2025年麻醉學(xué)(033)副高練習(xí)題解析含答案患者男性，68歲，體重75kg，因“反復(fù)胸悶5年，加重1周”擬行非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（OPCAB）。既往有高血壓病史10年，血壓控制在140/90mmHg左右；2型糖尿病史8年，空腹血糖7-8mmol/L；吸煙史30年，20支/日，已戒3年。術(shù)前心超示左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）45%，左前降支（LAD）狹窄90%，回旋支（LCX）狹窄85%。實(shí)驗(yàn)室檢查：Hb120g/L，Hct36%，PT13秒（正常11-14秒），APTT35秒（正常25-35秒），血肌酐110μmol/L（正常53-106μmol/L）。問題1：該患者術(shù)前評(píng)估中，需重點(diǎn)關(guān)注的心血管風(fēng)險(xiǎn)因素有哪些？其對(duì)麻醉管理的指導(dǎo)意義是什么？解析：需重點(diǎn)關(guān)注的風(fēng)險(xiǎn)因素包括：①LVEF降低（45%）提示心功能Ⅲ級(jí)（NYHA分級(jí)），心肌儲(chǔ)備差；②多支冠脈嚴(yán)重狹窄（LAD、LCX），圍術(shù)期心肌缺血風(fēng)險(xiǎn)高；③糖尿病合并腎功能輕度異常（血肌酐110μmol/L），可能存在微血管病變及藥物代謝異常；④高血壓病史可能伴隨左室肥厚，增加心肌氧耗。對(duì)麻醉管理的指導(dǎo)：需維持穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)，避免心率（HR）增快（目標(biāo)HR50-70次/分）、血壓波動(dòng)（維持MAP60-85mmHg）；選擇對(duì)心肌抑制輕的麻醉藥物（如依托咪酯、右美托咪定）；加強(qiáng)術(shù)中心肌缺血監(jiān)測(cè)（如五導(dǎo)聯(lián)ECG、TEE）；術(shù)前優(yōu)化血糖（控制空腹血糖≤8mmol/L），避免應(yīng)激性高血糖加重心肌損傷。答案：重點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)因素：LVEF降低、多支冠脈嚴(yán)重狹窄、糖尿病合并腎功能異常、高血壓；指導(dǎo)意義為維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、選擇心肌抑制輕的藥物、加強(qiáng)心肌缺血監(jiān)測(cè)、優(yōu)化血糖。問題2：該患者術(shù)中麻醉維持方案如何選擇？需避免哪些操作？解析：麻醉維持建議采用靜吸復(fù)合麻醉：丙泊酚（4-8mg/kg/h）或依托咪酯（0.1-0.3mg/kg/h）維持鎮(zhèn)靜，瑞芬太尼（0.1-0.3μg/kg/min）控制鎮(zhèn)痛，七氟醚（1-2MAC）輔助維持，并根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)調(diào)整。肌松藥首選順阿曲庫銨（0.15-0.2mg/kg），其經(jīng)霍夫曼降解，對(duì)腎功能影響小。需避免：①HR＞70次/分（增加心肌氧耗）；②MAP＜60mmHg（減少冠脈灌注）；③過度通氣（PaCO2＜35mmHg可能導(dǎo)致冠脈收縮）；④快速擴(kuò)容（避免左室前負(fù)荷過重）。答案：維持方案：靜吸復(fù)合（丙泊酚/依托咪酯+瑞芬太尼+七氟醚），順阿曲庫銨肌松；避免HR增快、低血壓、過度通氣、快速擴(kuò)容。問題3：患者術(shù)中搬動(dòng)心臟時(shí)出現(xiàn)MAP50mmHg，HR45次/分，ECG示Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.2mV，應(yīng)如何處理？解析：此為搬動(dòng)心臟導(dǎo)致的冠脈受壓或牽拉引起的急性心肌缺血。