PAGE基層衛(wèi)生室院感制度一、總則1.目的為有效預(yù)防和控制基層衛(wèi)生室醫(yī)院感染，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障患者和醫(yī)務(wù)人員的健康與安全，依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，特制定本制度。2.適用范圍本制度適用于本基層衛(wèi)生室全體工作人員及在衛(wèi)生室接受診療服務(wù)的患者。3.基本原則基層衛(wèi)生室醫(yī)院感染管理遵循預(yù)防為主、依法管理、科學(xué)規(guī)范、全員參與的原則。嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家有關(guān)醫(yī)院感染管理的法律法規(guī)、規(guī)章和標(biāo)準(zhǔn)，積極采取有效措施，預(yù)防和控制醫(yī)院感染的發(fā)生、傳播和流行。二、組織管理1.院感管理小組成立以衛(wèi)生室負(fù)責(zé)人為組長(zhǎng)，各科室負(fù)責(zé)人為成員的醫(yī)院感染管理小組。負(fù)責(zé)全面領(lǐng)導(dǎo)和管理本衛(wèi)生室的醫(yī)院感染工作，制定醫(yī)院感染管理工作計(jì)劃和制度，組織實(shí)施醫(yī)院感染預(yù)防與控制措施，定期對(duì)醫(yī)院感染管理工作進(jìn)行檢查、評(píng)估和總結(jié)。2.職責(zé)分工組長(zhǎng)職責(zé)：全面負(fù)責(zé)衛(wèi)生室醫(yī)院感染管理工作，組織制定和修訂醫(yī)院感染管理制度，定期召開會(huì)議研究解決醫(yī)院感染管理工作中的重大問(wèn)題，監(jiān)督檢查醫(yī)院感染管理措施的落實(shí)情況。成員職責(zé)：協(xié)助組長(zhǎng)開展醫(yī)院感染管理工作，負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染預(yù)防與控制措施的具體實(shí)施，對(duì)本科室工作人員進(jìn)行醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)，及時(shí)報(bào)告本科室醫(yī)院感染病例和隱患，參與醫(yī)院感染管理的調(diào)查和分析工作。三、人員管理1.培訓(xùn)教育定期組織全體工作人員參加醫(yī)院感染相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)章制度、標(biāo)準(zhǔn)和技術(shù)規(guī)范的培訓(xùn)，提高工作人員醫(yī)院感染意識(shí)和防控能力。新入職人員必須接受醫(yī)院感染知識(shí)崗前培訓(xùn)，經(jīng)考試合格后方可上崗。根據(jù)不同崗位需求，開展針對(duì)性的醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)，如醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生、無(wú)菌操作技術(shù)、消毒隔離等。2.健康管理工作人員每年進(jìn)行一次健康體檢，包括傳染病篩查，取得健康證明后方可從事診療工作。患有傳染病或其他不適宜從事診療活動(dòng)疾病的工作人員，應(yīng)及時(shí)調(diào)整工作崗位。3.職業(yè)防護(hù)為工作人員提供必要的防護(hù)用品，如口罩、帽子、手套、護(hù)目鏡、防護(hù)服等，并指導(dǎo)其正確使用。對(duì)從事有可能接觸患者血液、體液、分泌物等職業(yè)暴露風(fēng)險(xiǎn)較高的工作人員，進(jìn)行職業(yè)暴露應(yīng)急處理培訓(xùn)，發(fā)生職業(yè)暴露后應(yīng)及時(shí)報(bào)告并采取相應(yīng)的處理措施。四、診療環(huán)境管理1.布局流程基層衛(wèi)生室的布局應(yīng)合理，符合功能流程和潔污分開的原則，分為清潔區(qū)、半清潔區(qū)和污染區(qū)。診療區(qū)域應(yīng)設(shè)置合理的候診區(qū)、診斷室、治療室、處置室、藥房、觀察室等，各區(qū)域之間應(yīng)保持良好的通風(fēng)和采光。