一、前言演講人2025-12-17目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)醫(yī)學(xué)導(dǎo)論：醫(yī)學(xué)職業(yè)發(fā)展課件前言01前言站在護(hù)士站的窗前，望著樓下銀杏葉在秋風(fēng)里打著旋兒落下，我下意識(shí)摩挲著胸前的護(hù)士牌——金屬邊緣已經(jīng)被歲月磨得有些發(fā)鈍，卻始終閃著溫潤(rùn)的光。這是我從事臨床護(hù)理工作的第12年，從剛?cè)肼殨r(shí)手忙腳亂的“小護(hù)士”，到現(xiàn)在帶教實(shí)習(xí)護(hù)士的“老師”，我總在想：醫(yī)學(xué)職業(yè)的發(fā)展，究竟是什么在推著我們往前走？是技術(shù)的迭代？是知識(shí)的更新？還是那些藏在每一次換藥、每一句安撫、每一次與死神賽跑中的“人”的溫度？記得去年冬天，急診科收了一位糖尿病足潰瘍的患者，68歲的張大爺。他的女兒哭著說(shuō)：“我爸總覺(jué)得糖尿病是‘小毛病’，腳破了也不當(dāng)回事，現(xiàn)在爛到骨頭了……”那一刻我突然明白，醫(yī)學(xué)職業(yè)的發(fā)展從不是空中樓閣，它扎根于每一個(gè)具體的病例，生長(zhǎng)于每一次“看見(jiàn)患者”的用心，沉淀于從“解決問(wèn)題”到“預(yù)防問(wèn)題”的思維躍升。今天，我想用這個(gè)真實(shí)的病例，和大家聊聊醫(yī)學(xué)職業(yè)發(fā)展中最樸素卻最核心的命題——如何在臨床實(shí)踐中，成長(zhǎng)為一名有溫度、有能力、有擔(dān)當(dāng)?shù)摹叭俗o(hù)理者”。病例介紹02病例介紹張大爺，68歲，退休工人，2022年11月因“右足破潰伴疼痛2周，加重3天”收入我科。主訴：2周前修剪toenail（趾甲）時(shí)不慎劃傷右足大拇趾，自行用“創(chuàng)可貼”包扎，未監(jiān)測(cè)血糖；3天前創(chuàng)面滲液增多，局部紅腫熱痛明顯，夜間因疼痛無(wú)法入睡，家屬發(fā)現(xiàn)其足背皮膚發(fā)暗，急診就診。現(xiàn)病史：患者有2型糖尿病史10年，平素口服二甲雙胍0.5gbid，未規(guī)律監(jiān)測(cè)血糖，近3個(gè)月偶感口渴、多尿，未重視。否認(rèn)高血壓、冠心病史，無(wú)吸煙史，偶爾飲酒（白酒約50ml/周）。入院查體：T37.8℃，P92次/分，R20次/分，BP135/85mmHg；右足大拇趾至足背可見(jiàn)約8cm×6cm潰瘍面，邊緣不規(guī)整，基底可見(jiàn)黃色腐肉及膿性分泌物，觸之易出血，局部皮溫升高，足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱（右側(cè)vs左側(cè)：1+vs3+）；雙下肢皮膚干燥，脛前可見(jiàn)散在色素沉著；痛覺(jué)、溫度覺(jué)減退（用棉簽輕觸小腿外側(cè)，患者僅能感知“有點(diǎn)碰”，無(wú)法區(qū)分銳鈍）。病例介紹輔助檢查：隨機(jī)血糖21.6mmol/L，糖化血紅蛋白（HbA1c）9.2%；血常規(guī)：WBC12.3×10?/L，中性粒細(xì)胞82%；足部X線：右足第一跖骨遠(yuǎn)端可見(jiàn)蟲(chóng)蝕樣破壞；下肢血管超聲：右側(cè)脛前動(dòng)脈狹窄（狹窄率約40%）。護(hù)理評(píng)估03護(hù)理評(píng)估接手張大爺?shù)淖o(hù)理時(shí)，我先翻了他的病歷，又坐在床旁和他聊了半小時(shí)。