PAGE衛(wèi)生院巡查管控工作制度一、總則1.目的為加強衛(wèi)生院管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，特制定本巡查管控工作制度。通過定期巡查和有效管控，及時發(fā)現(xiàn)并解決衛(wèi)生院運行過程中存在的問題，確保衛(wèi)生院各項工作有序、高效開展，為患者提供優(yōu)質(zhì)、安全的醫(yī)療服務(wù)。2.適用范圍本制度適用于衛(wèi)生院全體工作人員及衛(wèi)生院所開展的各項醫(yī)療、預(yù)防、保健等業(yè)務(wù)活動。3.基本原則依法依規(guī)原則：嚴格遵守國家法律法規(guī)、醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)標準及相關(guān)政策要求，確保巡查管控工作合法合規(guī)。全面覆蓋原則：涵蓋衛(wèi)生院的各個科室、各個崗位、各項工作流程，不留死角。問題導(dǎo)向原則：以發(fā)現(xiàn)問題、解決問題為出發(fā)點，注重巡查結(jié)果的分析與整改落實。持續(xù)改進原則：通過不斷完善巡查管控機制，推動衛(wèi)生院管理水平和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量持續(xù)提升。二、巡查組織與人員職責1.巡查組織架構(gòu)成立衛(wèi)生院巡查工作領(lǐng)導(dǎo)小組，由院長擔任組長，副院長擔任副組長，各職能科室負責人為成員。領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)巡查辦公室，負責巡查工作的具體組織協(xié)調(diào)。2.領(lǐng)導(dǎo)小組職責全面領(lǐng)導(dǎo)衛(wèi)生院巡查管控工作，制定巡查工作方針和策略。審議巡查計劃、巡查報告及整改措施，做出決策和部署。協(xié)調(diào)解決巡查工作中遇到的重大問題。3.巡查辦公室職責制定年度巡查計劃，并組織實施。組建巡查隊伍，明確巡查人員職責分工。負責巡查資料的收集、整理、分析和歸檔。跟蹤整改措施的落實情況，定期向領(lǐng)導(dǎo)小組匯報巡查工作進展。4.巡查人員職責嚴格按照巡查標準和流程開展巡查工作，認真記錄巡查情況?？陀^、公正地反映巡查中發(fā)現(xiàn)的問題，提出整改建議。保守巡查工作中涉及的衛(wèi)生院內(nèi)部信息和患者隱私。三、巡查內(nèi)容與標準1.醫(yī)療質(zhì)量管理醫(yī)療文書書寫：檢查病歷、處方、檢查報告等醫(yī)療文書的書寫規(guī)范，包括內(nèi)容完整性、準確性、及時性、簽字蓋章等。診療規(guī)范執(zhí)行：查看診療過程是否符合臨床診療指南、技術(shù)操作規(guī)范，有無過度醫(yī)療、誤診漏診等情況。醫(yī)療安全管理：檢查醫(yī)療設(shè)備的維護與使用、藥品管理、院內(nèi)感染防控、醫(yī)療風險防范等措施落實情況。2.護理工作管理護理質(zhì)量：評估基礎(chǔ)護理、?？谱o理質(zhì)量，如病情觀察、護理操作、護理記錄等是否符合要求。護理人員配備：查看護理人員數(shù)量、資質(zhì)是否滿足臨床需求，有無人員資質(zhì)不符或超范圍執(zhí)業(yè)情況。護理安全管理：檢查護理安全制度執(zhí)行情況，如患者身份識別、跌倒墜床防范、護理差錯事故防范等。3.財務(wù)管理財務(wù)制度執(zhí)行：審查財務(wù)管理制度的落實，包括預(yù)算管理、收支管理、資產(chǎn)管理等。收費管理：檢查收費項目、標準是否合規(guī)，有無亂收費、漏收費現(xiàn)象，收費票據(jù)使用是否規(guī)范。財務(wù)核算：查看會計核算是否準確、賬目是否清晰，財務(wù)報表是否真實、完整。4.后勤管理物資管理：檢查物資采購、儲存、發(fā)放等環(huán)節(jié)的管理，物資是否賬實相符，有無浪費、積壓現(xiàn)象。設(shè)備管理：查看設(shè)備采購、驗收、維護、報廢等流程是否規(guī)范，設(shè)備運行是否正常。環(huán)境衛(wèi)生管理：評估衛(wèi)生院環(huán)境衛(wèi)生狀況，包括科室清潔、消毒、通風等情況，醫(yī)療廢物處理是否符合規(guī)定。5.醫(yī)德醫(yī)風建設(shè)服務(wù)態(tài)度：觀察工作人員對患者及家屬的服務(wù)態(tài)度，有無推諉、刁難患者等行為。