202X一、前言演講人2025-12-17XXXX有限公司202X目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)醫(yī)學(xué)導(dǎo)論：胎盤早剝處理課件XXXX有限公司202001PART.前言前言作為產(chǎn)科工作近十年的護(hù)士，我始終記得帶教老師說過：“胎盤早剝是產(chǎn)科最兇險(xiǎn)的急癥之一，每分每秒都在和死神搶時(shí)間。”胎盤早剝，即妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盤在胎兒娩出前，部分或全部從子宮壁剝離。它起病急、進(jìn)展快，若處理不及時(shí)，可能導(dǎo)致胎兒窘迫、胎死宮內(nèi)，產(chǎn)婦則可能出現(xiàn)失血性休克、DIC（彌散性血管內(nèi)凝血）、急性腎衰竭等致命并發(fā)癥。據(jù)統(tǒng)計(jì)，國內(nèi)胎盤早剝的發(fā)生率約為0.46%-2.1%，但孕產(chǎn)婦死亡率仍高達(dá)1%，圍產(chǎn)兒死亡率更是普通妊娠的15倍以上。在臨床中，我見過因及時(shí)識別而母子平安的幸運(yùn)，也經(jīng)歷過因延誤救治而痛失雙胎的遺憾。這讓我深刻意識到：胎盤早剝的處理不僅需要醫(yī)生精準(zhǔn)的診斷和手術(shù)能力，更依賴護(hù)理團(tuán)隊(duì)早期識別、全程監(jiān)測、多學(xué)科協(xié)作的綜合能力。今天，我將結(jié)合一例典型病例，從護(hù)理視角展開分享，希望能為同仁們提供一些可參考的臨床思路。XXXX有限公司202002PART.病例介紹病例介紹2023年3月的一個(gè)深夜，急救車呼嘯著送進(jìn)一位孕34周的孕婦王女士。她手捂腹部，面色蒼白，急促地說：“大夫，肚子疼得厲害，下面還流了好多血……”我迅速核對病歷：患者32歲，G2P1（孕2產(chǎn)1），既往體健，孕28周產(chǎn)檢血壓130/85mmHg（稍偏高），未規(guī)律監(jiān)測；1小時(shí)前在家無明顯誘因突發(fā)持續(xù)性下腹痛，伴陰道出血（約200ml，色暗紅），胎動(dòng)減少。入院時(shí)，王女士血壓95/60mmHg（較基礎(chǔ)值下降），心率110次/分（代償性增快），呼吸22次/分；腹部觸診：子宮張力高如板狀腹，宮底劍突下2指（孕周34周宮底正常約臍上3指，提示可能宮底上升），全腹壓痛（+）、反跳痛（±）；胎心監(jiān)護(hù)顯示：基線165次/分（正常110-160次/分，提示胎兒窘迫），無加速，可見頻繁晚期減速；超聲提示：胎盤后可見3cm×4cm不均質(zhì)低回聲區(qū)（血腫），胎盤位置正常。初步診斷：胎盤早剝（Ⅱ度，剝離面積約1/3-1/2）、胎兒窘迫、孕34周G2P1先兆早產(chǎn)。病例介紹緊急聯(lián)系產(chǎn)科醫(yī)生后，考慮胎盤早剝進(jìn)展迅速，且胎兒已具宮外存活能力，立即啟動(dòng)剖宮產(chǎn)術(shù)前準(zhǔn)備。從入院到進(jìn)手術(shù)室僅用了25分鐘。術(shù)中見胎盤剝離面積約150g（占胎盤面積40%），子宮表面呈紫藍(lán)色瘀斑（庫弗萊爾子宮，提示胎盤早剝嚴(yán)重）；娩出一男嬰，Apgar評分1分鐘6分（肌張力、呼吸稍弱），經(jīng)新生兒科復(fù)蘇后5分鐘評分9分；產(chǎn)婦術(shù)中出血約800ml，輸注紅細(xì)胞2U，術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU觀察24小時(shí)，最終母子平安出院。這個(gè)病例讓我更直觀地感受到：胎盤早剝的“早”不僅指疾病本身，更指“早識別、早干預(yù)”——從患者主訴到手術(shù)娩出胎兒，每一步都容不得半點(diǎn)拖延。XXXX有限公司202003PART.護(hù)理評估護(hù)理評估面對胎盤早剝患者，護(hù)理評估必須快速而全面，既要抓住關(guān)鍵指標(biāo)，又要避免遺漏潛在風(fēng)險(xiǎn)。