完全左右半肝劈離式肝移植的研究進展2026肝移植是治療終末期肝病的有效方法，但供肝資源短缺嚴重限制其發(fā)展及廣泛應(yīng)用。劈離式肝移植是增加供肝來源的重要技術(shù)，其通過將一個供肝分割成2個可以獨立發(fā)揮功能的解剖功能單位，再分別移植給不同受者［1］。劈離式肝移植自1988年首次施行以來，已在全世界范圍內(nèi)開展應(yīng)用［2］。劈離式肝移植最初用于解決兒童供肝不足的問題，通過經(jīng)典的右三葉和左外葉分割，右三葉移植給成人受者，左外葉移植給兒童受者［34］。而完全左右半肝劈離式肝移植（full-rightfull-leftsplitlivertransplantation，fSLT）將一個供肝分為左右2個半肝并分配給2名成人受者，減少成人受者在等待肝移植過程中的死亡［5］。盡管fSLT在擴大供肝來源方面優(yōu)勢顯著，但仍面臨諸多挑戰(zhàn)和爭議。筆者結(jié)合團隊經(jīng)驗，從供者選擇、劈離技術(shù)、移植物和受者生存率、術(shù)后并發(fā)癥等方面開展系統(tǒng)綜述，總結(jié)fSLT現(xiàn)狀及最新研究進展，旨在為fSLT臨床實踐提供循證依據(jù)，推動該技術(shù)在供肝短缺背景下的更廣泛應(yīng)用。一、供者選擇供者選擇是fSLT成功實施的關(guān)鍵，與移植物存活率、受者術(shù)后并發(fā)癥及長期預(yù)后密切相關(guān)。近年來，隨著全世界肝移植需求激增與供肝短缺矛盾的加劇，優(yōu)化供者選擇標準、探索更靈活的匹配策略，已逐漸成為提升劈離式肝移植應(yīng)用價值的熱門研究方向［6］。全世界主要肝移植機構(gòu)已相繼發(fā)布劈離式肝移植供者選擇指南，對供者年齡、肝功能、脂肪變性程度等關(guān)鍵指標提出明確建議，為臨床實踐提供重要參考依據(jù)［710］。針對fSLT，目前國際上尚未形成獨立的指導(dǎo)意見。鑒于完全半肝受者面臨移植物體積相對不足的潛在風險，在已有劈離式供者標準上進行實施更為嚴格的篩選，具有充分的臨床合理性［5］。然而，隨著臨床供肝需求壓力增大及醫(yī)學(xué)技術(shù)的進步，近年來國內(nèi)外逐步放寬供者限制。據(jù)歐洲肝移植中心數(shù)據(jù)顯示，如無額外風險因素，供者年齡可延長至50歲［11］。擴大標準供肝（如中重度脂肪變性、冷缺血時間>10h）曾被視為劈離式肝移植的禁忌證，但近年來機器灌注（如常溫機械灌注）技術(shù)在器官保存和功能修復(fù)方面展現(xiàn)出巨大潛力，使得擴大標準供肝的應(yīng)用成為可能［12-16］?；贑T或MRI三維重建的虛擬肝分割技術(shù)，可于術(shù)前精準識別肝動脈變異、門靜脈分型及膽道走行，使部分既往因解剖復(fù)雜被排除的供肝得以利用［1718］。二、劈離式肝移植現(xiàn)狀（一）劈離方式劈離方式是決定移植物功能完整性及術(shù)后療效的核心技術(shù)環(huán)節(jié)，直接關(guān)系到供肝利用率、冷缺血時間控制及血管、膽道并發(fā)癥發(fā)生率。離體劈離是劈離式肝移植的傳統(tǒng)劈離方式，其在供肝切除后儲存于體外冰浴狀態(tài)下進行劈離，可為手術(shù)團隊提供更完整的操作空間，進行精細的管道縫合與分割。近年來，隨著外科技術(shù)革新與器官保存技術(shù)的進步，劈離方式從傳統(tǒng)的離體劈離逐步向在體劈離過渡。在體劈離指在維持供者血液循環(huán)的情況下進行肝臟劈離，可最大程度減少冷缺血時間，從而提高移植肝臟的功能恢復(fù)速度。馮斐等［19］2025年比較在體劈離和離體劈離在fSLT中的應(yīng)用，結(jié)果顯示：在體劈離組冷、熱缺血時間均顯著低于離體劈離組，且能降低肝細胞損傷，但膽道并發(fā)癥發(fā)生率較離體劈離組高?？