PAGE醫(yī)院衛(wèi)生安全防護(hù)制度一、總則（一）目的為加強(qiáng)醫(yī)院衛(wèi)生安全防護(hù)工作，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，保障醫(yī)療質(zhì)量和患者、醫(yī)護(hù)人員的健康安全，依據(jù)國家相關(guān)法律法規(guī)及醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，特制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于醫(yī)院內(nèi)所有科室、部門及其工作人員、患者、探視人員等在醫(yī)院診療活動中的衛(wèi)生安全防護(hù)管理。（三）基本原則1.預(yù)防為主原則采取有效的預(yù)防措施，減少醫(yī)院感染的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，從源頭上控制感染傳播。2.全員參與原則醫(yī)院全體工作人員、患者及家屬等應(yīng)積極參與衛(wèi)生安全防護(hù)工作，共同維護(hù)醫(yī)院環(huán)境安全。3.依法依規(guī)原則嚴(yán)格遵守國家法律法規(guī)及醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，確保衛(wèi)生安全防護(hù)工作合法合規(guī)。4.科學(xué)管理原則運(yùn)用科學(xué)的方法和技術(shù)手段，不斷完善衛(wèi)生安全防護(hù)管理體系，提高管理水平。二、組織管理（一）醫(yī)院感染管理委員會1.組成由醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、相關(guān)職能部門負(fù)責(zé)人、臨床科室主任、護(hù)士長及醫(yī)院感染管理專職人員等組成。2.職責(zé)（1）制定醫(yī)院衛(wèi)生安全防護(hù)工作規(guī)劃、制度和目標(biāo)，并組織實(shí)施。（2）定期召開會議，研究解決醫(yī)院感染管理工作中的重大問題。（3）對醫(yī)院衛(wèi)生安全防護(hù)工作進(jìn)行監(jiān)督、檢查和評估，提出改進(jìn)措施。（4）協(xié)調(diào)各部門之間的工作，確保衛(wèi)生安全防護(hù)工作的有效開展。（二）醫(yī)院感染管理部門1.人員配備設(shè)醫(yī)院感染管理專職人員，根據(jù)醫(yī)院規(guī)模和實(shí)際工作需要合理配置。2.職責(zé)（1）負(fù)責(zé)醫(yī)院衛(wèi)生安全防護(hù)工作的具體組織、協(xié)調(diào)和指導(dǎo)。（2）制定并落實(shí)醫(yī)院感染監(jiān)測、防控措施，定期進(jìn)行監(jiān)測數(shù)據(jù)分析和報(bào)告。（3）對醫(yī)院工作人員進(jìn)行衛(wèi)生安全防護(hù)知識培訓(xùn)和考核。（4）參與醫(yī)院新建、改建、擴(kuò)建項(xiàng)目的衛(wèi)生學(xué)評價(jià)和審核。（5）對醫(yī)院感染暴發(fā)事件進(jìn)行調(diào)查、分析和處置，及時上報(bào)相關(guān)部門。（三）科室醫(yī)院感染管理小組1.組成各臨床科室、醫(yī)技科室成立以科主任為組長，護(hù)士長及本科室兼職醫(yī)院感染監(jiān)控員為成員的科室醫(yī)院感染管理小組。2.職責(zé)（1）負(fù)責(zé)本科室衛(wèi)生安全防護(hù)工作的具體實(shí)施和監(jiān)督。（2）組織本科室工作人員學(xué)習(xí)衛(wèi)生安全防護(hù)知識和技能，落實(shí)各項(xiàng)防控措施。