PAGE醫(yī)院衛(wèi)生查評(píng)制度一、總則（一）目的為加強(qiáng)醫(yī)院衛(wèi)生管理，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保障患者安全，特制定本醫(yī)院衛(wèi)生查評(píng)制度。本制度旨在通過(guò)規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化的衛(wèi)生查評(píng)工作，確保醫(yī)院環(huán)境清潔、衛(wèi)生達(dá)標(biāo)，預(yù)防和控制醫(yī)院感染的發(fā)生，為患者提供一個(gè)安全、舒適的就醫(yī)環(huán)境。（二）適用范圍本制度適用于醫(yī)院內(nèi)所有科室、部門及相關(guān)工作人員，包括臨床科室、醫(yī)技科室、行政后勤科室、保潔人員、醫(yī)護(hù)人員等。（三）依據(jù)本制度依據(jù)國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)和衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)制定，具體包括《醫(yī)院感染管理辦法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》、《醫(yī)院空氣凈化管理規(guī)范》等。二、查評(píng)組織與職責(zé)（一）查評(píng)領(lǐng)導(dǎo)小組成立醫(yī)院衛(wèi)生查評(píng)領(lǐng)導(dǎo)小組，由醫(yī)院分管領(lǐng)導(dǎo)擔(dān)任組長(zhǎng)，成員包括醫(yī)院感染管理部門負(fù)責(zé)人、醫(yī)務(wù)科科長(zhǎng)、護(hù)理部主任、后勤管理部門負(fù)責(zé)人等。領(lǐng)導(dǎo)小組負(fù)責(zé)全面領(lǐng)導(dǎo)醫(yī)院衛(wèi)生查評(píng)工作，制定查評(píng)計(jì)劃、審核查評(píng)標(biāo)準(zhǔn)、協(xié)調(diào)解決查評(píng)工作中出現(xiàn)的問(wèn)題，并對(duì)查評(píng)結(jié)果進(jìn)行決策。（二）查評(píng)工作小組查評(píng)工作小組由醫(yī)院感染管理部門、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、后勤管理部門等相關(guān)人員組成，負(fù)責(zé)具體實(shí)施醫(yī)院衛(wèi)生查評(píng)工作。其職責(zé)包括：1.制定詳細(xì)的查評(píng)方案和標(biāo)準(zhǔn)，明確查評(píng)內(nèi)容、方法、頻率等。2.組織開(kāi)展定期和不定期的衛(wèi)生查評(píng)工作，對(duì)醫(yī)院各科室、部門的環(huán)境衛(wèi)生、消毒隔離、醫(yī)療廢物管理等進(jìn)行檢查評(píng)估。3.對(duì)查評(píng)結(jié)果進(jìn)行記錄、匯總和分析，及時(shí)發(fā)現(xiàn)存在的問(wèn)題，并提出整改意見(jiàn)和建議。4.跟蹤整改措施的落實(shí)情況，確保問(wèn)題得到有效解決。5.定期向查評(píng)領(lǐng)導(dǎo)小組匯報(bào)查評(píng)工作進(jìn)展情況和存在的問(wèn)題，為領(lǐng)導(dǎo)小組決策提供依據(jù)。（三）各科室、部門職責(zé)1.各科室、部門負(fù)責(zé)人是本科室、部門衛(wèi)生管理的第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)組織實(shí)施本科室、部門的衛(wèi)生管理工作，確保本科室、部門的環(huán)境衛(wèi)生符合要求。2.醫(yī)護(hù)人員負(fù)責(zé)執(zhí)行消毒隔離制度，做好醫(yī)療用品、設(shè)備的清潔消毒工作，指導(dǎo)患者做好個(gè)人衛(wèi)生，預(yù)防醫(yī)院感染的發(fā)生。3.保潔人員負(fù)責(zé)醫(yī)院公共區(qū)域的環(huán)境衛(wèi)生清掃、消毒工作，按照規(guī)定及時(shí)清理醫(yī)療廢物，保持環(huán)境整潔。三、查評(píng)內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)（一）環(huán)境衛(wèi)生1.科室布局合理，清潔區(qū)、污染區(qū)分區(qū)明確，標(biāo)識(shí)清晰。2.地面清潔、干燥，無(wú)污漬、血跡、痰跡等，定期進(jìn)行濕式清掃。3.墻壁、天花板清潔，無(wú)蜘蛛網(wǎng)、灰塵等。4.門窗玻璃清潔明亮，窗臺(tái)無(wú)雜物。5.室內(nèi)物品擺放整齊，無(wú)亂堆亂放現(xiàn)象，保持通道暢通。6.公共區(qū)域如候診區(qū)、走廊、電梯等環(huán)境整潔，定期進(jìn)行消毒。（二）消毒隔離1.嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程，醫(yī)護(hù)人員操作時(shí)戴口罩、帽子、手套，必要時(shí)穿隔離衣。2.醫(yī)療器械、設(shè)備定期清潔消毒，有消毒記錄，使用中的消毒劑濃度符合要求。3.病房、治療室、換藥室等每天進(jìn)行空氣消毒，有消毒記錄，空氣細(xì)菌菌落總數(shù)符合標(biāo)準(zhǔn)。4.物體表面、地面每天進(jìn)行清潔消毒，有消毒記錄，消毒效果符合要求。5.醫(yī)療廢物分類收集、存放，標(biāo)識(shí)清楚，及時(shí)轉(zhuǎn)運(yùn)，交接記錄完整。6.一次性醫(yī)療用品使用后及時(shí)毀形、消毒，按規(guī)定處理。（三）醫(yī)療廢物管理1.