初步檢測(cè)影像學(xué)與膀胱鏡檢查超聲檢查：作為首選篩查手段，可發(fā)現(xiàn)膀胱內(nèi)占位性病變（如腫瘤或血塊），并評(píng)估腎臟和輸尿管是否受累，但對(duì)小腫瘤（<5mm）或扁平病變敏感性較低。CT尿路造影（CTU）：高分辨率CT可清晰顯示膀胱壁增厚、腫瘤大小及位置，同時(shí)評(píng)估上尿路（腎、輸尿管）是否存在腫瘤或梗阻，幫助分期。膀胱鏡檢查：通過尿道插入軟式或硬式膀胱鏡，直接觀察膀胱黏膜是否有腫物、潰瘍或異常血管，發(fā)現(xiàn)可疑病灶時(shí)需鉗取組織進(jìn)行病理學(xué)分析。2025版指南將尿液液體活檢（如ddPCR檢測(cè)FGFR3變異）納入高?；颊叩某Ｒ?guī)篩查，提升早期復(fù)發(fā)監(jiān)測(cè)靈敏度。ddPCR檢測(cè)液體活檢技術(shù)可幫助識(shí)別特定基因突變（如FGFR3），為精準(zhǔn)治療提供依據(jù)，如厄達(dá)替尼用于FGFR3突變患者。分子分型輔助液體活檢相比傳統(tǒng)方法能更早發(fā)現(xiàn)微小殘留病灶或復(fù)發(fā)跡象，尤其適用于高危非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌（NMIBC）患者。復(fù)發(fā)監(jiān)測(cè)目前液體活檢仍存在假陰性率較高的問題，需結(jié)合影像學(xué)和膀胱鏡檢查結(jié)果綜合判斷。技術(shù)局限性液體活檢應(yīng)用非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌管理4.分子亞型細(xì)化新增基于全基因組測(cè)序的基底型、管腔型、神經(jīng)內(nèi)分泌型分類，基底型對(duì)PD-1抑制劑敏感，管腔型推薦FGFR3抑制劑，神經(jīng)內(nèi)分泌型需強(qiáng)化化療。中危組擴(kuò)展適應(yīng)癥將PD-1/PD-L1抑制劑（如帕博利珠單抗）應(yīng)用范圍擴(kuò)展至部分中?；颊?，需滿足多灶性復(fù)發(fā)或伴原位癌等條件。生物標(biāo)志物整合要求PD-L1CPS評(píng)分≥10或TMB-high患者優(yōu)先選擇免疫治療，避免低表達(dá)人群無效治療。病理診斷升級(jí)免疫組化檢測(cè)（GATA3、KRT5/6）聯(lián)合傳統(tǒng)分級(jí)（WHO1973/2004）用于預(yù)后評(píng)估，提高分層精準(zhǔn)性。01020304風(fēng)險(xiǎn)分層更新局部治療策略明確BCG無反應(yīng)腫瘤標(biāo)準(zhǔn)，包括6個(gè)月內(nèi)高級(jí)別復(fù)發(fā)或BCG治療期間持續(xù)存在疾病。BCG治療失敗定義新增免疫聯(lián)合化療序貫策略（如GC方案后接阿維魯單抗），高?；颊呖煽紤]免疫聯(lián)合放化療。保留膀胱方案制定免疫治療進(jìn)展后的挽救方案（如EnfortumabVedotin聯(lián)合帕博利珠單抗），并細(xì)化irAE分級(jí)處理流程。耐藥管理規(guī)范影像學(xué)強(qiáng)化監(jiān)測(cè)分子標(biāo)志物應(yīng)用低危組簡(jiǎn)化隨訪中危組動(dòng)態(tài)調(diào)整治療后第3、6、12個(gè)月采用多參數(shù)MRI聯(lián)合膀胱鏡活檢評(píng)估療效，高?；颊咝璩掷m(xù)5年每半年復(fù)查。低危非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌可延長(zhǎng)膀胱鏡間隔至1年，減少侵入性檢查頻次。新增尿液甲基化檢測(cè)（如UroMark）作為高?；颊唛L(zhǎng)期監(jiān)測(cè)手段，提高早期復(fù)發(fā)檢出率。根據(jù)初始治療反應(yīng)調(diào)整隨訪計(jì)劃，若BCG灌注后無復(fù)發(fā)可逐步延長(zhǎng)隨訪周期。隨訪頻率修訂肌層浸潤(rùn)性膀胱癌治療5.腫瘤分期明確患者體能狀態(tài)評(píng)估新輔助治療響應(yīng)僅適用于經(jīng)病理確診的T2-T4a期肌層浸潤(rùn)性膀胱癌，排除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M0）及淋巴結(jié)廣泛侵犯（N3）患者。