急性肺栓塞診斷和治療指南總結(jié)2026一、概述西方國家VTE流行病學(xué)特征發(fā)病率：普通人群中，急性肺栓塞（PE）年發(fā)病率為39-115/10萬人，深靜脈血栓形成（DVT）年發(fā)病率為53-162/10萬人。年齡對PE發(fā)病率影響顯著，50歲以下人群PE年發(fā)病率低于50/10萬人，而75歲以上人群可達(dá)350/10萬人。致死率：美國每年約30萬人死于VTE，歐洲每年約37萬人死于VTE，其中34%在猝死或發(fā)病數(shù)小時(shí)內(nèi)死亡，僅有7%的患者在死前得到確診。中國VTE流行病學(xué)現(xiàn)狀發(fā)病率：目前我國VTE流行病學(xué)數(shù)據(jù)主要來源于住院患者，缺乏基于普通人群的數(shù)據(jù)。住院患者中急性肺栓塞發(fā)病率呈上升趨勢，1997年為2.6/10萬人，2008年升至14.5/10萬人，2021年為14.19/10萬人，且男性發(fā)病率略高于女性。死亡率：2021年我國急性肺栓塞住院患者死亡率降至1.00/10萬人，與歐美及亞洲其他國家相似，整體呈下降趨勢。易患因素基于病理機(jī)制（Virchow三要素）：靜脈血流淤滯、血管內(nèi)皮損傷、血液高凝狀態(tài)。按因素性質(zhì)分類：自身因素多為永久性，如癌癥、先天性凝血功能異常；環(huán)境因素多為暫時(shí)性，包括手術(shù)、長途旅行、妊娠等情況。按遺傳與獲得性分類：遺傳性因素包括蛋白C/S缺乏、抗凝血酶缺乏等；獲得性因素有肥胖、吸煙、心力衰竭等。按風(fēng)險(xiǎn)強(qiáng)度（比值比）分類：強(qiáng)易患因素包括髖關(guān)節(jié)/膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、脊髓損傷、癌癥活動(dòng)期等；中等易患因素有外科大手術(shù)、妊娠/產(chǎn)后、口服避孕藥等；弱易患因素涵蓋久坐、靜脈曲張、高齡等。VTE的發(fā)生通常是多種易患因素共同作用的結(jié)果。二、急性肺栓塞病理生理學(xué)特征核心機(jī)制：栓子阻塞肺動(dòng)脈，引發(fā)肺動(dòng)脈收縮，造成肺血流減少或中斷，進(jìn)而導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)和氣體交換障礙，嚴(yán)重時(shí)可引發(fā)心肌缺血壞死、心力衰竭甚至死亡。血流動(dòng)力學(xué)改變觸發(fā)因素：肺血管床面積減少、低氧血癥，以及血栓素-A?、5-羥色胺等縮血管因子增加。連鎖反應(yīng)：引發(fā)肺血管收縮、阻力增加，導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)改變，嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生猝死。分期表現(xiàn)：肺血管床減少25%-30%時(shí)肺動(dòng)脈平均壓開始升高；減少40%-50%時(shí)肺動(dòng)脈平均壓達(dá)40mmHg，伴有右心室充盈壓升高、心指數(shù)下降；減少超60%時(shí)肺動(dòng)脈平均壓持續(xù)升高；減少高達(dá)85%時(shí)猝死風(fēng)險(xiǎn)急劇增加。右心室功能改變初始影響：肺血管阻力驟升，加重右心室后負(fù)荷，致使室壁張力增加、右心室擴(kuò)張。繼發(fā)改變：Frank-Starling機(jī)制導(dǎo)致右心室收縮時(shí)間延長、室間隔左移、左右心室收縮不同步，嚴(yán)重時(shí)心排血量下降、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定；神經(jīng)體液調(diào)節(jié)試圖維持循環(huán)，但由于右心室壁薄，難以代償超過40mmHg的肺動(dòng)脈平均壓，最終導(dǎo)致右心功能不全。特殊風(fēng)險(xiǎn)：對冠心病患者形成“二重打擊”，右心室壁張力增加使右冠狀動(dòng)脈相對供血不足，加重心肌缺血損傷，提升早期死亡風(fēng)險(xiǎn)。呼吸功能改變主要表現(xiàn)：存在不同程度低氧血癥、呼吸衰竭。