評(píng)估不是機(jī)械地填表格，而是要“看見(jiàn)”患者整體的狀態(tài)——他的身體、心理、社會(huì)支持，甚至生活習(xí)慣里的“漏洞”。身體評(píng)估：從局部到全身的聯(lián)動(dòng)糖尿病足的核心問(wèn)題是“三要素”：神經(jīng)病變、血管病變、感染。張大爺?shù)臐兠嫔钸_(dá)骨質(zhì)，足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱，下肢感覺(jué)減退，這三項(xiàng)全中。但更需要關(guān)注的是全身狀態(tài)：持續(xù)的高血糖（隨機(jī)21.6mmol/L）會(huì)加重炎癥反應(yīng)，升高的白細(xì)胞（12.3×10?/L）提示感染未控制，低熱（37.8℃）可能是感染擴(kuò)散的早期信號(hào)。此外，他雙下肢皮膚干燥、脫屑，提示長(zhǎng)期神經(jīng)病變導(dǎo)致的汗腺分泌減少，這也是潰瘍難以愈合的誘因。心理社會(huì)評(píng)估：被忽視的“病恥感”與“無(wú)力感”和張大爺聊天時(shí)，他總說(shuō)：“我這把老骨頭，遭點(diǎn)罪沒(méi)事，別給閨女添負(fù)擔(dān)?！笨伤畠呵那母嬖V我，老爺子其實(shí)害怕截肢，又覺(jué)得“得糖尿病是因?yàn)樽约汗懿蛔∽臁保睦锉镏苫稹皫滋煲驗(yàn)樽o(hù)士說(shuō)他“血糖高不能吃饅頭”，他差點(diǎn)把飯盆摔了。這讓我想到，很多老年患者的心理問(wèn)題藏在“倔強(qiáng)”背后：他們既恐懼疾病，又不愿承認(rèn)自己“需要幫助”，這種矛盾會(huì)直接影響治療依從性。生活方式評(píng)估：“習(xí)以為?！钡娘L(fēng)險(xiǎn)張大爺?shù)纳盍?xí)慣里藏著多個(gè)“雷區(qū)”：他總用“溫水泡腳”緩解腳涼，但水溫控制不好（他說(shuō)“燙點(diǎn)才舒服”），容易燙傷；修剪趾甲時(shí)圖方便用指甲刀硬剪，邊緣剪得太銳，劃傷皮膚；襪子總選“便宜的化纖款”，吸汗差、不透氣，加重足部潮濕。這些細(xì)節(jié)不是“小事”，恰恰是糖尿病足預(yù)防中最關(guān)鍵的“可干預(yù)點(diǎn)”。護(hù)理診斷04護(hù)理診斷在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容基于評(píng)估結(jié)果，我和醫(yī)療團(tuán)隊(duì)、患者家屬一起討論，最終確定了以下護(hù)理診斷（按優(yōu)先順序排列）：依據(jù)：潰瘍面深達(dá)骨質(zhì)，可見(jiàn)膿性分泌物；WBC及中性粒細(xì)胞升高；HbA1c9.2%（提示近3個(gè)月血糖控制差）。1.有感染加重的危險(xiǎn)（與高血糖狀態(tài)、潰瘍面暴露、下肢血運(yùn)差有關(guān)）慢性疼痛（與足部潰瘍刺激神經(jīng)末梢、局部炎癥反應(yīng)有關(guān)）依據(jù)：患者主訴夜間疼痛評(píng)分6分（NRS量表），影響睡眠；疼痛時(shí)伴煩躁、呻吟。知識(shí)缺乏（缺乏糖尿病足預(yù)防及自我管理知識(shí)）依據(jù)：未規(guī)律監(jiān)測(cè)血糖；自行處理足部傷口；對(duì)糖尿病足的危害認(rèn)知不足（曾說(shuō)“腳破了包上就行，哪有那么嚴(yán)重”）。焦慮（與擔(dān)心截肢、疾病預(yù)后及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)有關(guān)）依據(jù)：患者頻繁詢問(wèn)“會(huì)不會(huì)截肢”“得花多少錢”；入睡困難，易驚醒。