一、前言演講人2025-12-19

目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)

循證醫(yī)學(xué)：癡呆診療課件01ONE前言

前言站在神經(jīng)科病房的走廊里，我常常望著那些被家屬攙扶著的老人——他們可能前一秒還在微笑，下一秒就忘記了子女的名字；可能剛吃完午飯，又舉著空碗問“什么時候開飯”。這些場景讓我深刻意識到：癡呆，這個被稱為“溫柔的殺手”的疾病，正以每年全球新增1000萬病例的速度，吞噬著無數(shù)家庭的幸福。作為從業(yè)12年的神經(jīng)內(nèi)科護(hù)士，我參與過200余例癡呆患者的全程照護(hù)。早期，我們依賴經(jīng)驗護(hù)理：家屬說“老人晚上不睡覺”，我們就建議“給片安眠藥”；患者總翻抽屜，我們就簡單鎖上柜子。但后來我逐漸發(fā)現(xiàn)：這樣的“經(jīng)驗”可能讓患者白天更嗜睡、認(rèn)知衰退加快；鎖上抽屜反而激發(fā)了他們的焦慮，甚至出現(xiàn)攻擊行為。直到接觸循證醫(yī)學(xué)——這個強調(diào)“最佳研究證據(jù)+臨床經(jīng)驗+患者價值觀”的科學(xué)方法，我才真正明白：癡呆護(hù)理不是“頭疼醫(yī)頭”，而是需要用最新的研究數(shù)據(jù)支撐每一個護(hù)理決策，用溫度化解疾病的冰冷。

前言今天，我想通過一個真實病例，和大家分享如何用循證醫(yī)學(xué)思維，為癡呆患者構(gòu)建有尊嚴(yán)、有質(zhì)量的照護(hù)體系。02ONE病例介紹

病例介紹2023年3月，我們科收治了72歲的張奶奶。她是由女兒李女士推著輪椅來的，剛進(jìn)病房就攥著我的白大褂問：“姑娘，我家老頭子呢？他怎么沒來接我？”李女士紅著眼眶告訴我：“半年前我媽開始忘事，炒菜不放鹽、出門找不到家，上個月還把降壓藥當(dāng)糖豆吃了一把。我們帶她做了頭顱MRI，顯示海馬萎縮，MMSE（簡易精神狀態(tài)檢查）評分18分，診斷是阿爾茨海默病中度?！痹敿?xì)詢問后，張奶奶的病史逐漸清晰：既往有高血壓病史10年，規(guī)律服用氨氯地平；無糖尿病、腦卒中史；近3個月出現(xiàn)夜間游蕩（平均每晚起床3-4次）、拒絕進(jìn)食（每天僅吃小半碗粥）、情緒激越（家屬整理房間時會大喊“你們偷我東西”）；近1周因“誤將洗潔精當(dāng)湯喝”被緊急送醫(yī)。

病例介紹輔助檢查顯示：血清維生素B12、甲狀腺功能正常（排除可逆性癡呆）；HIS缺血指數(shù)量表評分3分（排除血管性癡呆）；神經(jīng)心理評估：ADL（日常生活能力量表）評分55分（中度依賴），NPI（神經(jīng)精神量表）評分28分（存在幻覺、激越、睡眠障礙）。初見張奶奶時，她穿著印著牡丹花的舊毛衣，袖口沾著飯粒，手里攥著已經(jīng)磨破邊的全家?！掌铮屠习楸е?歲的外孫女，笑得很燦爛。那一刻我突然想到：每個癡呆患者都是被疾病“偷走”記憶的普通人，我們的護(hù)理，要幫他們留住最后的尊嚴(yán)。03ONE護(hù)理評估

護(hù)理評估基于循證醫(yī)學(xué)“評估-診斷-干預(yù)-評價”的閉環(huán)思維，我們對張奶奶進(jìn)行了多維度評估，這是制定個性化護(hù)理方案的基石。