梢姡谂R床實踐中在體劈離與離體劈離各具優(yōu)勢，在體劈離能縮短冷缺血時間，有利于肝移植受者術(shù)后肝功能恢復(fù)，但對手術(shù)團隊、設(shè)備均有較高要求，限制了其在資源有限地區(qū)的應(yīng)用，且會增加術(shù)后并發(fā)癥風險。離體劈離的學(xué)習(xí)曲線比在體劈離短，目前仍為很多醫(yī)院的主要劈離方式，但因其冷缺血時間較長可能對供肝質(zhì)量造成不利影響。新興的器官保存技術(shù)或許是突破離體劈離現(xiàn)有困境的有效手段。Rossignol等［20］將低溫氧合機械灌注技術(shù)應(yīng)用于完全半肝離體劈離式肝移植中，并將其分別移植給38歲成人和4歲兒童，發(fā)現(xiàn)2例受者早期移植肝功能均恢復(fù)良好，可見低溫氧合機械灌注技術(shù)可降低離體肝臟代謝，減輕缺血再灌注損傷。選擇劈離方式時，應(yīng)綜合考慮供者特征、受者健康狀況，以及手術(shù)團隊的條件等，最大程度平衡手術(shù)療效和并發(fā)癥風險，實現(xiàn)供肝的最大效益化。（二）分割方案fSLT是將一個完整供肝沿Cantlie線完全分割為左半肝（Ⅰ~Ⅳ段）和右半肝（Ⅴ~Ⅷ段），可最大化地利用供者肝臟資源，多應(yīng)用于成人成人受者肝移植，但可導(dǎo)致左、右半肝受者均存在肝功能體積不足和供肝管道吻合困難的風險，因此，更需要醫(yī)師具備精細解剖和分割技術(shù)［21］。（1）肝動脈分型及分配：臨床常用的肝動脈解剖分型包括Michels分型和Hiatt分型，目前多采用Michels分型［22］。這種分型具有替代肝左、右動脈變異分型的優(yōu)勢，有利于肝動脈分割評估。由于肝左動脈直徑較小，推薦將肝動脈主干連同肝左動脈保留于左半肝，右半肝僅保留肝右動脈。Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ型：肝右動脈自正常起源的肝固有動脈起始處離斷；Ⅲ、Ⅳ型：替代肝右動脈自腸系膜上動脈起始處離斷；Ⅵ~Ⅷ型：肝右動脈自肝固有動脈起始處離斷，副肝右動脈自腸系膜上動脈起始處離斷；Ⅸ、Ⅹ型：肝右動脈自異常起源的肝固有動脈起始處離斷（肝總動脈分別起源于腸系膜上動脈、胃左動脈）。然而，肝動脈變異種類繁多，發(fā)生率較高（24%~45%），且尚有Michels分型未涵蓋的解剖變異報道［23］。Yan等［24］提出了基于三維可視化和評價的CRL分類系統(tǒng)，通過界定肝總動脈（commonhepaticartery，C）、肝右動脈（righthepaticartery，R）及肝左動脈（lefthepaticartery，L）的起源，并明確副肝動脈或代替動脈的存在與否，為臨床提供更清晰的解剖學(xué)評價體系，有望成為未來更適用的分類方法。（2）門靜脈分型及分配：門靜脈分型常采用Nakamura（A~E）和Cheng（Ⅰ~Ⅳ）兩種分型方法。根據(jù)Nakamura分型［25］，A型（經(jīng)典型）：自門靜脈分叉處離斷門靜脈右支，門靜脈主干連同門靜脈左支保留于左半肝。B型：門靜脈分叉處分出右前支、右后支及左支，自門靜脈分叉處離斷門靜脈右前支和右后支，由于此型門靜脈右前支毗鄰右后支，視離斷高度可形成一個開口或相鄰的兩個開口，若為單個開口則與受者門靜脈主干端端吻合，若形成兩個開口則與受者門靜脈分叉處端端吻合。C型：右后支發(fā)自門靜脈分叉下方的主干，右前支與右后支間距較小，自門靜脈分叉處離斷右前支與右后支形成兩個開口，并與受者門靜脈分叉端端吻合。