致病機(jī)制：心排量降低引起中心靜脈氧飽和度下降；栓塞區(qū)與非栓塞區(qū)血流異常造成肺通氣/灌注（V/Q）不匹配；約1/3患者存在卵圓孔未閉，出現(xiàn)右向左分流，加重低氧血癥；肺動(dòng)脈遠(yuǎn)端栓塞誘導(dǎo)支氣管動(dòng)脈痙攣，引發(fā)肺梗死，表現(xiàn)為咯血、胸膜炎、胸腔積液等癥狀。三、診斷臨床表現(xiàn)癥狀：急性肺栓塞臨床表現(xiàn)受多種因素影響，異質(zhì)性大，可完全無癥狀，也可表現(xiàn)為呼吸困難、胸痛（肺梗死致胸膜炎性胸痛或大面積栓塞呈典型心絞痛樣胸痛）、暈厥等。體征：包括呼吸頻率增加、心率增快、血壓下降、發(fā)紺等基礎(chǔ)生命體征改變，右心功能不全相關(guān)體征（頸靜脈充盈/怒張/異常搏動(dòng)、肺動(dòng)脈瓣區(qū)第2心音亢進(jìn)或分裂等），肺部體征（叩診濁音、聽診濕啰音或哮鳴音），以及下肢表現(xiàn)（單側(cè)下肢腫脹、靜脈曲張）。實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查動(dòng)脈血?dú)夥治觯涸\斷價(jià)值有限，可出現(xiàn)低氧血癥、低碳酸血癥、肺泡-動(dòng)脈血氧分壓差增大。血漿D-二聚體：推薦定量酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)，敏感性＞95%，特異性隨年齡降低。陰性預(yù)測價(jià)值高，用于排除中低風(fēng)險(xiǎn)患者，推薦年齡校正臨界值（＞50歲：年齡×0.01mg/L）。心電圖：異常表現(xiàn)多樣，但敏感性和特異性低，中老年胸痛患者需排除合并急性冠脈綜合征。超聲心動(dòng)圖：直接征象為肺動(dòng)脈內(nèi)血栓，間接征象包括60/60征、McConnell征等，可評(píng)估右心功能。胸部X線檢查：可顯示肺動(dòng)脈高壓和肺梗死表現(xiàn)。CTPA（CT肺動(dòng)脈造影）：敏感性83%-90%，特異性94%-96%，為首選影像學(xué)檢查，直接征象為管腔內(nèi)充盈缺損或完全阻塞，間接征象包括楔形肺不張等。其他檢查：磁共振肺動(dòng)脈成像、放射性核素肺V/Q顯像、肺動(dòng)脈造影、下肢靜脈加壓超聲、易栓癥篩查等。疑似急性肺栓塞患者臨床可能性評(píng)估常用評(píng)分模型：Wells評(píng)分與Geneva評(píng)分（簡化版臨床實(shí)用性更強(qiáng)），YEARS模型可使48%疑似患者避免CTPA檢查。急性肺栓塞診斷流程診斷核心步驟：先評(píng)估疑似患者的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，再根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)分層展開診斷流程。血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定患者：緊急鑒別診斷，優(yōu)先穩(wěn)定生命體征，結(jié)合床旁超聲心動(dòng)圖等檢查快速明確診斷。血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定患者：遵循“臨床可能性評(píng)估→D-二聚體檢測→影像學(xué)檢查”的路徑，避免過度醫(yī)療。急性肺栓塞危險(xiǎn)分層及早期死亡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)總體要求：所有急性肺栓塞患者均需進(jìn)行危險(xiǎn)分層評(píng)估，以預(yù)測早期死亡風(fēng)險(xiǎn)。分層標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)狀況、PESI或sPESI評(píng)分、右心室功能障礙和肌鈣蛋白水平等，分為高危、中危（中高危、中低危）、低危。四、治療一般治療及呼吸循環(huán)支持一般治療及監(jiān)測：密切監(jiān)測生命體征，積極給予呼吸循環(huán)支持，在充分抗凝且血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定時(shí)盡早下床活動(dòng)。呼吸支持治療：動(dòng)脈血氧分壓＜60mmHg或血氧飽和度＜90%時(shí)需氧療，嚴(yán)重低氧血癥患者可考慮高流量氧療或機(jī)械通氣。急性右心衰竭的藥物和循環(huán)支持治療：包括擴(kuò)容、使用血管活性藥物（去甲腎上腺素、多巴酚丁胺等），必要時(shí)行機(jī)械循環(huán)輔助支持（ECMO等）?？