結(jié)合王女士的案例，我將從三方面展開：健康史評估首先追問誘因：胎盤早剝的常見高危因素包括妊娠期高血壓疾?。ㄕ?0%-40%）、腹部外傷（如撞擊、摔倒）、宮腔壓力驟減（如雙胎第一胎娩出過快、羊水過多破膜后）、吸煙/酗酒、高齡多產(chǎn)等。王女士雖無明確外傷史，但孕28周血壓已偏高（130/85mmHg），且未規(guī)律監(jiān)測，這可能是胎盤早剝的誘因——高血壓會(huì)導(dǎo)致底蛻膜螺旋小動(dòng)脈痙攣或硬化，引起遠(yuǎn)端毛細(xì)血管缺血壞死、破裂出血，血液積聚于底蛻膜層形成血腫，最終導(dǎo)致胎盤剝離。身體狀況評估這是識別胎盤早剝的核心環(huán)節(jié)，需重點(diǎn)關(guān)注：癥狀評估：①腹痛：是否為持續(xù)性、進(jìn)行性加重（與宮縮痛的間歇性不同）；王女士主訴“持續(xù)性下腹痛”，符合胎盤早剝特點(diǎn)。②陰道出血：量與貧血程度是否相符？王女士入院時(shí)陰道出血約200ml，但血壓已下降、心率增快，提示可能存在隱性出血（血液積聚在胎盤后，未流出體外）。③胎動(dòng)：是否減少或消失？王女士自述“胎動(dòng)減少”，結(jié)合胎心監(jiān)護(hù)異常，提示胎兒窘迫。體征評估：①子宮體征：子宮張力（是否硬如板狀）、宮底高度（是否進(jìn)行性上升，提示血腫增大）、壓痛（是否彌漫性）。王女士子宮張力高、宮底較孕周偏高，符合胎盤早剝表現(xiàn)。②生命體征：血壓下降、心率增快是休克早期表現(xiàn)；若未及時(shí)干預(yù)，可能進(jìn)展為血壓測不出、意識模糊。③胎心：胎心監(jiān)護(hù)是評估胎兒安危的“晴雨表”，晚期減速、基線變異減少或消失均提示胎兒缺氧。心理社會(huì)評估胎盤早剝的突發(fā)腹痛、出血會(huì)讓孕婦產(chǎn)生強(qiáng)烈的恐懼和無助感，家屬也常因病情危急而焦慮甚至失控。王女士入院時(shí)反復(fù)詢問：“孩子還能保住嗎？”她的丈夫攥著住院單的手直發(fā)抖，聲音發(fā)顫地說：“我們就想要個(gè)健康的寶寶……”這種心理狀態(tài)會(huì)加重產(chǎn)婦的應(yīng)激反應(yīng)，影響血壓和子宮血流，進(jìn)而加劇病情。因此，心理評估需貫穿始終，及時(shí)識別負(fù)面情緒并干預(yù)。XXXX有限公司202004PART.護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于上述評估，胎盤早剝患者的護(hù)理診斷需緊扣“母嬰安全”核心，常見問題包括：（一）組織灌注無效（胎盤）與胎盤剝離導(dǎo)致的子宮胎盤血流中斷有關(guān)胎盤剝離面積越大，胎兒缺氧越嚴(yán)重；若剝離面積超過50%，可能直接導(dǎo)致胎死宮內(nèi)。王女士剝離面積約40%，已出現(xiàn)胎兒窘迫（胎心基線增快、晚期減速），需緊急改善胎盤灌注。急性疼痛與胎盤剝離導(dǎo)致的子宮收縮、血腫刺激有關(guān)持續(xù)性劇烈腹痛不僅影響產(chǎn)婦情緒，還可能掩蓋病情變化（如血腫擴(kuò)大），需動(dòng)態(tài)評估疼痛程度（可使用數(shù)字評分法，NRS0-10分）。王女士入院時(shí)疼痛評分為8分（“疼得沒法說話”）。焦慮/恐懼與疾病突發(fā)、擔(dān)心母嬰預(yù)后有關(guān)產(chǎn)婦和家屬的焦慮情緒會(huì)影響配合度，如拒絕簽字手術(shù)、不配合監(jiān)測等，需及時(shí)疏導(dǎo)。潛在并發(fā)癥：失血性休克、DIC、急性腎衰竭、產(chǎn)后出血胎盤早剝是DIC的常見誘因（占妊娠期DIC的30%），剝離的胎盤釋放組織凝血活酶，激活凝血系統(tǒng)，消耗大量凝血因子，最終導(dǎo)致出血不止。王女士術(shù)中出血800ml，雖未達(dá)到產(chǎn)后出血診斷標(biāo)準(zhǔn)（>1000ml），但仍需警惕術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)。XXXX有限公司202005PART.