D型：右前支發(fā)自門靜脈左支，右前支與右后支間距較大，分別離斷后將右后支與受者門靜脈主干端端吻合，右前支用血管移植物架橋后與受者門靜脈主干端側(cè)吻合。E型：門靜脈右前支被5段分支、8段分支等多個小分支所替代，一般情況下視為相對禁忌證，具體應(yīng)根據(jù)分支直徑大小、數(shù)量判斷，例如存在單個粗大的5段分支而其余分支直徑<5mm，可考慮保留5段分支并結(jié)扎其余分支，然后按照D型的方法重建。（3）膽道分型及分配：根據(jù)Varotti分型［26］。具體情況如下，Ⅰ型（經(jīng)典型）：肝總管分出左、右肝管，右肝管深入肝內(nèi)分出右前支及右后支，可視移植中心的偏好離斷右肝管或左肝管，推薦將肝總管保留于膽管直徑小、重建難度大的一側(cè)；Ⅱ型：肝總管分叉處分出左肝管、右前支和右后支，在肝總管分叉處以上離斷左肝管，肝總管保留于右半肝；Ⅲ型：右前支或右后支發(fā)自左肝管，在左肝管分叉處離斷左肝管，保留肝總管于右半肝；Ⅳ型：右前支或右后支發(fā)自肝總管分叉下方的主干，在肝總管分叉處上方離斷左肝管，保留肝總管于右半肝。劈離過程中施行膽道造影目前已成為常規(guī)操作，術(shù)者可據(jù)此精準評估膽管直徑、長度及吻合難度，從而確定理想的分割平面。（4）肝中靜脈分型及分配：流出道通暢與否是影響術(shù)后早期移植物功能的關(guān)鍵因素，由于左半肝體積相對較小，因此常規(guī)情況下將肝中靜脈主干保留于左半肝以尋求最佳的靜脈回流。根據(jù)肝中靜脈Neumann分型［27］，Ⅰ型（經(jīng)典型）：肝中靜脈主干由右側(cè)匯入的5段、8段肝靜脈和左側(cè)匯入的4a、4b段肝靜脈共同形成。將5段、8段肝中靜脈屬支在匯入主干處離斷，主干保留于左半肝，重建右半肝切面上直徑≥3mm的5/8段殘端；Ⅱ型：肝中靜脈由粗大的主干和多個細小的屬支匯入形成，因此，右半肝切面的屬支殘端重建困難，需采用肝中靜脈完全縱行劈離的方法，取下供肝后在后臺將肝中靜脈沿正中線離體劈離，左右半肝各保留部分肝中靜脈血管壁并重建兩側(cè)肝中靜脈；Ⅲ型：與Ⅰ型結(jié)構(gòu)相似，但右側(cè)存在額外來自6段屬支。在右側(cè)肝中靜脈屬支匯入處離斷，將主干保留于左半肝，并重建右半肝切面直徑≥3mm的所有屬支殘端。（5）肝右靜脈分型及下腔靜脈的分配：常規(guī)情況將下腔靜脈主干分配給左半肝，旨在模擬左半肝生理靜脈回流狀態(tài)，爭取其最大的有效肝體積。針對右半肝存在肝短靜脈的解剖變異，根據(jù)Lin等［28］的分型調(diào)整方案，Ⅰa型：在肝右靜脈下方僅存在1支肝右后下靜脈，仍保留下腔靜脈主干于左半肝，并重建肝右后下靜脈的殘端；Ⅰb、Ⅰc、Ⅱ、Ⅲ型：存在≥2支肝短靜脈或肝右后下靜脈，此時選擇下腔靜脈完全縱行劈離方法，將下腔靜脈沿正中線離體劈離，左右各保留一部分下腔靜脈血管壁并重建雙側(cè)下腔靜脈。近年來，日本開發(fā)基于AI的肝臟分割規(guī)劃系統(tǒng)，左右半肝分割準確率達100%，肝段分割準確率達92.8%，有望為fSLT精準分割提供關(guān)鍵技術(shù)支撐［29］。易述紅等［30］在fSLT受者中通過優(yōu)化肝靜脈重建方式，可顯著縮短無肝期時間，且能降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風險?？梢?，雖然fSLT在技術(shù)上要求較高，但得益于現(xiàn)代手術(shù)技術(shù)提升和圖像引導(dǎo)下的精細結(jié)構(gòu)分析，可克服以往手術(shù)的挑戰(zhàn)和局限性，能夠為更多受者提供足夠的肝臟體積和功能，從而改善受者的術(shù)后恢復(fù)和生存率，值得臨床推廣使用?！