處理步驟：①立即通知外科暫停操作，調(diào)整心臟位置減少壓迫；②快速靜脈輸注去氧腎上腺素（50-100μg）提升血壓，維持MAP≥65mmHg；③靜脈注射阿托品（0.5mg）或異丙腎上腺素（0.02-0.1μg/kg/min）提升HR至60次/分以上；④增加瑞芬太尼劑量（0.3-0.5μg/kg/min）減輕應(yīng)激，靜注硝酸甘油（5-10μg/min）擴(kuò)張冠脈；⑤經(jīng)鼻導(dǎo)管或面罩高流量吸氧（FiO2100%），維持SpO2＞98%；⑥復(fù)查血?dú)夥治?，糾正酸中毒（若pH＜7.25，靜注5%碳酸氫鈉1-2ml/kg）。答案：暫停操作調(diào)整心臟位置，去氧腎上腺素升壓，阿托品/異丙腎上腺素提升心率，增加鎮(zhèn)痛、硝酸甘油擴(kuò)冠，高流量吸氧，糾正酸中毒。--患者女性，42歲，BMI38kg/m2，因“膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎”擬行腹腔鏡膽囊切除術(shù)。術(shù)前評(píng)估：Mallampati分級(jí)Ⅲ級(jí)，甲頦距離6cm，張口度3cm，睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)（AHI）35次/小時(shí)（重度OSA）。問題4：該患者氣道管理的難點(diǎn)及預(yù)防誤吸的關(guān)鍵措施有哪些？解析：氣道管理難點(diǎn)：①肥胖導(dǎo)致頸部脂肪堆積，喉頭位置深，喉鏡暴露困難（Cormack-Lehane分級(jí)Ⅲ-Ⅳ級(jí)）；②OSA患者氣道塌陷風(fēng)險(xiǎn)高，誘導(dǎo)后易發(fā)生面罩通氣困難；③胃容量增加（肥胖患者胃排空延遲），反流誤吸風(fēng)險(xiǎn)大。預(yù)防誤吸措施：①術(shù)前禁食≥6小時(shí)（固體）、禁飲≥2小時(shí)，口服H2受體阻滯劑（如雷尼替丁150mg）或質(zhì)子泵抑制劑（如泮托拉唑40mg）減少胃酸分泌；②誘導(dǎo)時(shí)采用快速順序誘導(dǎo)（RSI），壓迫環(huán)狀軟骨（Sellick手法）直至氣管導(dǎo)管確認(rèn)在位；③選擇管徑合適的氣管導(dǎo)管（女性通常7.0-7.5號(hào)），誘導(dǎo)前準(zhǔn)備可視喉鏡（如GlideScope）或纖維支氣管鏡（FOB）作為備用；④術(shù)后拔管時(shí)確?；颊咄耆逍眩^高位拔管，避免拔管后舌后墜導(dǎo)致窒息。答案：難點(diǎn)：喉鏡暴露困難、面罩通氣困難、反流誤吸風(fēng)險(xiǎn)高；措施：優(yōu)化禁食、抑酸治療、快速順序誘導(dǎo)+環(huán)狀軟骨壓迫、備用可視設(shè)備、清醒拔管。問題5：該患者術(shù)中CO2氣腹對(duì)呼吸循環(huán)的影響及處理策略？解析：氣腹影響：①呼吸：腹內(nèi)壓升高導(dǎo)致膈肌上抬，肺順應(yīng)性降低，無效腔增加，PaCO2升高（CO2吸收）；②循環(huán)：腹內(nèi)壓＞15mmHg時(shí)，下腔靜脈受壓，回心血量減少，心輸出量（CO）下降；同時(shí)交感神經(jīng)興奮，外周血管阻力（SVR）增加，血壓升高。處理策略：①呼吸管理：采用小潮氣量（6-8ml/kg）+適度PEEP（5-10cmH2O），維持平臺(tái)壓＜30cmH2O；增加呼吸頻率（14-18次/分）以排出CO2，維持PetCO235-45mmHg；②循環(huán)管理：監(jiān)測(cè)CVP（目標(biāo)8-12cmH2O）指導(dǎo)補(bǔ)液，必要時(shí)靜注去氧腎上腺素（50μg/次）維持MAP；若CO下降明顯（如HR＞110次/分、尿量＜0.5ml/kg/h），可降低氣腹壓力至10-12mmHg；③監(jiān)測(cè)血?dú)?，及時(shí)糾正高碳酸血癥（pH＜7.20時(shí)靜注碳酸氫鈉）。答案：影響：肺順應(yīng)性降低、PaCO2升高，回心血量減少、SVR增加；策略：小潮氣量+PEEP、調(diào)整呼吸頻率，監(jiān)測(cè)CVP補(bǔ)液，必要時(shí)降低氣腹壓，糾正酸中毒。