醫(yī)學(xué)導(dǎo)論：醫(yī)學(xué)論文寫(xiě)作課件——以急性心肌梗死患者護(hù)理為例演講人2025-12-17醫(yī)學(xué)導(dǎo)論：醫(yī)學(xué)論文寫(xiě)作課件01醫(yī)學(xué)導(dǎo)論：醫(yī)學(xué)論文寫(xiě)作課件——以急性心肌梗死患者護(hù)理為例ONE02前言O(shè)NE前言作為一名從事臨床護(hù)理工作15年的帶教老師，我常和年輕護(hù)士說(shuō)：“醫(yī)學(xué)論文不是冰冷的文字堆砌，它是臨床經(jīng)驗(yàn)的凝練，是照見(jiàn)患者需求的鏡子，更是推動(dòng)護(hù)理學(xué)科發(fā)展的階梯?！庇浀萌ツ陰Ы虝r(shí)，有位實(shí)習(xí)護(hù)士問(wèn)我：“寫(xiě)護(hù)理病例報(bào)告有什么用？不就是記錄患者怎么治、怎么護(hù)嗎？”我?guī)?018年科室寫(xiě)的《急性ST段抬高型心肌梗死患者PCI術(shù)后早期康復(fù)護(hù)理》，指著里面“術(shù)后6小時(shí)床上被動(dòng)活動(dòng)可降低深靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)”的結(jié)論說(shuō)：“這行字，現(xiàn)在已經(jīng)寫(xiě)進(jìn)我們科的護(hù)理常規(guī)里了——每一個(gè)規(guī)范的護(hù)理病例報(bào)告，都是臨床智慧的沉淀。”今天，我想用最近經(jīng)手的一例急性心肌梗死患者的全程護(hù)理為例，和大家分享如何從臨床實(shí)踐中提煉有價(jià)值的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，完成一篇邏輯嚴(yán)謹(jǐn)、兼具專(zhuān)業(yè)性與人文關(guān)懷的醫(yī)學(xué)論文。03病例介紹ONE病例介紹2023年7月12日21:30，急診科的推床急匆匆推進(jìn)CCU（冠心病重癥監(jiān)護(hù)室），病床上躺著58歲的李老師——退休語(yǔ)文教師，主訴“持續(xù)性胸痛3小時(shí)”。我至今記得他當(dāng)時(shí)的狀態(tài)：面色蒼白如紙，額頭冷汗浸透了病號(hào)服，左手死死攥著胸口的衣服，呼吸急促得像拉風(fēng)箱。家屬邊跑邊喊：“他下午5點(diǎn)說(shuō)胸口悶，以為是累的，含了顆硝酸甘油沒(méi)管用，后來(lái)疼得直冒冷汗，我們才打120！”追問(wèn)病史，患者有10年高血壓史，平時(shí)吃氨氯地平，但最近3個(gè)月因旅游漏服過(guò)幾次藥；否認(rèn)糖尿病、吸煙史。快速查體：BP158/96mmHg，HR112次/分，律齊，雙肺底可聞及細(xì)濕啰音；心電圖提示V1-V4導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高0.3-0.5mV；肌鈣蛋白I（cTnI）1.2ng/ml（正常＜0.04ng/ml），123病例介紹肌酸激酶同工酶（CK-MB）45U/L（正常＜25U/L）。結(jié)合癥狀、心電圖和心肌損傷標(biāo)志物，急診診斷為“急性ST段抬高型心肌梗死（前壁）”，立即啟動(dòng)導(dǎo)管室，23:10行急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI），于左前降支（LAD）近段植入支架1枚，術(shù)中見(jiàn)LAD完全閉塞，術(shù)后返回CCU。04護(hù)理評(píng)估ONE護(hù)理評(píng)估“護(hù)理評(píng)估是護(hù)理程序的基石，就像蓋房子要先測(cè)地基。”帶教時(shí)我總強(qiáng)調(diào)這點(diǎn)。