杜x式肝移植供體及供肝評估專家共識》［31］、《劈離式肝移植血管分割與重建中國專家共識》［32］的發(fā)布，形成了系列操作建議及共識，為劈離式肝移植分割方式的標準化和技術(shù)細節(jié)提供指導(dǎo)。但受限于受供者條件、醫(yī)療技術(shù)水平等，國內(nèi)fSLT相關(guān)文獻報道較少，關(guān)于不同分割方式的療效及安全性仍需大量前瞻性研究證實。三、生存率及術(shù)后并發(fā)癥fSLT雖能顯著提高供肝利用率，但其受者生存率各醫(yī)學(xué)中心差異較大，缺乏大樣本數(shù)據(jù)支撐，且膽道和血管并發(fā)癥發(fā)生率高于全肝移植，因此學(xué)界對該手術(shù)方式的應(yīng)用持審慎態(tài)度。近年來，隨著手術(shù)技術(shù)優(yōu)化、精準監(jiān)測手段應(yīng)用及新型治療策略開發(fā)，其受者生存率、移植物生存率及并發(fā)癥管理取得顯著進展。（一）受者生存率及移植物生存率Sneiders等［33］的薈萃分析結(jié)果顯示：fSLT受者的1、3年生存率分別為74.3%~85.7%、68.7%~85.8%；1、3年移植物存活率分別為70.3%~81.0%、67.2%~78.5%，與全肝移植比較增加了患者死亡和移植物丟失的風險比，但生存率未表現(xiàn)出顯著差異。Kong等［34］的研究結(jié)果顯示：受者終末期肝病模型（modelforendstageliverdisease，MELD）評分對fSLT受者生存率的影響顯著，其中MELD評分<30分亞組的fSLT受者5年生存率為71.2%，全肝移植受者5年生存率為75.9%，兩者比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義；MELD評分≥30分亞組的fSLT受者5年生存率為64.6%，顯著低于全肝移植受者的83.2%。法國里昂第一大學(xué)團隊的多中心研究結(jié)果顯示：右半肝移植受者1年生存率、1年移植物生存率分別高達100%、94.5%，該研究提出選擇年輕供者（中位年齡26歲），合理匹配供肝與受者［（供肝重量與受者體質(zhì)量比（graft-to-recipientweightratio，GRWR）>1%，中位風險平衡指數(shù)=4］，以及將供肝分配給當?shù)厥苷邚亩s短冷缺血時間是實現(xiàn)高生存率的關(guān)鍵［35］。供受者的匹配度直接關(guān)系生存預(yù)后。既往活體肝移植研究結(jié)果顯示：移植肝需具備足夠體積（GRWR>0.8%），以滿足受者肝再生完成前的代謝需求，從而避免小肝綜合征所致的移植物失功甚至受者死亡［36］。有研究報道，fSLT應(yīng)當具有比活體肝移植更高的GRWR閾值（GRWR>1%），原因為fSLT供者血流動力學(xué)不穩(wěn)定引發(fā)病理改變，降低肝再生能力，以及劈離操作延長冷缺血時間，加重缺血再灌注損傷［37］。然而，該結(jié)論來源于單中心小樣本研究，其確切閾值仍有待大規(guī)模前瞻性研究驗證。鑒于左半肝存在體積較小、再生儲備不足的天然劣勢，應(yīng)優(yōu)先分配給體質(zhì)量較?。ㄈ缗允苷撸?、MELD評分較低、病情相對穩(wěn)定的受者；而右半肝因體積充足，可適用于體質(zhì)量較大、病情相對較重的受者，但對于高危受者，仍需謹慎評估供肝質(zhì)量與受者病情嚴重程度的匹配度。fSLT的手術(shù)方式?jīng)Q定其預(yù)后易受到供肝質(zhì)量、體積和受者自身狀態(tài)的影響。因此，合理選擇供受者以及運用在體劈離、機械灌注等方法改善供肝質(zhì)量是保證fSLT療效的關(guān)鍵。