--患者男性，75歲，因“股骨頸骨折”擬行人工股骨頭置換術(shù)。既往有阿爾茨海默病3年，長期口服多奈哌齊；高血壓病史20年，規(guī)律服用氨氯地平，血壓150/90mmHg；COPD病史10年，F(xiàn)EV1/FVC55%，F(xiàn)EV1占預(yù)計(jì)值50%（GOLD3級(jí)）。問題6：該患者術(shù)前肺功能評(píng)估的關(guān)鍵指標(biāo)及麻醉方式選擇依據(jù)？解析：關(guān)鍵指標(biāo)：①FEV1/FVC＜70%（確認(rèn)COPD），F(xiàn)EV1占預(yù)計(jì)值50%（GOLD3級(jí)，中重度氣流受限）；②血?dú)夥治觯≒aO2、PaCO2）評(píng)估通氣/氧合狀態(tài)；③運(yùn)動(dòng)耐量（如6分鐘步行試驗(yàn)）判斷圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)。麻醉方式選擇：首選區(qū)域麻醉（如腰硬聯(lián)合麻醉），因全身麻醉可能加重COPD患者術(shù)后呼吸抑制，且區(qū)域麻醉對(duì)認(rèn)知功能影響較?。p少POCD風(fēng)險(xiǎn)）。但需注意：患者可能因阿爾茨海默病無法配合穿刺，需評(píng)估合作程度；若選擇全麻，應(yīng)避免長時(shí)間吸入高濃度氧氣（防止CO2潴留），采用低流量吸入麻醉（七氟醚）或全憑靜脈麻醉（丙泊酚+瑞芬太尼），術(shù)中保留自主呼吸或淺肌松以利排痰。答案：關(guān)鍵指標(biāo)：FEV1/FVC、FEV1占預(yù)計(jì)值、血?dú)?、運(yùn)動(dòng)耐量；麻醉選擇：首選區(qū)域麻醉（腰硬聯(lián)合），若無法配合則選全麻（低流量吸入或全憑靜脈）。問題7：該患者術(shù)后鎮(zhèn)痛方案如何設(shè)計(jì)？需關(guān)注哪些并發(fā)癥？解析：鎮(zhèn)痛方案：多模式鎮(zhèn)痛，以區(qū)域阻滯（如股神經(jīng)阻滯）為主，聯(lián)合非甾體抗炎藥（NSAIDs，如帕瑞昔布40mgqd）和阿片類藥物（如舒芬太尼1-2μg/h靜脈泵注）。避免單用大劑量阿片類（加重呼吸抑制）。具體：術(shù)畢前30分鐘行超聲引導(dǎo)股神經(jīng)阻滯（0.25%羅哌卡因20ml），術(shù)后口服塞來昔布200mgbid，靜脈泵注舒芬太尼（背景劑量0.5μg/h，PCA劑量1μg，鎖定時(shí)間15分鐘）。需關(guān)注并發(fā)癥：①呼吸抑制（阿片類導(dǎo)致，監(jiān)測(cè)SpO2、呼吸頻率）；②認(rèn)知功能惡化（NSAIDs可能增加胃腸道風(fēng)險(xiǎn)，需合用胃黏膜保護(hù)劑；阿片類可能加重譫妄）；③下肢感覺運(yùn)動(dòng)障礙（股神經(jīng)阻滯過量導(dǎo)致，需評(píng)估肌力）。答案：方案：股神經(jīng)阻滯+NSAIDs+阿片類（小劑量）；關(guān)注：呼吸抑制、認(rèn)知惡化、神經(jīng)阻滯并發(fā)癥。--患者女性，30歲，孕39周，因“瘢痕子宮、胎兒窘迫”擬行急診剖宮產(chǎn)術(shù)</think>。既往有1次剖宮產(chǎn)史，無其他合并癥。入室時(shí)BP130/80mmHg，HR90次/分，SpO298%（吸空氣）。問題8：該患者麻醉方式選擇及腰硬聯(lián)合麻醉（CSEA）的操作要點(diǎn)？解析：首選CSEA，因其起效快、阻滯完善，且對(duì)胎兒影響小。操作要點(diǎn)：①體位：左側(cè)傾斜15°（避免仰臥位低血壓綜合征）；②穿刺間隙：選擇L3-4或L2-3（避開既往手術(shù)瘢痕，若瘢痕位于腰骶部，可上移至L1-2）；③局麻藥劑量：0.5%布比卡因1.5-2.0ml（總劑量7.5-10mg），避免平面過高（控制T6以下）；④注藥后快速轉(zhuǎn)為左側(cè)傾斜位，監(jiān)測(cè)BP（每2分鐘1次），若BP＜90/60mmHg，靜注去氧腎上腺素50-100μg；⑤胎兒娩出前避免使用阿片類藥物（如芬太尼），減少新生兒呼吸抑制；⑥若出現(xiàn)全脊麻（呼吸抑制、意識(shí)喪失），立即氣管插管機(jī)械通氣，快速補(bǔ)液（晶體液500-1000ml），維持循環(huán)。