李老師入CCU后，我們從生理、心理、社會(huì)三個(gè)維度展開(kāi)系統(tǒng)評(píng)估：生理評(píng)估術(shù)后2小時(shí)，患者主訴“胸口還有悶痛感，像壓了塊石頭”，疼痛評(píng)分（NRS）4分；生命體征：T36.8℃，BP132/82mmHg（右橈動(dòng)脈穿刺處加壓包扎，左上肢測(cè)壓），HR88次/分，SPO?98%（鼻導(dǎo)管吸氧2L/min）；雙肺濕啰音較前減少，但仍可聞及；穿刺點(diǎn)無(wú)滲血、血腫，足背動(dòng)脈搏動(dòng)對(duì)稱(chēng)；尿量150ml/h（術(shù)后已補(bǔ)液500ml）；實(shí)驗(yàn)室檢查：術(shù)后2小時(shí)cTnI3.8ng/ml（仍在上升期），BNP850pg/ml（提示早期心功能不全）。心理評(píng)估李老師攥著老伴的手反復(fù)問(wèn)：“支架會(huì)不會(huì)掉？以后還能爬樓梯嗎？”老伴紅著眼說(shuō)：“他平時(shí)最要面子，現(xiàn)在連翻身都要我們幫忙，急得直掉眼淚?！蔽覀冇^(guān)察到患者眼神焦慮，說(shuō)話(huà)時(shí)頻繁吞咽，睡眠淺（術(shù)后4小時(shí)僅入睡20分鐘），符合急性應(yīng)激反應(yīng)特征。社會(huì)評(píng)估李老師是家里的“主心骨”，女兒在外地工作，平時(shí)和老伴相依為命；醫(yī)保覆蓋良好，但對(duì)“長(zhǎng)期吃抗凝藥”“定期復(fù)查”等事項(xiàng)了解有限；作為退休教師，他習(xí)慣通過(guò)閱讀、提問(wèn)獲取信息，對(duì)醫(yī)護(hù)解釋的接受度高，但可能因“愛(ài)琢磨”產(chǎn)生過(guò)度擔(dān)憂(yōu)。05護(hù)理診斷ONE護(hù)理診斷21基于評(píng)估結(jié)果，結(jié)合NANDA（北美護(hù)理診斷協(xié)會(huì)）標(biāo)準(zhǔn)，我們明確了5項(xiàng)護(hù)理診斷：心輸出量減少（與心肌收縮力下降、心功能不全有關(guān)）；潛在并發(fā)癥（出血、心律失常、對(duì)比劑腎?。?。急性疼痛（與心肌缺血、PCI術(shù)后血管再灌注損傷有關(guān)）；焦慮（與疾病突發(fā)、軀體功能受限、對(duì)預(yù)后的不確定性有關(guān)）；知識(shí)缺乏（特定的）（缺乏PCI術(shù)后用藥、活動(dòng)、復(fù)診等相關(guān)知識(shí)）；436506護(hù)理目標(biāo)與措施ONE護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)是“讓患者安全、舒適地度過(guò)急性期，為遠(yuǎn)期康復(fù)打基礎(chǔ)”。我們將護(hù)理過(guò)程分為“術(shù)后24小時(shí)急性期”“術(shù)后1-3天穩(wěn)定期”“術(shù)后3天至出院恢復(fù)期”三個(gè)階段，針對(duì)性制定措施。術(shù)后24小時(shí)急性期：穩(wěn)定生命體征，控制疼痛與焦慮目標(biāo)：2小時(shí)內(nèi)疼痛評(píng)分≤3分，4小時(shí)內(nèi)HR≤85次/分，24小時(shí)內(nèi)未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。疼痛管理：遵醫(yī)囑予嗎啡2mg靜脈注射（觀(guān)察呼吸頻率≥12次/分），同時(shí)實(shí)施非藥物干預(yù)：我握著李老師的手說(shuō)：“您試著和我一起深呼吸——吸氣時(shí)數(shù)1-2，呼氣時(shí)數(shù)3-4，像教學(xué)生讀課文那樣慢?！彼浜现隽?組，皺著的眉頭慢慢松開(kāi)，15分鐘后NRS評(píng)分降至2分。循環(huán)監(jiān)測(cè)：持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，每15分鐘記錄HR、BP、SPO?