治療室應(yīng)劃分無(wú)菌區(qū)、清潔區(qū)和污染區(qū)，并有明顯的標(biāo)識(shí)。無(wú)菌物品存放區(qū)應(yīng)保持清潔干燥，溫度、濕度適宜，無(wú)菌物品應(yīng)分類放置，并有明顯標(biāo)識(shí)，按有效期先后順序擺放。2.清潔消毒每天對(duì)診療環(huán)境進(jìn)行清潔，保持環(huán)境整潔、衛(wèi)生。地面、桌面、臺(tái)面等物體表面應(yīng)每天用清潔消毒劑擦拭消毒，遇污染時(shí)應(yīng)及時(shí)清潔消毒。定期對(duì)診療環(huán)境進(jìn)行空氣消毒，可采用紫外線燈照射、空氣凈化器等方法。紫外線燈應(yīng)定期監(jiān)測(cè)強(qiáng)度，強(qiáng)度低于規(guī)定要求時(shí)應(yīng)及時(shí)更換。診療用品應(yīng)一人一用一消毒或滅菌，可重復(fù)使用的診療器械、器具和物品應(yīng)按照消毒滅菌原則進(jìn)行處理。接觸患者皮膚、黏膜的醫(yī)療器械、器具和物品必須達(dá)到消毒水平，進(jìn)入人體組織、無(wú)菌器官的醫(yī)療器械、器具和物品必須達(dá)到滅菌水平。3.醫(yī)療廢物管理按照醫(yī)療廢物管理相關(guān)規(guī)定，對(duì)醫(yī)療廢物進(jìn)行分類收集、存放和處置。醫(yī)療廢物應(yīng)使用專用包裝袋、利器盒進(jìn)行收集，并有明顯的警示標(biāo)識(shí)。醫(yī)療廢物暫存時(shí)間不得超過(guò)2天，應(yīng)及時(shí)交由有資質(zhì)的醫(yī)療廢物處置單位進(jìn)行集中處置，做好交接登記工作。嚴(yán)禁將醫(yī)療廢物混入生活垃圾中，嚴(yán)禁自行買賣、轉(zhuǎn)讓醫(yī)療廢物。五、診療操作管理1.無(wú)菌技術(shù)操作醫(yī)護(hù)人員在進(jìn)行無(wú)菌操作時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程，穿戴工作服、口罩、帽子，必要時(shí)戴無(wú)菌手套。無(wú)菌物品應(yīng)在有效期內(nèi)使用，開啟后的無(wú)菌物品應(yīng)注明開啟日期和時(shí)間，使用時(shí)間不得超過(guò)24小時(shí)。進(jìn)行無(wú)菌操作時(shí)，應(yīng)保持操作區(qū)域清潔、干燥，避免在人員流動(dòng)頻繁或塵土飛揚(yáng)的環(huán)境中進(jìn)行無(wú)菌操作。2.手衛(wèi)生醫(yī)護(hù)人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生制度，在接觸患者前后、進(jìn)行無(wú)菌操作前后、接觸患者血液、體液和分泌物后、接觸患者周圍環(huán)境后等情況下，應(yīng)及時(shí)洗手或使用速干手消毒劑進(jìn)行手消毒。洗手應(yīng)采用流動(dòng)水，按照七步洗手法認(rèn)真揉搓雙手，確保每個(gè)部位都能洗到，洗手時(shí)間不少于15秒。配備足夠數(shù)量的洗手設(shè)施和速干手消毒劑，放置位置應(yīng)方便醫(yī)務(wù)人員使用。3.注射、輸液操作嚴(yán)格執(zhí)行注射、輸液操作規(guī)程，做到一人一針一管一用一滅菌，嚴(yán)禁使用過(guò)期、變質(zhì)、污染的注射、輸液器具。注射、輸液前應(yīng)向患者或家屬告知所用藥物的名稱、劑量、用法、不良反應(yīng)等，取得患者或家屬的同意并簽字。注射、輸液過(guò)程中應(yīng)密切觀察患者反應(yīng)，如有異常應(yīng)及時(shí)處理。4.侵入性操作進(jìn)行侵入性操作時(shí)，如穿刺、插管等，應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，做好術(shù)前評(píng)估和準(zhǔn)備工作。操作人員應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程，戴無(wú)菌手套、口罩、帽子，必要時(shí)穿無(wú)菌手術(shù)衣。術(shù)后應(yīng)密切觀察患者病情變化，做好傷口護(hù)理，預(yù)防感染發(fā)生。六、消毒滅菌管理1.