認(rèn)知功能評估采用MMSE（文盲≤17分、小學(xué)≤20分、中學(xué)及以上≤24分為異常）復(fù)評，張奶奶得分為17分（定向力6/10，記憶力3/6，注意力和計算力2/5，語言能力4/9），提示中度認(rèn)知損害；MoCA（蒙特利爾認(rèn)知評估）得12分（重點缺損在延遲回憶、視空間能力），進(jìn)一步驗證了海馬及顳頂葉功能受損。

日常生活能力評估ADL量表顯示：張奶奶進(jìn)食（需提醒）、穿衣（需協(xié)助系扣子）、如廁（能獨立但需監(jiān)督）、洗澡（完全依賴）、行走（需攙扶），總分55分（≤60分為中度依賴），提示需部分協(xié)助。

精神行為癥狀（BPSD）評估通過NPI訪談家屬：①激越（每天3-4次，表現(xiàn)為推搡、言語攻擊，觸發(fā)因素多為環(huán)境改變）；②睡眠障礙（入睡困難，凌晨2-4點游蕩，每周5-6次）；③情感淡漠（對既往感興趣的越劇、打麻將無反應(yīng)）；④飲食異常（拒絕進(jìn)食時會說“飯里有毒”）。

軀體狀況評估生命體征平穩(wěn)（BP135/80mmHg），但存在：①營養(yǎng)不良（BMI18.5kg/m2，血清白蛋白32g/L）；②皮膚完整性風(fēng)險（骶尾部有1×1cmⅠ期壓瘡）；③跌倒高風(fēng)險（Morse評分55分，因平衡能力差、使用助行器）。

家庭支持系統(tǒng)評估李女士是獨女，全職照顧母親3個月，自述“每天睡不到4小時，現(xiàn)在聽到手機響就心慌”；女婿偶爾幫忙，但因工作繁忙參與度低；張爺爺（老伴）因患帕金森病長期住院，無法提供照護(hù)。家庭Zarit護(hù)理負(fù)擔(dān)量表評分42分（≥20分提示中度負(fù)擔(dān)），提示照護(hù)者存在顯著心理壓力。這次評估讓我更直觀地看到：張奶奶的問題不是單一的“記性差”，而是認(rèn)知、行為、軀體功能的全面衰退，而家屬的疲憊也急需被關(guān)注——這正是循證護(hù)理強調(diào)的“生物-心理-社會”整體觀。04ONE護(hù)理診斷

護(hù)理診斷基于NANDA（北美護(hù)理診斷協(xié)會）標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合評估結(jié)果，我們梳理出以下核心護(hù)理診斷（按優(yōu)先級排序）：

記憶受損（ImpairedMemory）相關(guān)因素：阿爾茨海默病導(dǎo)致海馬及顳葉皮層神經(jīng)元退行性變；依據(jù)：MMSE記憶項3/6分，無法回憶近期事件（如“今早吃了什么”），經(jīng)常找不到物品。

有受傷的危險（RiskforInjury）相關(guān)因素：認(rèn)知障礙導(dǎo)致判斷力下降；平衡能力差；BPSD引發(fā)激越行為；依據(jù)：既往誤服洗潔精、夜間游蕩史，Morse跌倒評分55分。3.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量（ImbalancedNutrition:LessThanBodyRequirements）相關(guān)因素：認(rèn)知障礙導(dǎo)致進(jìn)食意愿下降；BPSD（懷疑食物有毒）；吞咽功能正常但無饑餓感；依據(jù)：BMI18.5，血清白蛋白32g/L，每日攝入能量約800kcal（正常需1500-1800kcal）。4.睡眠型態(tài)紊亂（DisturbedSleepPattern）相關(guān)因素：晝夜節(jié)律失調(diào)（褪黑素分泌減少）；BPSD（夜間游蕩）；環(huán)境改變（住院陌生感）；依據(jù)：家屬主訴“每晚起床3-4次”，護(hù)士記錄凌晨2-4點在走廊徘徊。