（二）膽道并發(fā)癥膽道并發(fā)癥是劈離式肝移植術(shù)后常見并發(fā)癥，主要包括膽漏和膽道狹窄。Herden等［38］的研究結(jié)果顯示：右半肝劈離式肝移植受者膽漏發(fā)生率為23.8%，顯著高于左半肝受者的13.0%，其中以移植肝切面膽漏為主，總體發(fā)生率高達13.6%；右半肝受者膽管吻合口狹窄發(fā)生率為9.5%，左半肝受者為13.0%，總體發(fā)生率為11.3%。Matsushima等［39］的研究結(jié)果顯示：劈離式肝移植術(shù)后膽漏發(fā)生率顯著高于全肝移植，但膽管吻合口狹窄發(fā)生率與全肝移植比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。有研究結(jié)果顯示：膽漏發(fā)生率與膽管吻合口數(shù)量呈正相關(guān)，術(shù)中出血量>1000mL將導(dǎo)致膽管吻合口狹窄發(fā)生風險增加40%，術(shù)后膽漏將導(dǎo)致膽管收縮性瘢痕形成進而引起吻合口狹窄，不含膽總管的移植物將增加膽道并發(fā)癥總體發(fā)生率［39-40］。因此，為降低膽道并發(fā)癥的發(fā)生率，首先應(yīng)避免受者肝門部解剖時將膽管過度骨骼化，保護膽管血供。術(shù)中可采取顯微外科縫合技術(shù)提高吻合精度避免張力過大或不足。膽管置入支架并聯(lián)合外引流有助于維持膽道通暢、減少膽漏發(fā)生。對于術(shù)后膽道并發(fā)癥，可以通過非手術(shù)治療取得良好療效，膽漏可采取ERCP置入支架或乳頭括約肌切開治療。膽管吻合口狹窄可采取ERCP下反復(fù)球囊擴張并置入支架，但以上并發(fā)癥在ERCP治療無效時仍需采取手術(shù)治療。（三）血管并發(fā)癥肝移植后血管并發(fā)癥依據(jù)累及部位可分為門靜脈、肝動脈及肝靜脈等流出道并發(fā)癥。有研究結(jié)果顯示：肝移植后血管并發(fā)癥總體發(fā)生率為7%~30%，其中部分肝移植方式（如活體肝移植、劈離式肝移植）因需復(fù)雜的血管重建，并發(fā)癥發(fā)生率顯著高于全肝移植，可達25%~30%［41］。有薈萃分析結(jié)果顯示：fSLT的血管并發(fā)癥總體發(fā)生率為3.1%~10.7%，風險是全肝移植的5.7倍［33］。法國1項多中心研究結(jié)果顯示：右半肝移植門靜脈并發(fā)癥發(fā)生率為1.8%，肝動脈并發(fā)癥發(fā)生率為22.0%，流出道并發(fā)癥發(fā)生率為0，與右三葉移植物比較無顯著差異［37］。在各類血管并發(fā)癥中，門靜脈血栓形成和肝動脈血栓形成最嚴重，可導(dǎo)致移植物失功能甚至死亡，而嚴重的肝動脈、門靜脈吻合口狹窄亦可引起類似不良后果。肝動脈血栓形成的成因復(fù)雜，涉及ABO血型不合、供肝冷缺血時間延長、急性排斥反應(yīng)、手術(shù)相關(guān)因素（如血管內(nèi)膜損傷、吻合口周圍血腫壓迫、動脈扭曲）以及血流動力學(xué)紊亂（如門靜脈高壓、流出道梗阻、肝動脈低灌注綜合征）等［35，42-43］。術(shù)后門靜脈血栓的發(fā)生涉及多種危險因素，包括術(shù)前門靜脈病理性改變（如纖維化、海綿樣變）、術(shù)中非生理性重建（如門腎靜脈吻合）以及術(shù)后高凝狀態(tài)［44］。肝動脈吻合口狹窄的主要原因在于手術(shù)因素、術(shù)后排斥反應(yīng)等［42，45］。門靜脈吻合口早期狹窄通常是因為手術(shù)因素或早期吻合口水腫導(dǎo)致，晚期狹窄則常繼發(fā)于纖維化或內(nèi)膜增生［42，45］。流出道并發(fā)癥主要指重建肝靜脈梗阻。早期梗阻多因技術(shù)失誤（如血管扭曲、成角）引起；晚期梗阻則常源于移植