護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對護(hù)理診斷，我們制定了“分階段、多維度”的護(hù)理目標(biāo)與措施，核心是“穩(wěn)定生命體征、保障胎兒安全、預(yù)防并發(fā)癥”。（一）組織灌注無效（胎盤）——目標(biāo)：30分鐘內(nèi)改善胎盤血流，避免胎兒進(jìn)一步缺氧措施：體位與氧療：立即協(xié)助產(chǎn)婦取左側(cè)臥位（減少子宮對下腔靜脈的壓迫，增加回心血量），面罩吸氧（6-8L/min），提高母體血氧濃度，間接改善胎兒供氧。王女士入院后5分鐘內(nèi)完成體位調(diào)整和吸氧?？焖俳㈧o脈通道：選擇上肢粗直靜脈（避免下肢靜脈，以防血栓），使用18G留置針，確保補(bǔ)液、輸血通路暢通。王女士入院10分鐘內(nèi)建立2條靜脈通路（一條輸注平衡液，一條備用）。護(hù)理目標(biāo)與措施配合緊急手術(shù)：胎盤早剝一旦確診，若胎兒存活且短時(shí)間內(nèi)無法經(jīng)陰道分娩，需立即剖宮產(chǎn)。護(hù)理團(tuán)隊(duì)需迅速完成備皮、導(dǎo)尿（排空膀胱，避免術(shù)中損傷）、交叉配血（備紅細(xì)胞、血漿）、術(shù)前宣教（簡明解釋手術(shù)必要性，緩解焦慮）。王女士從決定手術(shù)到進(jìn)入手術(shù)室僅用了15分鐘，為胎兒爭取了關(guān)鍵時(shí)間。急性疼痛——目標(biāo)：30分鐘內(nèi)疼痛評分降至6分以下措施：非藥物鎮(zhèn)痛：通過分散注意力（如與產(chǎn)婦簡短聊天“寶寶的名字取好了嗎？”）、輕柔按摩腰骶部（避開腹部）緩解疼痛。王女士對“寶寶名字”的話題有反應(yīng)，短暫轉(zhuǎn)移了注意力。藥物鎮(zhèn)痛：若疼痛劇烈，可遵醫(yī)囑使用哌替啶（需評估胎兒是否即將娩出，避免新生兒呼吸抑制）。本例因需緊急手術(shù)，未使用鎮(zhèn)痛藥物。（三）焦慮/恐懼——目標(biāo)：1小時(shí)內(nèi)產(chǎn)婦情緒基本穩(wěn)定，能配合治療措施：共情溝通：用“我理解您現(xiàn)在很害怕，我們會(huì)一直陪著您”“寶寶的胎心現(xiàn)在有點(diǎn)快，但我們正在想辦法”等語言，讓產(chǎn)婦感受到被理解和支持。王女士聽到“我們會(huì)一直陪著您”時(shí)，抓著我手的力度明顯減輕。急性疼痛——目標(biāo)：30分鐘內(nèi)疼痛評分降至6分以下家屬安撫：安排一名護(hù)士專門與家屬溝通，用通俗語言解釋病情（如“胎盤部分脫落，寶寶缺氧，需要盡快手術(shù)”），避免使用“兇險(xiǎn)”“危險(xiǎn)”等刺激性詞匯。王女士丈夫在了解手術(shù)必要性后，5分鐘內(nèi)簽署了手術(shù)同意書。（四）潛在并發(fā)癥——目標(biāo)：24小時(shí)內(nèi)未發(fā)生失血性休克、DIC等并發(fā)癥措施：嚴(yán)密監(jiān)測生命體征：每15-30分鐘測量血壓、心率、呼吸，觀察意識、皮膚溫度（濕冷提示休克）；記錄24小時(shí)出入量（尿量<30ml/h提示腎灌注不足）。王女士術(shù)后2小時(shí)內(nèi)每15分鐘測血壓1次，血壓穩(wěn)定在110/70mmHg左右。急性疼痛——目標(biāo)：30分鐘內(nèi)疼痛評分降至6分以下觀察出血傾向：注意陰道出血量（使用稱重法：1g=1ml）、切口滲血、牙齦/鼻腔是否出血（DIC早期表現(xiàn)）；檢查凝血功能（術(shù)后急查血常規(guī)、凝血四項(xiàng)）。王女士術(shù)后陰道出血約200ml，凝血功能正常（D-二聚體1.2μg/ml，參考值<0.5μg/ml，輕度升高但未達(dá)DIC標(biāo)準(zhǔn)）。子宮復(fù)舊監(jiān)測：術(shù)后按摩子宮（觀察宮縮硬度），遵醫(yī)囑使用縮宮素（10U靜滴）促進(jìn)宮縮，預(yù)防產(chǎn)后出血。王女士子宮收縮良好（宮底臍下1指，質(zhì)硬）。XXXX有限公司202006PART.