答案：麻醉方式：腰硬聯(lián)合麻醉；操作要點(diǎn)：左側(cè)傾斜體位、選擇合適間隙、控制局麻藥劑量（7.5-10mg布比卡因）、監(jiān)測(cè)血壓、避免胎兒娩前用阿片類。問題9：胎兒娩出后，患者突然出現(xiàn)呼吸困難、SpO285%，BP70/40mmHg，HR130次/分，應(yīng)首先考慮何種并發(fā)癥？處理流程是什么？解析：首先考慮羊水栓塞（AFE）。處理流程：①立即呼叫多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（產(chǎn)科、麻醉科、ICU）；②高流量吸氧（FiO2100%），若SpO2仍＜90%，緊急氣管插管機(jī)械通氣；③快速補(bǔ)液（晶體液1000-2000ml），靜注去甲腎上腺素（0.05-0.2μg/kg/min）維持MAP≥65mmHg；④靜注地塞米松20mg或甲潑尼龍120mg減輕炎癥反應(yīng)；⑤監(jiān)測(cè)凝血功能（PLT、PT、APTT、纖維蛋白原），若出現(xiàn)DIC，輸注新鮮冰凍血漿（FFP）、血小板（PLT）、冷沉淀；⑥維持子宮收縮（縮宮素10U靜注，卡前列素氨丁三醇250μg肌注），必要時(shí)切除子宮控制出血。答案：首先考慮羊水栓塞；處理：多學(xué)科協(xié)作、高流量吸氧/插管、補(bǔ)液升壓、激素治療、糾正DIC、維持子宮收縮。--患者男性，50歲，因“右上腹劇痛2天”診斷為“急性重癥胰腺炎（SAP）”，擬行腹腔減壓術(shù)。入院時(shí)BP85/50mmHg，HR120次/分，R30次/分，T38.5℃，WBC22×10?/L，CRP200mg/L，血淀粉酶5000U/L，血鈣1.8mmol/L，PaO260mmHg（FiO240%），PaCO232mmHg。問題10：該患者術(shù)前液體復(fù)蘇的目標(biāo)及血管活性藥物的選擇原則？解析：液體復(fù)蘇目標(biāo)（基于EGDT更新）：①6小時(shí)內(nèi)達(dá)到CVP8-12mmHg（機(jī)械通氣患者12-15mmHg）；②MAP≥65mmHg；③尿量≥0.5ml/kg/h；④ScvO2≥70%（或SvO2≥65%）；⑤乳酸清除率＞10%/小時(shí)。血管活性藥物選擇：首選去甲腎上腺素（0.03-1.5μg/kg/min），因其α受體激動(dòng)作用強(qiáng)，可有效提升MAP；若存在心肌抑制（如CI＜2.5L/min/m2），聯(lián)合多巴酚丁胺（2-5μg/kg/min）增強(qiáng)心肌收縮力；避免單用多巴胺（可能增加心律失常風(fēng)險(xiǎn)）。需注意：SAP患者常存在毛細(xì)血管滲漏，晶體液（平衡鹽）與膠體液（羥乙基淀粉130/0.4，每日≤33ml/kg）比例為2:1，避免過度補(bǔ)液加重腹腔間隔室綜合征（ACS）。答案：復(fù)蘇目標(biāo)：CVP8-12mmHg、MAP≥65mmHg、尿量≥0.5ml/kg/h、ScvO2≥70%、乳酸清除＞10%；藥物選擇：去甲腎上腺素為主，必要時(shí)聯(lián)合多巴酚丁胺，晶膠比2:1。問題11：該患者術(shù)中監(jiān)測(cè)的重點(diǎn)指標(biāo)及ARDS的判斷標(biāo)準(zhǔn)？解析：監(jiān)測(cè)重點(diǎn)：①有創(chuàng)動(dòng)脈血壓（ABP）持續(xù)監(jiān)測(cè)；②中心靜脈壓（CVP）或肺動(dòng)脈導(dǎo)管（PAC）監(jiān)測(cè)容量狀態(tài)；③血?dú)夥治觯▌?dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)PaO2、PaCO2、乳酸）；④體溫（目標(biāo)36-37℃，高熱需物理降溫）；⑤尿量（留置導(dǎo)尿，目標(biāo)≥0.5ml/kg/h）。