醫(yī)療廢物管理符合《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》等相關(guān)規(guī)定，有專人負(fù)責(zé)，有管理制度和應(yīng)急預(yù)案。2.醫(yī)療廢物分類收集，嚴(yán)禁混放，包裝袋、利器盒等符合要求。3.醫(yī)療廢物暫存處設(shè)施完善，有防滲漏、防鼠、防蚊蠅、防盜等措施，定期清潔消毒。4.醫(yī)療廢物及時(shí)轉(zhuǎn)運(yùn)至指定的醫(yī)療廢物處置中心，轉(zhuǎn)運(yùn)記錄完整。（四）個(gè)人衛(wèi)生1.醫(yī)護(hù)人員著裝規(guī)范，工作服清潔、整齊，定期更換。2.醫(yī)護(hù)人員勤洗手，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生消毒制度，有洗手設(shè)施和洗手液等。3.保潔人員工作時(shí)穿戴工作服、口罩、帽子等，保持個(gè)人衛(wèi)生。四、查評(píng)方法與頻率（一）查評(píng)方法1.日常巡查：查評(píng)工作小組人員每天對(duì)醫(yī)院各科室、部門進(jìn)行不定期巡查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并記錄。巡查可采用現(xiàn)場(chǎng)查看、詢問(wèn)工作人員、查閱記錄等方式進(jìn)行。2.定期檢查：每月組織一次全面的衛(wèi)生查評(píng)工作，按照查評(píng)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)各科室、部門進(jìn)行詳細(xì)檢查評(píng)估。檢查可采用評(píng)分法，對(duì)每個(gè)科室、部門的衛(wèi)生狀況進(jìn)行量化評(píng)分。3.專項(xiàng)檢查：針對(duì)醫(yī)院衛(wèi)生管理中的重點(diǎn)問(wèn)題或薄弱環(huán)節(jié)，適時(shí)開(kāi)展專項(xiàng)檢查，如醫(yī)療廢物管理專項(xiàng)檢查、消毒隔離專項(xiàng)檢查等。專項(xiàng)檢查可深入查找問(wèn)題，提出針對(duì)性的整改措施。（二）查評(píng)頻率1.日常巡查每天進(jìn)行，確保及時(shí)發(fā)現(xiàn)和解決問(wèn)題。2.定期檢查每月一次，全面評(píng)估醫(yī)院衛(wèi)生管理狀況。3.專項(xiàng)檢查根據(jù)實(shí)際情況適時(shí)開(kāi)展，一般每季度至少進(jìn)行一次。五、查評(píng)結(jié)果處理（一）結(jié)果反饋與通報(bào)1.每次查評(píng)結(jié)束后，查評(píng)工作小組及時(shí)將查評(píng)結(jié)果反饋給被查科室、部門，指出存在的問(wèn)題，并提出整改意見(jiàn)和建議。2.醫(yī)院定期對(duì)衛(wèi)生查評(píng)結(jié)果進(jìn)行通報(bào)，表?yè)P(yáng)衛(wèi)生管理工作做得好的科室、部門，對(duì)存在問(wèn)題較多的科室、部門進(jìn)行批評(píng)，并要求限期整改。（二）整改措施1.被查科室、部門接到查評(píng)結(jié)果反饋后，應(yīng)立即組織人員分析原因，制定切實(shí)可行的整改措施，并在規(guī)定時(shí)間內(nèi)將整改情況書面報(bào)告查評(píng)工作小組。2.整改措施應(yīng)明確整改責(zé)任人、整改期限和整改目標(biāo)，確保問(wèn)題得到有效解決。3.查評(píng)工作小組對(duì)整改措施的落實(shí)情況進(jìn)行跟蹤檢查，對(duì)整改不力的科室、部門進(jìn)行督促和指導(dǎo)，直至問(wèn)題整改到位。（三）結(jié)果應(yīng)用1.醫(yī)院將衛(wèi)生查評(píng)結(jié)果與科室、部門的績(jī)效考核掛鉤，對(duì)衛(wèi)生管理工作成績(jī)突出的科室、部門給予獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)存在問(wèn)題較多、整改不力的科室、部門扣減績(jī)效考核分?jǐn)?shù)。2.衛(wèi)生查評(píng)結(jié)果作為醫(yī)院評(píng)先評(píng)優(yōu)、等級(jí)評(píng)審等工作的重要依據(jù)之一。六、培訓(xùn)與教育（一）培訓(xùn)計(jì)劃制定醫(yī)院衛(wèi)生管理培訓(xùn)計(jì)劃，定期組織醫(yī)護(hù)人員、保潔人員等參加衛(wèi)生管理知識(shí)培訓(xùn)，提高其衛(wèi)生意識(shí)和業(yè)務(wù)水平。培訓(xùn)內(nèi)容包括醫(yī)院衛(wèi)生管理制度、消毒隔離知識(shí)、醫(yī)療廢物管理、個(gè)人衛(wèi)生等方面。（二）培訓(xùn)方式1.集中授課：定期組織集中培訓(xùn)，邀請(qǐng)專家或醫(yī)院感染管理部門人員進(jìn)行授課，系統(tǒng)講解衛(wèi)生管理知識(shí)和技能。2.現(xiàn)場(chǎng)培訓(xùn)：結(jié)合日常查評(píng)工作，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)講解和示范，指導(dǎo)工作人員正確的操作方法。3.網(wǎng)絡(luò)培訓(xùn)：利用醫(yī)院內(nèi)部網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，發(fā)布衛(wèi)生管理相關(guān)知識(shí)和視頻資料，供工作人員隨時(shí)學(xué)習(xí)。（三）教育宣傳1.在醫(yī)院內(nèi)部設(shè)置衛(wèi)生管理宣傳