鼓委熤匾耘c啟動(dòng)時(shí)機(jī)：抗凝是治療VTE的基石，只要不存在抗凝禁忌證，應(yīng)盡早啟動(dòng)。禁忌證：包括對抗凝藥物過敏、活動(dòng)性出血、凝血功能嚴(yán)重異常等。藥物分類及使用：胃腸外抗凝藥物（普通肝素、低分子肝素、磺達(dá)肝癸鈉、阿加曲班、比伐蘆定等）和口服抗凝藥物（維生素K拮抗劑、DOACs）?？鼓委煹臅r(shí)限：急性肺栓塞的抗凝治療療程至少為3個(gè)月，需根據(jù)VTE復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)與出血風(fēng)險(xiǎn)權(quán)衡是否延長。再灌注治療系統(tǒng)性溶栓：常用溶栓藥物包括rt-PA、尿激酶、瑞替普酶等，需注意禁忌證和時(shí)間窗（最好在起病48h內(nèi)，最長不超過2周）。經(jīng)導(dǎo)管直接溶栓（CDT）：可快速減少肺動(dòng)脈血栓負(fù)荷，適用于高?；蛑懈呶Ｇ掖嬖谌芩ń勺C或溶栓治療失敗的患者。外科肺動(dòng)脈血栓清除術(shù)：適用于存在溶栓禁忌證或其他治療失敗的高?；蛑形７嗡ㄈ颊?。下腔靜脈濾器：僅用于急性肺栓塞患者存在抗凝絕對禁忌證或充分抗凝治療后仍復(fù)發(fā)的情況，通常不推薦常規(guī)置入?；谖ｋU(xiǎn)分層的急性肺栓塞治療策略及流程：高危患者優(yōu)先再灌注治療，中?；颊咦≡嚎鼓?yán)密監(jiān)測，低?；颊呖稍缙诔鲈夯蜷T診抗凝。五、急性肺栓塞隨訪策略隨訪總體原則：加強(qiáng)隨訪和治療指導(dǎo)可規(guī)范抗凝治療，幫助早期識(shí)別復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，建議患者在PERT門診規(guī)律隨訪，隨訪周期為3-6個(gè)月。隨訪核心內(nèi)容：包括癥狀評(píng)估與干預(yù)、抗凝管理、病因篩查、并發(fā)癥監(jiān)測、器械處理、復(fù)發(fā)防控等。六、特殊情況下急性肺栓塞的診斷與治療急性肺栓塞與妊娠：妊娠期VTE發(fā)生率較非妊娠期增高4-5倍，9.2%的孕產(chǎn)婦死亡由急性肺栓塞導(dǎo)致。診斷時(shí)D-二聚體陰性可排除，陽性不能作為依據(jù)，首選低分子肝素抗凝，禁用DOACs。急性肺栓塞與腫瘤：腫瘤患者VTE發(fā)生率較非腫瘤患者高4-7倍，首次發(fā)生VTE的病例中20%與腫瘤相關(guān)。初始抗凝首選低分子肝素，可根據(jù)情況選用DOACs，推薦延長抗凝甚至終生抗凝。急性肺栓塞和易栓癥：遺傳性易栓癥在我國VTE患者中以蛋白C、蛋白S和抗凝血酶缺陷為主，獲得性易栓癥由多種疾病或危險(xiǎn)因素導(dǎo)致。治療主要采用抗栓治療，抗磷脂綜合征患者應(yīng)首選華法林。急性肺栓塞與新型冠狀病毒肺炎（COVID-19）：COVID-19患者的VTE發(fā)生率約為17%，需動(dòng)態(tài)評(píng)估VTE和出血風(fēng)險(xiǎn)，根據(jù)病情分層制定預(yù)防策略。急性肺栓塞和矛盾栓塞：矛盾栓塞主要指靜脈系統(tǒng)血栓通過心內(nèi)或肺內(nèi)分流進(jìn)入體循環(huán)動(dòng)脈，合并卵圓孔未閉的急性肺栓塞患者卒中發(fā)病率顯著增高，可通過經(jīng)皮卵圓孔封堵治療預(yù)防復(fù)發(fā)。七、急性肺栓塞遠(yuǎn)期并發(fā)癥肺栓塞后綜合征：包括慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓（CTEPH）、慢性血栓栓塞性肺疾?。–TEPD）、肺栓塞后心臟損傷和肺栓塞后功能障礙四大類型，65%的患者會(huì)出現(xiàn)活動(dòng)耐力下降。CTEPH：是以肺動(dòng)脈管腔內(nèi)慢性血栓阻塞與繼發(fā)肺血管重構(gòu)為主要病理特征的疾病，0.1%-11.8%的急性肺栓塞患者在確診后的2年內(nèi)進(jìn)展為CTEPH，肺動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)為首選治療方法。八、指南更新要點(diǎn)診斷手段和策略：強(qiáng)調(diào)易栓癥篩查，優(yōu)化D-二聚體標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)先采用“YE