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理胎盤早剝的并發(fā)癥是威脅母嬰生命的“隱形殺手”，護(hù)理中需重點(diǎn)關(guān)注以下幾點(diǎn)：DIC——最嚴(yán)重的并發(fā)癥，發(fā)生率約10%-20%觀察要點(diǎn)：①出血不凝：靜脈穿刺點(diǎn)滲血、陰道出血不凝（滴在紗布上無血凝塊）；②實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：血小板<100×10?/L，纖維蛋白原<2g/L，D-二聚體顯著升高；③意識變化：因腦微血栓形成可能出現(xiàn)嗜睡、煩躁。護(hù)理措施：一旦懷疑DIC，立即通知醫(yī)生，配合輸注新鮮冰凍血漿、血小板、纖維蛋白原；避免反復(fù)穿刺（減少出血點(diǎn)）；記錄出血部位和量。（二）產(chǎn)后出血——發(fā)生率約15%-25%（因胎盤剝離面大、子宮收縮乏力）觀察要點(diǎn)：產(chǎn)后2小時(shí)內(nèi)陰道出血量（占產(chǎn)后出血的80%）、宮底高度（宮底上升提示宮腔積血）、血壓/心率（下降/增快提示失血）。護(hù)理措施：按摩子宮（“雙手按壓法”：一手置于恥骨聯(lián)合上固定子宮，另一手在宮底均勻有節(jié)律按摩）；遵醫(yī)囑使用卡前列素氨丁三醇（欣母沛）等強(qiáng)效宮縮劑；若出血>1000ml，需做好子宮動(dòng)脈栓塞或切除的術(shù)前準(zhǔn)備。急性腎衰竭——因失血性休克導(dǎo)致腎灌注不足觀察要點(diǎn)：尿量（<400ml/24h或<17ml/h）、血肌酐（>133μmol/L）、尿素氮（>7.1mmol/L）；患者可能出現(xiàn)水腫、乏力。護(hù)理措施：嚴(yán)格記錄出入量（精確到毫升）；避免使用腎毒性藥物；若尿量持續(xù)減少，需配合血液透析。在王女士的案例中，我們術(shù)后每小時(shí)記錄尿量（均>50ml/h），監(jiān)測血肌酐（78μmol/L，正常），未發(fā)生腎衰竭；DIC指標(biāo)輕度異常，但通過輸注血漿（200ml）后改善，最終未進(jìn)展為嚴(yán)重并發(fā)癥。XXXX有限公司202007PART.健康教育健康教育胎盤早剝雖起病急，但部分病例可通過早期預(yù)防降低風(fēng)險(xiǎn)。健康教育需覆蓋“孕前-孕期-產(chǎn)后”全程，重點(diǎn)包括：疾病知識宣教向產(chǎn)婦及家屬解釋胎盤早剝的病因（如高血壓、外傷）、表現(xiàn)（腹痛、出血、胎動(dòng)減少），強(qiáng)調(diào)“一旦出現(xiàn)癥狀，立即就醫(yī)”的重要性。王女士出院時(shí)，我特意用圖卡演示了“板狀腹”的觸感，告訴她：“如果下次懷孕時(shí)肚子硬得像石頭，一定要馬上來醫(yī)院。”高危因素預(yù)防STEP1STEP2STEP3控制妊娠期高血壓：有高血壓病史或孕期血壓偏高者，需規(guī)律監(jiān)測血壓（每日早晚各1次），遵醫(yī)囑服用拉貝洛爾等降壓藥，避免血壓劇烈波動(dòng)。避免腹部外傷：孕期減少顛簸（如長途乘車）、避免提重物、禁止性生活（尤其是孕晚期）。戒煙戒酒：吸煙會(huì)導(dǎo)致血管收縮，增加胎盤早剝風(fēng)險(xiǎn)；酒精可能影響胎盤血流。產(chǎn)后康復(fù)指導(dǎo)哺乳與宮縮：鼓勵(lì)母乳喂養(yǎng)（吸吮乳頭可刺激催產(chǎn)素分泌，促進(jìn)子宮收縮）；觀察惡露量（正常惡露量逐漸減少，若突然增多、有血塊，需及時(shí)就診）。01復(fù)查計(jì)劃：產(chǎn)后42天復(fù)查B超（了解子宮復(fù)舊情況）、血壓（排除慢性高血壓）；若本次因胎盤早剝終止妊娠，再次妊娠前需咨詢產(chǎn)科醫(yī)生（評估復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)）。01王女士出院時(shí)，我給了她一張“胎盤早剝預(yù)警卡”，上面寫著關(guān)鍵癥狀和急救電話。她握著卡片說：“這次真是太感謝你們了，以后我一定按時(shí)產(chǎn)檢，好好注意?！?1XXXX有限公司202008PART.總結(jié)總結(jié)從王女士的案例中