（3）對本科室醫(yī)院感染病例進(jìn)行監(jiān)測、報(bào)告和初步分析，配合醫(yī)院感染管理部門進(jìn)行調(diào)查處理。（4）參與本科室環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測和消毒隔離效果監(jiān)測，確?？剖噎h(huán)境符合衛(wèi)生安全要求。三、醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生管理（一）醫(yī)院環(huán)境清潔與消毒1.清潔標(biāo)準(zhǔn)制定醫(yī)院各區(qū)域環(huán)境清潔標(biāo)準(zhǔn)和流程，明確清潔頻次和方法。（1）病房、門診、手術(shù)室、產(chǎn)房、重癥監(jiān)護(hù)病房等重點(diǎn)區(qū)域應(yīng)每日進(jìn)行清潔消毒，保持環(huán)境整潔、無污垢、無異味。（2）公共區(qū)域如候診區(qū)、走廊、電梯等應(yīng)定時進(jìn)行清潔，定期消毒。（3）衛(wèi)生間應(yīng)保持清潔衛(wèi)生，每日消毒，便器應(yīng)及時沖洗消毒，防止交叉感染。2.消毒方法根據(jù)不同區(qū)域、不同物品選擇合適的消毒方法。（1）空氣消毒：可采用紫外線照射、空氣凈化器、化學(xué)消毒劑噴霧等方法，定期進(jìn)行空氣消毒效果監(jiān)測。（2）物體表面消毒：可選用含氯消毒劑、過氧乙酸、碘伏等擦拭、噴灑或浸泡消毒，確保消毒效果符合衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)。（3）醫(yī)療器械消毒：按照《醫(yī)療器械消毒技術(shù)規(guī)范》進(jìn)行清洗、消毒或滅菌處理，確保醫(yī)療器械的安全性和有效性。（二）醫(yī)療廢物管理1.分類收集按照醫(yī)療廢物的類別，將其分為感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物、藥物性廢物和化學(xué)性廢物，分別置于不同的專用包裝物或容器內(nèi)。2.暫存與轉(zhuǎn)運(yùn)醫(yī)療廢物暫存時間不得超過2天，定期交由有資質(zhì)的醫(yī)療廢物處置單位進(jìn)行集中處置。轉(zhuǎn)運(yùn)過程中應(yīng)嚴(yán)格遵守相關(guān)規(guī)定，防止醫(yī)療廢物泄漏、擴(kuò)散和污染環(huán)境。3.登記與記錄建立醫(yī)療廢物登記制度，詳細(xì)記錄醫(yī)療廢物的來源、種類、重量、去向等信息，登記資料至少保存3年。（三）污水處理1.醫(yī)院污水應(yīng)進(jìn)行分類收集、處理，達(dá)到國家規(guī)定的排放標(biāo)準(zhǔn)后排放。2.污水處理設(shè)施應(yīng)定期進(jìn)行維護(hù)和檢測，確保其正常運(yùn)行，處理效果符合要求。3.加強(qiáng)對醫(yī)院污水排放的監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)超標(biāo)排放情況應(yīng)及時采取措施進(jìn)行整改。四、醫(yī)務(wù)人員衛(wèi)生安全防護(hù)（一）手衛(wèi)生1.洗手與手消毒指征（1）接觸患者前后、進(jìn)行無菌操作、接觸清潔或無菌物品前、接觸患者血液、體液、分泌物后等應(yīng)洗手。（2）當(dāng)手部有肉眼可見污染物時，應(yīng)洗手；無肉眼可見污染物時，可選用速干手消毒劑進(jìn)行手消毒。2.洗手方法按照六部洗手法認(rèn)真揉搓雙手，確保每個部位都得到清潔，洗手時間不少于15秒。3.手消毒方法使用速干手消毒劑時，取適量消毒劑于掌心，按照六步揉搓法進(jìn)行揉搓，直至消毒劑干燥。（二）防護(hù)用品的使用1.