消毒滅菌原則根據(jù)物品的性能、污染程度選擇合適的消毒滅菌方法，嚴(yán)格按照消毒滅菌技術(shù)規(guī)范進(jìn)行操作。耐熱、耐濕的診療器械、器具和物品，應(yīng)首選壓力蒸汽滅菌；不耐熱、不耐濕的物品，應(yīng)采用低溫滅菌方法，如環(huán)氧乙烷滅菌、過(guò)氧化氫等離子體滅菌等。環(huán)境和物體表面的消毒應(yīng)遵循先清潔后消毒的原則，根據(jù)污染情況選擇合適的消毒劑進(jìn)行消毒。2.消毒滅菌方法壓力蒸汽滅菌：適用于耐高溫、耐濕的醫(yī)療器械、器具和物品的滅菌。滅菌參數(shù)應(yīng)符合要求，定期對(duì)滅菌設(shè)備進(jìn)行監(jiān)測(cè)和維護(hù)，確保滅菌效果。紫外線消毒：主要用于空氣和物體表面的消毒。紫外線燈應(yīng)定期擦拭，保持清潔，定期監(jiān)測(cè)強(qiáng)度，確保消毒效果?；瘜W(xué)消毒劑消毒：根據(jù)不同消毒對(duì)象和消毒目的，選擇合適的化學(xué)消毒劑。嚴(yán)格按照消毒劑的使用濃度、作用時(shí)間進(jìn)行消毒，注意消毒劑的有效期和儲(chǔ)存條件。低溫滅菌：對(duì)于不耐熱、不耐濕的醫(yī)療器械、器具和物品，可采用低溫滅菌方法。操作人員應(yīng)嚴(yán)格遵守低溫滅菌操作規(guī)程，做好滅菌效果監(jiān)測(cè)。3.消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)定期對(duì)消毒滅菌設(shè)備進(jìn)行監(jiān)測(cè)，如壓力蒸汽滅菌器的物理監(jiān)測(cè)、化學(xué)監(jiān)測(cè)和生物監(jiān)測(cè)，紫外線燈的強(qiáng)度監(jiān)測(cè)，化學(xué)消毒劑的濃度監(jiān)測(cè)等，確保消毒滅菌效果符合要求。對(duì)消毒滅菌后的物品進(jìn)行抽樣檢測(cè)，如無(wú)菌物品的無(wú)菌檢測(cè)，使用中消毒劑的染菌量檢測(cè)等，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并采取相應(yīng)措施。七、感染監(jiān)測(cè)與報(bào)告1.監(jiān)測(cè)方法建立醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)制度，采用前瞻性監(jiān)測(cè)方法，對(duì)所有患者進(jìn)行醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，填寫醫(yī)院感染病例報(bào)告卡，報(bào)告醫(yī)院感染管理小組。定期對(duì)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)資料進(jìn)行分析，了解醫(yī)院感染的發(fā)生情況、分布特點(diǎn)和危險(xiǎn)因素，為制定醫(yī)院感染防控措施提供依據(jù)。2.監(jiān)測(cè)指標(biāo)醫(yī)院感染發(fā)病率：指一定時(shí)期內(nèi)住院患者中發(fā)生醫(yī)院感染新病例的頻率。醫(yī)院感染患病率：指在一定時(shí)期內(nèi)，一定人群中實(shí)際存在醫(yī)院感染病例的頻率。醫(yī)院感染漏報(bào)率：指醫(yī)院感染漏報(bào)病例數(shù)與已報(bào)病例數(shù)之比?？咕幬锸褂寐剩褐缸≡夯颊咧惺褂每咕幬锏娜藬?shù)占同期住院患者總?cè)藬?shù)的比例。清潔手術(shù)切口感染率：指清潔手術(shù)切口發(fā)生感染的病例數(shù)與同期清潔手術(shù)切口手術(shù)例數(shù)之比。3.報(bào)告制度醫(yī)院感染病例一經(jīng)確診，應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)報(bào)告醫(yī)院感染管理小組。醫(yī)院感染管理小組應(yīng)及時(shí)對(duì)報(bào)告的醫(yī)院感染病例進(jìn)行調(diào)查、分析和處理，并在2個(gè)工作日內(nèi)填寫醫(yī)院感染病例登記表，上報(bào)上級(jí)衛(wèi)生行政部門。