有受傷的危險（RiskforInjury）5.家庭應(yīng)對無效（IneffectiveFamilyCoping）相關(guān)因素：照護(hù)者缺乏癡呆護(hù)理知識；長期照護(hù)導(dǎo)致體力、心理耗竭；依據(jù)：Zarit評分42分，李女士自述“不知道怎么和她溝通，她一鬧我就哭”。這些診斷不是孤立的——記憶受損會加重激越，激越又影響睡眠，睡眠不足進(jìn)一步導(dǎo)致營養(yǎng)攝入下降，而家屬的無力感會放大所有問題。這讓我更確信：護(hù)理必須“牽一發(fā)而動全身”，從根源上阻斷惡性循環(huán)。05ONE護(hù)理目標(biāo)與措施

護(hù)理目標(biāo)與措施我們以“改善患者生活質(zhì)量、減輕家屬負(fù)擔(dān)”為總目標(biāo)，結(jié)合循證指南（如2022年《中國癡呆患者護(hù)理專家共識》）制定了以下計劃：

短期目標(biāo)（1周內(nèi)）①患者日均能量攝入≥1200kcal；②夜間游蕩次數(shù)≤2次/晚；③家屬掌握1-2項溝通技巧。

長期目標(biāo)（1個月內(nèi)）①MMSE評分穩(wěn)定（不低于15分）；②無跌倒、誤服等不良事件；③家屬Zarit評分≤30分（輕度負(fù)擔(dān)）。

具體措施1.認(rèn)知干預(yù)：激活殘余功能（循證依據(jù)：2021年《阿爾茨海默病認(rèn)知訓(xùn)練專家共識》推薦多模式認(rèn)知訓(xùn)練）記憶訓(xùn)練：用張奶奶的老照片制作“記憶手賬”，每天上午10點（她狀態(tài)最好時）陪她翻看，引導(dǎo)回憶：“這是您外孫女3歲生日，當(dāng)時您給她蒸了桂花米糕對嗎？”（結(jié)合具體場景刺激語義記憶）。定向訓(xùn)練：在病房張貼大字體日歷、時鐘，每天早中晚重復(fù)：“張奶奶，今天是3月15日，星期二，您在XX醫(yī)院神經(jīng)科病房，我是護(hù)士小王。”（強化時間、地點定向）。功能訓(xùn)練：讓她參與簡單的日?；顒?，如“請幫我把襪子疊成小方塊”（模仿+實操訓(xùn)練視空間能力）。2.安全防護(hù)：構(gòu)建“無傷害環(huán)境”（循證依據(jù)：2020年《癡呆患者跌倒預(yù)防最佳實

具體措施踐》）環(huán)境改造：病房地面鋪防滑墊，移除多余家具（減少絆倒風(fēng)險）；抽屜改為透明收納盒（滿足“查看物品”的需求，減少因“找不到東西”引發(fā)的激越）；床頭安裝可調(diào)節(jié)護(hù)欄（防止夜間墜床）。標(biāo)識系統(tǒng)：用張奶奶熟悉的物品做標(biāo)識——衛(wèi)生間門口掛她常用的藍(lán)布圍裙，病房門貼全家福（幫助她識別位置）。防走失管理：給她佩戴定位手環(huán)（家屬手機同步定位），制作身份卡（寫有姓名、家屬電話）縫在衣服內(nèi)袋。3.營養(yǎng)支持：把“吃飯”變成愉快體驗（循證依據(jù)：2022年《癡呆患者營養(yǎng)管理指