口罩根據(jù)不同的工作場景和風(fēng)險(xiǎn)程度，選擇合適的口罩。（1）在接觸空氣傳播或近距離接觸飛沫傳播的呼吸道傳染病患者時，應(yīng)佩戴醫(yī)用防護(hù)口罩。（2）在一般診療活動中，可佩戴醫(yī)用外科口罩。（3）佩戴口罩應(yīng)注意正確佩戴方法，確?？谡仲N合面部，有效防護(hù)。2.帽子進(jìn)入手術(shù)室、產(chǎn)房、重癥監(jiān)護(hù)病房等區(qū)域應(yīng)佩戴清潔的帽子，頭發(fā)不得外露。3.手套（1）在進(jìn)行侵入性操作、接觸患者血液、體液、分泌物等時，應(yīng)佩戴無菌手套。（2）接觸患者周圍環(huán)境或物品時，可佩戴清潔手套。4.防護(hù)服在接觸甲類或按甲類管理的傳染病患者、進(jìn)行經(jīng)空氣傳播或飛沫傳播傳染病的隔離病房工作時，應(yīng)穿防護(hù)服。（三）職業(yè)暴露防護(hù)1.風(fēng)險(xiǎn)評估對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行職業(yè)暴露風(fēng)險(xiǎn)評估，識別可能發(fā)生職業(yè)暴露的環(huán)節(jié)和因素。2.預(yù)防措施（1）加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全防護(hù)知識培訓(xùn)，提高自我防護(hù)意識。（2）規(guī)范操作流程，嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)原則和操作規(guī)程，減少職業(yè)暴露機(jī)會。（3）配備必要的防護(hù)用品和應(yīng)急救援設(shè)備，如洗眼器、急救箱等。3.職業(yè)暴露后處理（1）發(fā)生職業(yè)暴露后，應(yīng)立即采取局部處理措施，如用肥皂液和流動水清洗污染的皮膚，用生理鹽水沖洗黏膜等。（2）及時報(bào)告醫(yī)院感染管理部門，進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評估，并根據(jù)情況采取相應(yīng)的預(yù)防用藥等措施。（3）對職業(yè)暴露者進(jìn)行跟蹤隨訪，監(jiān)測感染情況。五、患者衛(wèi)生安全防護(hù)（一）患者安置1.根據(jù)患者的病情、感染狀況等進(jìn)行合理安置，將感染患者與非感染患者分開，同類感染患者相對集中安置。2.傳染病患者應(yīng)安置在專門的隔離病房，嚴(yán)格執(zhí)行隔離制度，防止交叉感染。（二）患者個人衛(wèi)生指導(dǎo)1.向患者及家屬宣傳個人衛(wèi)生知識，指導(dǎo)患者正確洗手、咳嗽禮儀、保持良好的生活習(xí)慣等。2.協(xié)助患者做好口腔、皮膚、會陰等部位的清潔護(hù)理，預(yù)防感染。（三）探視與陪護(hù)管理1.探視制度制定探視時間、探視人數(shù)等規(guī)定，限制探視人員數(shù)量和探視時間，減少人員流動和交叉感染風(fēng)險(xiǎn)。2.陪護(hù)制度根據(jù)患者病情確定是否需要陪護(hù)，如需陪護(hù)應(yīng)安排固定的陪護(hù)人員，并對陪護(hù)人員進(jìn)行衛(wèi)生安全防護(hù)知識培訓(xùn)，要求其遵守醫(yī)院相關(guān)規(guī)定。六、醫(yī)療設(shè)備與器械衛(wèi)生安全防護(hù)（一）設(shè)備與器械的清潔與消毒1.定期對醫(yī)療設(shè)備與器械進(jìn)行清潔、消毒或滅菌處理，確保其表面清潔、無污漬。根據(jù)設(shè)備與器械的材質(zhì)、使用頻率等選擇合適的消毒方法和消毒劑。2.對重復(fù)使用的醫(yī)療器械，應(yīng)按照規(guī)定進(jìn)行清洗、消毒、滅菌后，方可再次使用。（二）設(shè)備與器械的維護(hù)與保養(yǎng)1.