護(hù)理目標(biāo)與措施05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)不是“紙上談兵”，而是要具體、可衡量、有時(shí)間節(jié)點(diǎn)。我們和張大爺、家屬一起制定了“短期（1周）-中期（2周）-長(zhǎng)期（出院前）”目標(biāo)，并根據(jù)反饋動(dòng)態(tài)調(diào)整措施。短期目標(biāo)（1周）：控制感染，緩解疼痛，建立信任血糖管理：遵醫(yī)囑調(diào)整降糖方案（停用二甲雙胍，改為胰島素皮下注射：門(mén)冬胰島素30，早16U/晚14U），監(jiān)測(cè)空腹及餐后2小時(shí)血糖（目標(biāo)：空腹6-8mmol/L，餐后2小時(shí)8-10mmol/L）。每次注射前和張大爺解釋：“現(xiàn)在用胰島素是為了讓血糖降得穩(wěn)，傷口才能長(zhǎng)肉?！彼婚_(kāi)始抗拒，說(shuō)“打胰島素就廢了”，我就拿自己管過(guò)的患者舉例：“王叔和您一樣大，打了3個(gè)月胰島素，傷口好了，現(xiàn)在又改成吃藥了?！弊o(hù)理目標(biāo)與措施創(chuàng)面護(hù)理：采用“濕性愈合”理念，每天2次用0.9%氯化鈉+3%過(guò)氧化氫沖洗創(chuàng)面（先沖掉膿液，再用生理鹽水沖凈），清除壞死組織后覆蓋銀離子敷料（抑制細(xì)菌），外層用無(wú)菌紗布包扎。第一次換藥時(shí)，張大爺疼得直抽氣，我一邊操作一邊和他聊天：“您閨女說(shuō)您以前是廠里的鉗工？修機(jī)器可細(xì)致了，咱們今天修修腳，也得細(xì)致點(diǎn)?！彼鄣眠肿煨Γ骸把绢^，你這嘴倒甜?！碧弁锤深A(yù)：評(píng)估疼痛峰值在夜間2-4點(diǎn)，遵醫(yī)囑睡前口服布洛芬0.2g，同時(shí)指導(dǎo)分散注意力法（聽(tīng)評(píng)書(shū)、數(shù)呼吸）。有天凌晨查房，他正戴著耳機(jī)聽(tīng)《三國(guó)演義》，見(jiàn)我進(jìn)來(lái)趕緊摘下來(lái)：“護(hù)士，這招還真管用，剛才差點(diǎn)睡著?！敝衅谀繕?biāo)（2周）：促進(jìn)創(chuàng)面愈合，改善下肢血運(yùn)護(hù)理目標(biāo)與措施下肢循環(huán)改善：每天3次指導(dǎo)“踝泵運(yùn)動(dòng)”（勾腳-伸腳，每組10次，每次保持5秒），促進(jìn)靜脈回流；睡前用40℃溫水泡腳（用溫度計(jì)測(cè)量，避免燙傷），泡后涂抹含尿素的保濕霜（緩解皮膚干燥）。營(yíng)養(yǎng)支持：聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)科制定飲食方案（總熱量2000kcal/天，碳水50%、蛋白20%、脂肪30%），重點(diǎn)增加優(yōu)質(zhì)蛋白（魚(yú)、蛋、乳清蛋白粉）。張大爺愛(ài)吃饅頭，我們就教他“交換份法”：1兩饅頭=1兩米飯=25g燕麥，讓他自己選，他高興地說(shuō)：“原來(lái)不是不能吃，是得算著吃！”長(zhǎng)期目標(biāo)（出院前）：掌握自我管理技能，建立健康行為足部自我檢查訓(xùn)練：用鏡子教他每天觀察足部（重點(diǎn)看趾間、足底），觸摸皮溫（用手背試，比手心更敏感），發(fā)現(xiàn)紅腫、水皰及時(shí)就診。他學(xué)得認(rèn)真，有天舉著鏡子說(shuō)：“閨女，你看我這手法像不像你們護(hù)士？”