具體措施南》強調(diào)“環(huán)境+心理+飲食結(jié)構(gòu)”綜合干預(yù)）調(diào)整進(jìn)食環(huán)境：關(guān)閉電視（減少干擾），用她年輕時常用的花瓷碗盛飯（熟悉的餐具增加安全感），播放越劇選段（《梁山伯與祝英臺》是她以前常聽的）。應(yīng)對拒食行為：當(dāng)她說“飯里有毒”時，不強行喂食，而是說：“我先嘗一口，您看，護(hù)士姐姐吃了沒事（舀一勺自己吃），這是您最愛的南瓜粥，甜甜的?！保ㄓ霉睬?示范緩解懷疑）。補充營養(yǎng)劑：經(jīng)醫(yī)生評估后，在兩餐間給予高蛋白營養(yǎng)粉（如全營養(yǎng)配方粉，每次50g沖調(diào)），避免空腹時拒絕進(jìn)食。4.睡眠干預(yù)：重建晝夜節(jié)律（循證依據(jù)：2021年《睡眠障礙護(hù)理專家共識》推薦非

具體措施藥物干預(yù)優(yōu)先）白天刺激：上午9點帶她到陽光房曬太陽30分鐘（促進(jìn)血清素分泌），下午2點做簡單手工（折紙、串珠子）消耗體力。夜間安撫：睡前1小時調(diào)暗燈光，用薰衣草香薰（研究顯示可降低激越行為），播放白噪音（流水聲，她以前說“聽著像老家的小河”）；若她起床，不強行制止，而是輕聲說：“奶奶，我們?nèi)?，然后回床上蓋好被子，我陪您?！保ㄒ龑?dǎo)而非對抗）。5.家庭支持：把“孤軍奮戰(zhàn)”變成“團隊照護(hù)”（循證依據(jù)：2023年《家庭照護(hù)者

具體措施心理干預(yù)專家共識》強調(diào)賦能教育）知識培訓(xùn)：教李女士“溝通四原則”——蹲下來平視、用簡單句子（不說“您剛才吃過飯了”，而是“奶奶，我們1小時前吃了雞蛋羹”）、順著說（她堅持“我要回家”，就回應(yīng)“等會我們收拾一下，您把外套穿上”）。喘息支持：聯(lián)系社區(qū)養(yǎng)老中心，每周提供2次4小時的臨時照護(hù)（讓李女士能補覺、買菜）；教會女婿“30分鐘快速照護(hù)法”（如用免洗洗發(fā)水幫老人洗頭、用魔術(shù)貼衣服代替紐扣）。心理疏導(dǎo)：和李女士聊天時，我常說：“您已經(jīng)做得很好了，我見過很多子女，堅持不到3個月就送養(yǎng)老院，但您一直把媽媽帶在身邊?！保隙ㄋ母冻?，緩解自責(zé)）。

具體措施這些措施不是“拍腦袋”想出來的——每一項都參考了最新的臨床研究：比如記憶手賬的使用，基于“情景記憶激活可延緩海馬萎縮”的機制；薰衣草香薰的選擇，源于2020年《JAMDA》雜志發(fā)表的隨機對照試驗（顯示可降低27%的夜間激越行為）。循證醫(yī)學(xué)讓護(hù)理有了“科學(xué)的底氣”。06ONE并發(fā)癥的觀察及護(hù)理

并發(fā)癥的觀察及護(hù)理癡呆患者因認(rèn)知、運動功能衰退，容易并發(fā)感染、跌倒、壓瘡等問題，需要“眼觀六路、耳聽八方”。1.肺部感染（最常見并發(fā)癥，發(fā)生率約30%）觀察重點：每日監(jiān)測體溫（≥37.5℃警惕感染），聽診雙肺呼吸音（濕啰音提示肺炎），觀察痰液性狀（黃色膿痰提示細(xì)菌感染）。護(hù)理措施：每2小時協(xié)助翻身拍背（從下往上、由外向內(nèi)），指導(dǎo)家屬“喂食后保持坐位30分鐘”（防誤吸）；張奶奶有吞咽反射減弱，我們將食物調(diào)至軟食級（如土豆泥、蛋羹），避免稀湯（易嗆咳）。