發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)時(shí)，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)院感染管理小組，并在1小時(shí)內(nèi)上報(bào)上級(jí)衛(wèi)生行政部門和疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)。同時(shí)，積極采取控制措施，防止感染的進(jìn)一步傳播。八、抗菌藥物管理1.使用原則嚴(yán)格掌握抗菌藥物使用指征，根據(jù)患者的病情、病原菌種類及藥敏試驗(yàn)結(jié)果，合理選用抗菌藥物。能用窄譜抗菌藥物的不用廣譜抗菌藥物，能用單一抗菌藥物的不用聯(lián)合抗菌藥物。嚴(yán)格控制預(yù)防用抗菌藥物的使用，避免無(wú)指征預(yù)防性使用抗菌藥物。2.使用管理建立抗菌藥物分級(jí)管理制度，根據(jù)抗菌藥物的安全性、療效、細(xì)菌耐藥性和價(jià)格等因素，將抗菌藥物分為非限制使用級(jí)、限制使用級(jí)和特殊使用級(jí)。醫(yī)師應(yīng)按照抗菌藥物分級(jí)管理制度的規(guī)定，使用相應(yīng)級(jí)別的抗菌藥物。特殊使用級(jí)抗菌藥物須經(jīng)具有高級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師會(huì)診同意后，方可使用。藥師應(yīng)認(rèn)真審核醫(yī)師處方，對(duì)不合理使用抗菌藥物的處方應(yīng)及時(shí)與醫(yī)師溝通，提出修改意見(jiàn)。定期對(duì)抗菌藥物使用情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，對(duì)抗菌藥物使用率、使用強(qiáng)度、細(xì)菌耐藥率等指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并采取相應(yīng)措施。3.培訓(xùn)與教育定期組織醫(yī)護(hù)人員參加抗菌藥物合理使用培訓(xùn)，提高醫(yī)護(hù)人員的抗菌藥物合理使用水平。培訓(xùn)內(nèi)容包括抗菌藥物的分類、作用機(jī)制、適應(yīng)證、禁忌證、不良反應(yīng)、合理使用方法以及細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)等。九、應(yīng)急處置與預(yù)案1.應(yīng)急處置流程當(dāng)發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)、疑似醫(yī)院感染暴發(fā)或其他突發(fā)公共衛(wèi)生事件時(shí)，應(yīng)立即啟動(dòng)應(yīng)急處置流程。醫(yī)院感染管理小組應(yīng)迅速組織人員進(jìn)行調(diào)查、分析和處理，采取有效的控制措施，如隔離患者、加強(qiáng)消毒隔離、合理使用抗菌藥物等，防止感染的進(jìn)一步傳播。及時(shí)向上級(jí)衛(wèi)生行政部門和疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)報(bào)告事件的發(fā)生情況、調(diào)查處理進(jìn)展和結(jié)果等。2.應(yīng)急預(yù)案制定醫(yī)院感染應(yīng)急預(yù)案，明確應(yīng)急處置的組織機(jī)構(gòu)、職責(zé)分工、報(bào)告程序、處置措施等內(nèi)容。定期對(duì)應(yīng)急預(yù)案進(jìn)行演練，提高工作人員的應(yīng)急處置能力和協(xié)同配合能力。根據(jù)演練結(jié)果和實(shí)際情況，及時(shí)對(duì)應(yīng)急預(yù)案進(jìn)行修訂和完善。十、監(jiān)督與考核1.監(jiān)督檢查醫(yī)院感染管理小組定期對(duì)衛(wèi)生室各科室的醫(yī)院感染管理工作進(jìn)行監(jiān)督檢查，檢查內(nèi)容包括制度執(zhí)行情況、診療操作規(guī)范、消毒滅菌效果、醫(yī)療廢物管理等。對(duì)監(jiān)督檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，應(yīng)及