護(hù)理目標(biāo)與措施血糖監(jiān)測(cè)習(xí)慣養(yǎng)成：送他一個(gè)帶時(shí)間標(biāo)記的血糖儀（某寶99元買的，便宜好用），教他女兒每天拍血糖記錄發(fā)家庭群，我們護(hù)士站也“加入”群聊，有異常及時(shí)提醒。他一開(kāi)始嫌麻煩，后來(lái)主動(dòng)說(shuō)：“看著血糖數(shù)往下降，比看股票漲還高興！”并發(fā)癥的觀察及護(hù)理06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理糖尿病足的并發(fā)癥就像“潛伏的敵人”，稍有疏忽就可能反撲。我們每天交班時(shí)都會(huì)強(qiáng)調(diào)“重點(diǎn)觀察項(xiàng)”，把風(fēng)險(xiǎn)消滅在萌芽里。敗血癥：感染擴(kuò)散的“警報(bào)”觀察要點(diǎn)：體溫＞38.5℃或驟降（＜36℃），心率＞100次/分，血壓下降（收縮壓＜90mmHg），意識(shí)模糊（如張大爺突然說(shuō)“我怎么在這兒？”）。護(hù)理措施：每4小時(shí)監(jiān)測(cè)生命體征，高熱時(shí)物理降溫（冰袋敷大血管處，避免足部冷敷），遵醫(yī)囑留取血培養(yǎng)，及時(shí)調(diào)整抗生素。下肢深靜脈血栓（DVT）：制動(dòng)的“隱藏風(fēng)險(xiǎn)”張大爺因疼痛活動(dòng)減少，是DVT高危人群。我們每天檢查雙下肢周徑（髕骨上15cm、下10cm），對(duì)比差異＞2cm提示腫脹；觸摸小腿肌肉有無(wú)壓痛（Homan征）。指導(dǎo)他穿醫(yī)用彈力襪，避免在腘窩下墊枕（影響血流）。糖尿病腎?。焊哐堑摹斑h(yuǎn)期傷害”雖然張大爺目前腎功能正常（血肌酐78μmol/L），但長(zhǎng)期高血糖會(huì)損傷腎小球。我們定期監(jiān)測(cè)尿常規(guī)（看尿蛋白）、腎功能，提醒他避免使用腎毒性藥物（如某些抗生素），飲食中控制鹽（＜5g/天）。健康教育07健康教育健康教育不是“填鴨式”說(shuō)教，而是“把患者變成自己的護(hù)士”。我們針對(duì)張大爺?shù)奈幕剑ǔ踔挟厴I(yè)），用“圖示+口訣”的方式，把關(guān)鍵知識(shí)簡(jiǎn)化成他能記住的“土辦法”。足部護(hù)理口訣：“溫水泡腳不超三（38℃），擦干要把趾間看；指甲平剪別太尖，破了別等趕緊看?！毖潜O(jiān)測(cè)口訣：“空腹餐后都要測(cè)，本子記清別嫌累；數(shù)值高了別慌張，護(hù)士電話隨時(shí)打?！憋嬍晨谠E：“主食定量用手量（一拳頭），肉蛋豆腐不過(guò)量（一巴掌）；水果兩餐中間嘗（一小把），甜飲糕點(diǎn)不能想?！背鲈耗翘欤瑥埓鬆敯芽谠E抄在煙盒背面，拍著胸脯說(shuō)：“丫頭，我記著呢！要是再犯糊涂，你就拿這煙盒抽我！”他女兒紅著眼眶塞給我一袋老家?guī)?lái)的紅棗：“我爸說(shuō)，你們不僅治好了他的腳，還治好了他的‘心’?！笨偨Y(jié)08總結(jié)看著張大爺拄著拐杖出院的背影，我突然懂了醫(yī)學(xué)職業(yè)發(fā)展的本質(zhì)——它不是“升級(jí)打怪”的技能累加，而是“以患者為中心”的思維重塑。從“執(zhí)行醫(yī)囑”到“主動(dòng)評(píng)估”，從“解決問(wèn)題”到“預(yù)防問(wèn)題”，從“關(guān)注疾病”到“關(guān)注人”，每一步成長(zhǎng)都藏在具體的臨床場(chǎng)景里：是換藥時(shí)多問(wèn)一句“今天疼得輕點(diǎn)沒(méi)？”，是宣教時(shí)多蹲下來(lái)和患者平視，是發(fā)現(xiàn)血糖異常時(shí)多想