廉潔自律：檢查工作人員有無收受紅包、回扣、禮品等違規(guī)違紀行為。醫(yī)患溝通：了解醫(yī)患溝通情況，是否及時、有效，患者滿意度調(diào)查結(jié)果。四、巡查方式與頻率1.巡查方式定期巡查：按照年度巡查計劃，定期對衛(wèi)生院各科室進行全面巡查。專項巡查：針對衛(wèi)生院重點工作、關(guān)鍵環(huán)節(jié)或群眾反映的突出問題，開展專項巡查。日常巡查：由各職能科室在日常工作中對本科室及相關(guān)業(yè)務(wù)進行不定期巡查。2.巡查頻率定期巡查每年不少于[X]次，每次巡查覆蓋衛(wèi)生院所有科室。專項巡查根據(jù)實際情況適時開展。日常巡查每周至少進行[X]次。五、巡查工作流程1.巡查準備巡查辦公室制定巡查方案，明確巡查目的、范圍、內(nèi)容、方法、人員分工等。組織巡查人員培訓(xùn)，熟悉巡查標準和流程。準備巡查所需的文件資料、表格工具等。2.現(xiàn)場巡查巡查人員按照分工深入各科室，通過查閱資料、實地查看、人員訪談等方式開展巡查。認真記錄巡查中發(fā)現(xiàn)的問題，詳細記錄問題發(fā)生的科室、環(huán)節(jié)、具體情況等。3.巡查記錄與匯總巡查人員每日巡查結(jié)束后，及時整理巡查記錄，形成巡查工作底稿。巡查辦公室定期對巡查工作底稿進行匯總分析，梳理存在的問題，分類統(tǒng)計。4.巡查報告撰寫根據(jù)巡查匯總情況，撰寫巡查報告，報告內(nèi)容包括巡查基本情況、發(fā)現(xiàn)的主要問題、原因分析、整改建議等。巡查報告應(yīng)客觀、準確、詳實，數(shù)據(jù)和事例支撐充分。5.反饋與溝通巡查報告經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)小組審核后，向被巡查科室反饋巡查結(jié)果。被巡查科室對巡查結(jié)果如有異議，可在規(guī)定時間內(nèi)提出申訴，巡查辦公室組織核實并給予答復(fù)。6.整改落實被巡查科室針對巡查報告中提出的問題，制定整改措施，明確整改責任人、整改期限。整改措施報巡查辦公室備案，巡查辦公室跟蹤整改落實情況，定期檢查整改進度。整改完成后，被巡查科室提交整改報告，巡查辦公室組織復(fù)查驗收。六、整改與跟蹤1.整改責任被巡查科室是整改工作的責任主體，科室負責人為整改第一責任人，要切實組織落實整改措施。相關(guān)職能科室對整改工作負有指導(dǎo)、監(jiān)督責任，要協(xié)助被巡查科室解決整改過程中遇到的問題。2.整改措施制定被巡查科室針對巡查發(fā)現(xiàn)的問題，深入分析原因，結(jié)合實際情況制定切實可行的整改措施。整改措施應(yīng)具有針對性、可操作性和時效性，明確整改目標、具體步驟和完成時間。3.整改跟蹤與監(jiān)督巡查辦公室建立整改臺賬，對整改情況進行動態(tài)跟蹤。定期檢查整改措施落實進度，對整改不力的科室進行督促。對于重大問題或整改難度較大的問題，巡查辦公室可組織相關(guān)部門聯(lián)合督導(dǎo)整改。4.整改效果評估整改完成后，巡查辦公室組織對整改效果進行評估。通過復(fù)查資料、實地查看、患者滿意度調(diào)查等方式，驗證整改措施是否有效解決問題。整改效果評估結(jié)果作為科室績效考核的重要依據(jù)。七、結(jié)果運用1.績效掛鉤將巡查結(jié)果與科室和個人績效考核掛鉤。對于巡查中表現(xiàn)優(yōu)秀的科室和個人，給予適當獎勵；對于存在問題較多、整改不力的科室和個人，扣減相應(yīng)績效分數(shù)，并取消當年評優(yōu)評先資格。2.持續(xù)改進定期對巡查工作進行總結(jié)分析，針對巡查中發(fā)現(xiàn)的共性問題和反復(fù)出現(xiàn)的問題，深入研究原因，完善相關(guān)制度和流程，推動衛(wèi)生院管理水平持續(xù)提升。3.決策依據(jù)巡查結(jié)果為衛(wèi)生院領(lǐng)導(dǎo)決策提供參考依據(jù)。通過對巡查數(shù)據(jù)和情況的分析，了解衛(wèi)生院運行狀況，發(fā)現(xiàn)管理薄弱環(huán)節(jié)，為制定發(fā)展戰(zhàn)略、改進工作措施提供有力支持。八、信息管理與保密1.信息管理巡查辦公室負責建立巡查工作信息檔案，對巡查計劃、巡查報告、整改記錄等資料進行分類歸檔，妥善保管。利用信息化手段，對巡查數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，生成各類報表和分析報告，為巡查工作決策提供數(shù)據(jù)支持。2