建立醫(yī)療設(shè)備與器械維護(hù)保養(yǎng)制度，定期對設(shè)備進(jìn)行巡檢、維護(hù)和保養(yǎng)，及時發(fā)現(xiàn)并排除故障，確保設(shè)備正常運(yùn)行。2.對設(shè)備與器械的性能進(jìn)行定期檢測和校準(zhǔn)，保證其準(zhǔn)確性和可靠性。（三）設(shè)備與器械的安全管理1.制定醫(yī)療設(shè)備與器械操作規(guī)程，操作人員應(yīng)嚴(yán)格按照操作規(guī)程進(jìn)行操作，防止因操作不當(dāng)導(dǎo)致設(shè)備損壞或發(fā)生安全事故。2.對設(shè)備與器械的使用、維護(hù)、維修等情況進(jìn)行詳細(xì)記錄，建立設(shè)備檔案，便于查詢和管理。七、消毒藥械管理與監(jiān)測（一）消毒藥械的采購與使用1.嚴(yán)格按照國家有關(guān)規(guī)定采購消毒藥械，選擇具有資質(zhì)的生產(chǎn)企業(yè)和產(chǎn)品，確保消毒藥械的質(zhì)量安全。2.建立消毒藥械出入庫登記制度，詳細(xì)記錄消毒藥械的名稱、規(guī)格、數(shù)量、生產(chǎn)日期、有效期、采購日期、使用科室等信息。3.按照消毒藥械的使用說明正確使用，不得超范圍、超劑量使用，避免因使用不當(dāng)造成不良后果。（二）消毒效果監(jiān)測1.定期對醫(yī)院環(huán)境、物體表面、空氣、醫(yī)療器械等進(jìn)行消毒效果監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)消毒工作中存在的問題。2.監(jiān)測方法應(yīng)符合國家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范要求，監(jiān)測結(jié)果應(yīng)記錄存檔。對監(jiān)測不合格的區(qū)域或物品，應(yīng)及時分析原因，采取針對性措施進(jìn)行整改。八、監(jiān)督與考核（一）監(jiān)督檢查1.醫(yī)院感染管理部門定期對醫(yī)院各科室、部門的衛(wèi)生安全防護(hù)工作進(jìn)行監(jiān)督檢查，檢查內(nèi)容包括環(huán)境衛(wèi)生、消毒隔離、手衛(wèi)生依從性、防護(hù)用品使用情況等。2.對發(fā)現(xiàn)的問題及時下達(dá)整改通知書，要求相關(guān)科室限期整改，并跟蹤整改落實(shí)情況。（二）考核評價(jià)1.建立衛(wèi)生安全防護(hù)工作考核評價(jià)制度，定期對各科室、部門及工作人員的衛(wèi)生安全防護(hù)工作進(jìn)行考核評價(jià)。2.考核評價(jià)結(jié)果與科室、個人的績效掛鉤，對工作成績突出的科室和個人給予表彰和獎勵，對違反制度的科室和個人進(jìn)行批評教育和相應(yīng)的處罰。九、培訓(xùn)與教育（一）培訓(xùn)計(jì)劃制定年度衛(wèi)生安全防護(hù)培訓(xùn)計(jì)劃，明確培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)對象、培訓(xùn)時間和培訓(xùn)方式等。（二）培訓(xùn)內(nèi)容1.法律法規(guī)和規(guī)章制度，如《醫(yī)院感染管理辦法》等。2.衛(wèi)生安全防護(hù)知識和技能，包括手衛(wèi)生、防護(hù)用品使用、醫(yī)院感染防控、醫(yī)療廢物管理等。3.職業(yè)道德和職業(yè)素養(yǎng)教育，增強(qiáng)工作人員的責(zé)任心和使命感。（三）培訓(xùn)方式1.集中培訓(xùn)：定期組織全院性的集中培訓(xùn)，邀請專家進(jìn)行授課。2.科室培訓(xùn)：各科室根據(jù)實(shí)際情況，組織本科室工作人