需滿足ASA評(píng)分≤3分且心肺功能可耐受根治性膀胱切除術(shù)，術(shù)前通過多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（MDT）綜合評(píng)估。對(duì)接受含鉑方案新輔助化療后腫瘤降期（如降至≤T1）的患者，可考慮保留膀胱的局部切除術(shù)替代根治術(shù)。手術(shù)指征調(diào)整免疫聯(lián)合化療方案：對(duì)PD-L1CPS≥10的T2-T4a期患者，推薦采用吉西他濱+順鉑（GC方案）聯(lián)合帕博利珠單抗的新輔助治療，3周期后評(píng)估病理完全緩解率（pCR），若殘余腫瘤<ypT1則考慮膀胱保留策略。靶向治療突破：針對(duì)FGFR3變異型腫瘤（經(jīng)NGS檢測(cè)確認(rèn)），新增厄達(dá)替尼作為新輔助治療選擇，用藥前需評(píng)估血磷水平并預(yù)防性使用磷酸鹽結(jié)合劑，治療期間每月監(jiān)測(cè)視網(wǎng)膜病變。放療技術(shù)革新：對(duì)不可手術(shù)的T4b期患者采用立體定向放療（SBRT）聯(lián)合免疫治療，靶區(qū)勾畫需包含原發(fā)灶外擴(kuò)2cm及受累淋巴結(jié)，劑量方案為35Gy/5次，同步給予阿替利珠單抗維持治療。分子分型指導(dǎo)策略：基底型腫瘤優(yōu)先選擇含鉑化療，管腔型推薦抗HER2治療（如曲妥珠單抗），神經(jīng)內(nèi)分泌型則采用依托泊苷+卡鉑方案，治療2周期后需通過PET-CT評(píng)估代謝應(yīng)答。新輔助治療方法療程優(yōu)化調(diào)整吉西他濱+順鉑（GC方案）從固定4周期改為3-4周期動(dòng)態(tài)調(diào)整，若第2周期后CT顯示腫瘤縮小≥30%且循環(huán)腫瘤DNA（ctDNA）轉(zhuǎn)陰，可縮短至3周期；反之則延長(zhǎng)至4周期并追加免疫治療。替代方案新增對(duì)腎功能不全（GFR<60ml/min）患者，將白蛋白結(jié)合型紫杉醇+卡鉑方案作為一線選擇，給藥方案為125mg/m2紫杉醇（第1、8天）+AUC5卡鉑（第1天），每21天重復(fù)。耐藥管理策略對(duì)鉑類耐藥患者啟用EnfortumabVedotin聯(lián)合帕博利珠單抗的二線方案，需預(yù)先進(jìn)行皮膚毒性評(píng)估并預(yù)防性使用糖皮質(zhì)激素，治療期間每周監(jiān)測(cè)周圍神經(jīng)病變癥狀?；煼桨父罗D(zhuǎn)移性膀胱癌與隨訪策略6.系統(tǒng)性治療方案免疫聯(lián)合化療：2025版指南推薦PD-1/PD-L1抑制劑（如帕博利珠單抗）聯(lián)合吉西他濱+順鉑（GC方案）作為一線治療，顯著延長(zhǎng)無進(jìn)展生存期（PFS）和總生存期（OS），尤其適用于PD-L1高表達(dá)患者。靶向治療選擇：針對(duì)特定分子亞型（如FGFR3突變）患者，新增厄達(dá)替尼作為二線治療，客觀緩解率（ORR）達(dá)40%，需通過液體活檢動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)基因變異。新型ADC藥物應(yīng)用：TROP2抗體偶聯(lián)藥物（如蘆康沙妥珠單抗）用于鉑類耐藥患者，中位PFS提升至5.8個(gè)月，安全性可控，主要不良反應(yīng)為骨髓抑制和腹瀉。1234腫瘤微環(huán)境改變（如T細(xì)胞耗竭）或新抗原丟失是主要耐藥原因，建議通過多組學(xué)分析（如全外顯子測(cè)序）識(shí)別耐藥靶點(diǎn)。白蛋白結(jié)合型紫杉醇替代傳統(tǒng)紫杉醇，用于鉑類不耐受患者，3級(jí)以上神經(jīng)毒性發(fā)生率降低50%，需聯(lián)合粒細(xì)胞集落刺激因子預(yù)防骨髓抑制。寡轉(zhuǎn)移患者可考慮立體定向放療（SBRT）或轉(zhuǎn)移灶切除術(shù)，聯(lián)合全身治療可延長(zhǎng)無進(jìn)展生存期6-12個(gè)月。鼓勵(lì)參與雙特異性抗體（如HER2/CD3）或CAR-T細(xì)胞療法研究，尤其適用于神經(jīng)內(nèi)分泌型等難治性亞型。免疫治療耐藥機(jī)制臨床試驗(yàn)優(yōu)先局部治療干預(yù)挽救性化療方案耐藥管理與挽救治療長(zhǎng)期隨訪標(biāo)準(zhǔn)根治性治療后前2年每3-6個(gè)