；觀(guān)察尿量（目標(biāo)≥0.5ml/kg/h），發(fā)現(xiàn)患者術(shù)后4小時(shí)尿量突然降至20ml/h，立即報(bào)告醫(yī)生，排查為容量不足，調(diào)整補(bǔ)液速度后恢復(fù)；觸摸穿刺側(cè)足背動(dòng)脈（每小時(shí)1次），確保搏動(dòng)與對(duì)側(cè)一致。術(shù)后24小時(shí)急性期：穩(wěn)定生命體征，控制疼痛與焦慮心理安撫：老伴不敢進(jìn)CCU，我們用手機(jī)拍了李老師平穩(wěn)的狀態(tài)視頻傳給她，讓她錄了段話(huà)：“老張，醫(yī)生說(shuō)你情況穩(wěn)定，我在外面守著，等你回家做飯?！崩罾蠋熆匆曨l時(shí)紅了眼眶，我趁機(jī)說(shuō)：“您老伴說(shuō)得對(duì)，您現(xiàn)在最要緊的是養(yǎng)精神，等能坐起來(lái)了，咱們一起計(jì)劃怎么‘回家做飯’?！毙g(shù)后1-3天穩(wěn)定期：促進(jìn)心功能恢復(fù)，啟動(dòng)早期康復(fù)目標(biāo)：3天內(nèi)心功能分級(jí)（NYHA）由Ⅱ級(jí)改善至Ⅰ級(jí)，患者能復(fù)述3項(xiàng)術(shù)后注意事項(xiàng)?；顒?dòng)指導(dǎo)：術(shù)后24小時(shí)后，協(xié)助床上坐起（30，每日2次，每次10分鐘）；術(shù)后48小時(shí)，指導(dǎo)床邊靜坐（每日3次，每次15分鐘）。李老師第一次坐起時(shí)手抖著說(shuō)：“我會(huì)不會(huì)扯到血管？”我扶著他的背說(shuō)：“您看，監(jiān)護(hù)儀上心率沒(méi)超過(guò)90，血壓也穩(wěn)著，咱們慢慢來(lái)，就像您教學(xué)生寫(xiě)作文——先打草稿，再改細(xì)節(jié)?！庇盟幗逃河帽砀駥?duì)比抗凝藥（替格瑞洛）、他汀（阿托伐他?。ⅵ率荏w阻滯劑（美托洛爾）的作用與副作用，重點(diǎn)標(biāo)注“替格瑞洛可能引起牙齦出血，刷牙要輕”“美托洛爾不能突然停藥”。李老師戴著老花鏡看表格，邊看邊記：“這比我備課時(shí)寫(xiě)的教案還清楚。”心功能監(jiān)測(cè)：每日聽(tīng)診雙肺呼吸音（濕啰音消失），測(cè)量晨起體重（3天內(nèi)體重增加＜2kg），指導(dǎo)記錄24小時(shí)出入量（入量≤出量+500ml）。術(shù)后3天至出院恢復(fù)期：強(qiáng)化自我管理，為回歸家庭做準(zhǔn)備目標(biāo)：出院前能獨(dú)立完成洗漱、進(jìn)餐等日常活動(dòng)，家屬掌握急救流程。運(yùn)動(dòng)康復(fù)：在康復(fù)治療師指導(dǎo)下，從病房?jī)?nèi)步行（每日2次，每次50米，速度≤40米/分鐘）過(guò)渡到樓梯間慢走（2層，每日1次）。李老師走幾步就喘，我給他加油：“您教學(xué)生跑800米時(shí)，是不是也說(shuō)‘堅(jiān)持住，調(diào)整呼吸’？現(xiàn)在您就是自己的體育老師！”家庭支持：組織家屬座談會(huì)，教老伴如何測(cè)血壓、識(shí)別胸痛復(fù)發(fā)癥狀（“和上次一樣悶痛超過(guò)15分鐘，含硝酸甘油不管用”），演示急救包（阿司匹林、硝酸甘油）的擺放位置（床頭抽屜）。老伴拍著胸脯說(shuō)：“我記著呢，他要是再疼，我先打120，再給他吃藥！”07并發(fā)癥的觀(guān)察及護(hù)理ONE并發(fā)癥的觀(guān)察及護(hù)理PCI術(shù)后并發(fā)癥像“藏在暗處的小陷阱”，需要護(hù)士眼尖、手快、心細(xì)。針對(duì)李老師的情況，我們重點(diǎn)監(jiān)測(cè)以下3類(lèi)并發(fā)癥：穿刺點(diǎn)出血/血腫李老師用的是橈動(dòng)脈穿刺（比股動(dòng)脈出血風(fēng)險(xiǎn)低），但術(shù)后仍需每2小時(shí)觀(guān)察穿刺點(diǎn)：有無(wú)滲血、皮下瘀斑，加壓繃帶是否移位。術(shù)后6小時(shí)，我們發(fā)現(xiàn)他穿刺點(diǎn)周?chē)猩倭繚B血（直徑＜2cm），立即調(diào)整繃帶壓力（避免過(guò)緊導(dǎo)致手部發(fā)紺），指導(dǎo)抬高上肢（高于心臟水平），24小時(shí)后滲血停止。