ARDS判斷標(biāo)準(zhǔn)（柏林標(biāo)準(zhǔn)）：①起病時(shí)間＜1周；②胸部影像（CT或X線）雙肺浸潤影；③無法完全由心衰或液體負(fù)荷解釋的呼吸衰竭；④氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）≤300mmHg（輕度：201-300；中度：101-200；重度≤100）。該患者PaO260mmHg（FiO240%），PaO2/FiO2=150mmHg，符合中度ARDS。答案：監(jiān)測(cè)重點(diǎn)：ABP、CVP/PAC、血?dú)?、體溫、尿量；ARDS標(biāo)準(zhǔn)：起病＜1周、雙肺浸潤、排除心源性、PaO2/FiO2≤300mmHg（該患者中度）。--患者男性，65歲，因“右下肢疼痛3月，加重1周”診斷為“腰椎間盤突出癥（L4-5）伴神經(jīng)病理性疼痛”，VAS評(píng)分7分，夜間痛醒3次/周，口服塞來昔布200mgbid效果不佳。問題12：神經(jīng)病理性疼痛的核心機(jī)制及一線治療藥物選擇？解析：核心機(jī)制：①周圍神經(jīng)損傷（如腰椎間盤壓迫）導(dǎo)致神經(jīng)纖維（Aδ、C纖維）異常放電；②中樞敏化（脊髓背角神經(jīng)元興奮性增高，NMDA受體激活）；③神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞活化（釋放細(xì)胞因子如IL-1β、TNF-α）加重炎癥反應(yīng)。一線治療藥物：①抗驚厥藥（加巴噴丁、普瑞巴林）：通過結(jié)合電壓門控鈣通道α2δ亞基，減少神經(jīng)遞質(zhì)（谷氨酸、P物質(zhì)）釋放；②三環(huán)類抗抑郁藥（阿米替林）：抑制5-HT和去甲腎上腺素再攝取，增強(qiáng)下行抑制系統(tǒng)；③5-羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑（SNRIs，如度洛西汀）：作用機(jī)制類似TCAs，但副作用更少。該患者可首選普瑞巴林（起始75mgbid，1周內(nèi)增至150mgbid），聯(lián)合度洛西?。?0mgqd），若效果仍差，考慮神經(jīng)阻滯（如L4-5椎旁阻滯）。答案：核心機(jī)制：周圍神經(jīng)異常放電、中樞敏化、神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞活化；一線藥物：加巴噴丁/普瑞巴林、阿米替林、度洛西汀。問題13：該患者若采用硬膜外阻滯治療，操作時(shí)需注意哪些并發(fā)癥？解析：并發(fā)癥及注意事項(xiàng)：①全脊麻：局麻藥誤入蛛網(wǎng)膜下腔，表現(xiàn)為意識(shí)喪失、呼吸停止、血壓驟降，需立即氣管插管、補(bǔ)液、升壓；②硬膜外血腫：患者若長期服用NSAIDs（塞來昔布），雖不影響血小板功能，但需評(píng)估凝血功能（PLT＞100×10?/L，INR＜1.5）；③神經(jīng)損傷：穿刺時(shí)避免暴力，若患者出現(xiàn)電擊樣痛，立即退針調(diào)整方向；④感染：嚴(yán)格無菌操作，術(shù)后監(jiān)測(cè)體溫、局部紅腫（懷疑感染時(shí)查血常規(guī)、CRP）；⑤藥物毒性反應(yīng)：局麻藥（如利多卡因）過量導(dǎo)致抽搐，需靜注丙泊酚（1-2mg/kg）或地西泮（5-10mg）控制。答案：注意并發(fā)癥：全脊麻、硬膜外血腫、神經(jīng)損傷、感染、局麻藥毒性；預(yù)防：規(guī)范操作、評(píng)估凝血、無菌原則、控制藥物劑量。--患者女性，25歲，因“甲狀腺腺瘤”擬行甲狀腺次全切除術(shù)。術(shù)前檢查：T3、T4正常，TSH0.1mIU/L（正常0.27-4.2mIU/L），心電圖示竇性心動(dòng)過速（HR110次/分），無突眼、手顫。問題14：該患者術(shù)前是否需抗甲狀腺治療？麻醉誘導(dǎo)時(shí)如何預(yù)防甲狀腺危象？解析：患者TSH降低、HR增快，提示