并發(fā)癥的觀察及護(hù)理AB觀察重點：記錄每次起身時間（夜間2-4點是高發(fā)期），注意步態(tài)（是否搖晃、步幅變?。?，評估藥物影響（如降壓藥是否導(dǎo)致直立性低血壓）。護(hù)理措施：給張奶奶穿防滑鞋（魔術(shù)貼設(shè)計，方便穿脫），將常用物品（水杯、紙巾）放在床頭伸手可及處；夜間留小夜燈（避免因黑暗慌張）。2.跌倒與骨折（年發(fā)生率約50%，是致死主因之一）

壓瘡（低蛋白血癥+長期臥床者風(fēng)險高）觀察重點：每日檢查骶尾部、腳踝等骨隆突處皮膚（有無發(fā)紅、破損），觸摸局部是否發(fā)熱（提示炎癥）。護(hù)理措施：使用氣墊床（每2小時自動充氣減壓），給張奶奶墊軟枕（保持側(cè)臥位30）；她白蛋白低，我們和醫(yī)生溝通后，增加了靜脈輸注人血白蛋白（每周2次），同時加強營養(yǎng)（前面提到的營養(yǎng)粉+高蛋白飲食）。有天凌晨3點，我巡房時發(fā)現(xiàn)張奶奶站在走廊里，攥著她的舊毛衣發(fā)抖。我沒有立刻帶她回病房，而是輕聲問：“奶奶是不是覺得冷？我們回房間把外套穿上，我給您倒杯熱水?！彼槒牡馗?，路上悄悄說：“我夢見老家的房子漏雨了，想拿毛衣去堵?！蹦且豢涛彝蝗幻靼祝翰l(fā)癥的觀察不能只看“指標(biāo)”，更要讀懂患者行為背后的“語言”——她的游蕩，可能是在尋找記憶中的安全感。07ONE健康教育

健康教育癡呆是“全家的病”，健康教育的目的不是“教家屬怎么做”，而是“幫他們找到適合自己的照護(hù)方式”。我們通過“一對一指導(dǎo)+手冊+視頻”多形式，分階段開展教育：

急性期（住院1周內(nèi)）：解決“最緊急的問題”安全教育：演示定位手環(huán)的使用（如何充電、查看位置），強調(diào)“不要和患者爭論‘記憶對錯’”（如她堅持“我沒吃飯”，就說“那我們再吃個小包子”）。用藥指導(dǎo)：張奶奶需服用多奈哌齊（改善認(rèn)知）、奧氮平（控制激越，小劑量），我們用分藥盒（標(biāo)注早/晚），教李女士“看著媽媽把藥咽下去，避免藏藥”。2.穩(wěn)定期（住院2-4周）：培養(yǎng)“可持續(xù)的能力”認(rèn)知訓(xùn)練家庭化：教李女士用老物件（張奶奶的舊圍巾、結(jié)婚證書）做記憶盒，每天固定時間（如晚飯后）和媽媽一起整理，邊整理邊說：“這是您30歲時織的圍巾，當(dāng)時外公生病，您熬夜織了一個月?！保▽⑨t(yī)院的訓(xùn)練延續(xù)到家庭）。情緒管理技巧：教李女士“暫停法”——當(dāng)自己要發(fā)火時，深呼吸10秒，說“奶奶，我去倒杯水，馬上回來”（給自己和患者冷靜的時間）。

急性期（住院1周內(nèi)）：解決“最緊急的問題”3.出院前（住院4周）：構(gòu)建“社會支持網(wǎng)”社區(qū)資源鏈接：幫李女士聯(lián)系社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（簽約家庭醫(yī)生，每2周上門評估）、老年協(xié)會（加入癡呆家屬互助小組，每月聚會1次）。緊急情況處理：制作“急救卡”（寫有“患者有阿爾茨海默病，如有走失請聯(lián)系XXX”“激越時不要強行約束，撥打120”），貼在張