心律失常心肌梗死和PCI術(shù)都可能刺激心肌，誘發(fā)室早、房顫等。我們持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，重點(diǎn)看ST段是否再次抬高、QT間期是否延長(zhǎng)。術(shù)后12小時(shí)，李老師出現(xiàn)偶發(fā)室早（3-5次/分），無(wú)血流動(dòng)力學(xué)異常（BP128/78mmHg，HR82次/分），未予特殊處理；但當(dāng)班護(hù)士每15分鐘記錄心電圖變化，直到室早消失。對(duì)比劑腎?。–IN）術(shù)中用了150ml對(duì)比劑（屬于低風(fēng)險(xiǎn)劑量），但患者有高血壓史（腎灌注可能受損），我們術(shù)后6小時(shí)開(kāi)始水化治療（0.9%氯化鈉1ml/kg/h，持續(xù)12小時(shí)），監(jiān)測(cè)尿量（維持＞150ml/h），術(shù)后48小時(shí)查肌酐（從術(shù)前78μmol/L升至89μmol/L，未達(dá)CIN診斷標(biāo)準(zhǔn)），最終安全度過(guò)。08健康教育ONE健康教育“出院不是終點(diǎn)，是長(zhǎng)期健康管理的起點(diǎn)?！蔽覀?yōu)槔罾蠋熤贫恕叭A健康教育計(jì)劃”：住院期（術(shù)后1-7天）：建立基礎(chǔ)認(rèn)知飲食：“低鹽（每日＜5g）、低脂（不吃肥肉、動(dòng)物內(nèi)臟）、高纖維（燕麥、菠菜）”，用食堂的餐譜舉例：“您平時(shí)愛(ài)吃的紅燒肉換成清蒸魚(yú)，油麥菜少放半勺鹽?！庇盟帲喊l(fā)“藥物小卡片”，正面寫(xiě)藥名、劑量、時(shí)間，背面畫(huà)“漏服處理”（如替格瑞洛漏服＜12小時(shí)補(bǔ)服，＞12小時(shí)跳過(guò)）。出院前（術(shù)后7天）：強(qiáng)化自我管理運(yùn)動(dòng)：制定“周運(yùn)動(dòng)表”：第1周每天散步20分鐘（早晚各10分鐘），第2周增加到30分鐘，避免晨練（6-10點(diǎn)是心血管事件高發(fā)期）。復(fù)診：明確時(shí)間（術(shù)后1個(gè)月查血常規(guī)、肝腎功能，3個(gè)月查心電圖、心臟超聲），留科室隨訪(fǎng)電話(huà)：“有問(wèn)題隨時(shí)打，我們24小時(shí)有人接?！背鲈汉螅ㄩL(zhǎng)期）：動(dòng)態(tài)跟蹤支持3241出院第1周，責(zé)任護(hù)士電話(huà)隨訪(fǎng)（“今天走了多久？有沒(méi)有胸痛？”）；李老師出院時(shí)說(shuō)：“我現(xiàn)在手機(jī)里存了你們的電話(huà)，床頭貼了飲食表，老伴每天監(jiān)督我吃藥——你們把該想的都替我想到了?！毙g(shù)后1個(gè)月，邀請(qǐng)參加科室“心臟康復(fù)沙龍”（和其他患者交流經(jīng)驗(yàn)，我們請(qǐng)康復(fù)師現(xiàn)場(chǎng)教八段錦）；每3個(gè)月發(fā)送“健康小貼士”（如冬季注意保暖、情緒激動(dòng)時(shí)深呼吸）。09總結(jié)ONE總結(jié)回顧李老師21天的住院護(hù)理（從CCU到普通病房再到出院），我最深的體會(huì)是：護(hù)理病例報(bào)告的價(jià)值，在于用“細(xì)節(jié)”照見(jiàn)“人性”，用“專(zhuān)業(yè)”守護(hù)“生命”。從他入院時(shí)的焦慮無(wú)措，到出院時(shí)笑著和我們說(shuō)“回家要給老伴做清蒸魚(yú)”；從護(hù)理評(píng)估時(shí)發(fā)現(xiàn)的“足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱”，到及時(shí)處理避免了血栓；從“知識(shí)缺乏”到“能給病友講用藥注