PAGE衛(wèi)生院三必須制度一、總則1.目的為加強衛(wèi)生院管理，規(guī)范醫(yī)療行為，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，特制定本“三必須制度”。本制度旨在確保衛(wèi)生院各項工作依法依規(guī)開展，為患者提供優(yōu)質(zhì)、高效、安全的醫(yī)療服務(wù)，促進衛(wèi)生院持續(xù)健康發(fā)展。2.適用范圍本制度適用于衛(wèi)生院全體工作人員，包括醫(yī)生、護士、醫(yī)技人員、行政管理人員及后勤保障人員等。3.制定依據(jù)本制度依據(jù)《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《中華人民共和國護士條例》《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》等相關(guān)法律法規(guī)以及醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)制定。二、醫(yī)療服務(wù)規(guī)范必須遵循制度1.首診負責(zé)制定義與適用范圍：患者首次就診時，接診醫(yī)師必須對其負責(zé)，直至病情得到妥善處理或明確轉(zhuǎn)診。適用于所有到衛(wèi)生院就診的患者。具體要求：首診醫(yī)師對患者的病情進行詳細詢問、體格檢查、必要的輔助檢查，做出初步診斷，并給予相應(yīng)的治療措施。若患者病情復(fù)雜或超出本科室診療范圍，首診醫(yī)師應(yīng)及時請上級醫(yī)師會診，組織相關(guān)科室會診討論，明確診斷，制定合理的治療方案。對于需住院治療的患者，首診醫(yī)師應(yīng)及時辦理住院手續(xù)，負責(zé)將患者護送至病房，并與病房醫(yī)師做好交接。首診醫(yī)師不得推諉患者，嚴(yán)禁以任何理由拒絕診治或延誤治療?？己伺c獎懲：衛(wèi)生院建立首診負責(zé)制考核機制，定期對各科室及醫(yī)師執(zhí)行情況進行檢查。對于嚴(yán)格執(zhí)行首診負責(zé)制，救治患者成績突出的科室和個人，給予表彰和獎勵。對違反首診負責(zé)制的科室和個人，視情節(jié)輕重給予批評教育、警告、罰款等處罰；造成嚴(yán)重后果的，依法依規(guī)追究責(zé)任。2.三級查房制度定義與適用范圍：指主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）、主治醫(yī)師和住院醫(yī)師三個層次的醫(yī)師查房制度。適用于住院患者的診療過程。具體要求：住院醫(yī)師每日至少查房2次，重點巡視急危重、疑難患者，及時書寫病程記錄，反映病情變化及處理情況。主治醫(yī)師每日查房1次，對所管患者進行系統(tǒng)查房，檢查住院醫(yī)師的診療工作，分析病情，確定進一步的檢查和治療方案。主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）每周查房12次，對疑難、危重患者進行重點查房，解決診療中的疑難問題，審查對新入院、重?；颊叩脑\斷、診療計劃，決定重大手術(shù)及特殊檢查治療方案等。查房前，各級醫(yī)師應(yīng)做好充分準(zhǔn)備，包括查閱病歷、檢查患者等；查房時，要認真詢問病情，仔細檢查患者，提出針對性的診療意見；查房后，及時做好記錄，明確下一步診療工作重點?？己伺c獎懲：衛(wèi)生院定期對三級查房制度執(zhí)行情況進行檢查，包括查房記錄的完整性、準(zhǔn)確性等。對執(zhí)行良好，有效提高醫(yī)療質(zhì)量的科室和個人給予獎勵，如績效加分、榮譽證書等。對未按規(guī)定執(zhí)行查房制度的，給予相應(yīng)處罰，如扣除績效分數(shù)、責(zé)令整改等；因查房不認真導(dǎo)致醫(yī)療事故或差錯的，依法依規(guī)嚴(yán)肅處理。3.分級護理制度定義與適用范圍：根據(jù)患者病情和生活自理能力，確定不同級別的護理。適用于所有住院患者。具體要求：特級護理：適用于病情危重，隨時可能發(fā)生病情變化需要進行搶救的患者等。護理人員需嚴(yán)密觀察患者病情變化，監(jiān)測生命體征，24小時專人護理，隨時做好搶救準(zhǔn)備工作。一級護理：適用于病情趨向穩(wěn)定的重癥患者等。每1小時巡視患者一次，觀察病情變化，根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施，做好基礎(chǔ)護理和?？谱o理，保障患者安全。二級護理：適用于病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者等。每2小時巡視患者一次，觀察病情，按醫(yī)囑進行治療和護理，協(xié)助患者進行康復(fù)活動。三級護理：適用于生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者等。每3小時巡視患者一次，給予必要的生活及心理護理，督促患者遵守院規(guī)，了解患者病情動態(tài)。護理人員應(yīng)嚴(yán)格按照分級護理要求，認真落實各項護理措施，及時準(zhǔn)確記錄護理情況。考核與獎懲：護理部定期對分級護理制度執(zhí)行情況進行檢查，通過查看護理記錄、現(xiàn)場評估等方式。對嚴(yán)格執(zhí)行分級護理制度，護理質(zhì)量高的護理單元和個人給予表彰獎勵，如評選優(yōu)秀護理團隊、優(yōu)秀護士等。對違反分級護理制度的，視情節(jié)輕重給予批評、警告、扣發(fā)獎金等處罰；因護理不到位引發(fā)不良后果的，追究相關(guān)人員責(zé)任。三、醫(yī)療安全保障必須落實制度1.醫(yī)療風(fēng)險評估制度定義與適用范圍：對醫(yī)療過程中可能存在的風(fēng)險進行識別、評估和防控。適用于衛(wèi)生院開展的各類醫(yī)療服務(wù)活動。具體要求：各科室在開展新的診療技術(shù)、手術(shù)、特殊檢查等項目前，必須進行醫(yī)療風(fēng)險評估。評估內(nèi)容包括患者病情、診療技術(shù)難度、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及意外情況等。成立醫(yī)療風(fēng)險評估小組，由科室主任、業(yè)務(wù)骨干等組成，對風(fēng)險評估結(jié)果進行審核，制定相應(yīng)的風(fēng)險防控措施。定期對醫(yī)療風(fēng)險評估工作進行總結(jié)分析，根據(jù)實際情況調(diào)整評估方法和防控措施；對高風(fēng)險科室和項目重點監(jiān)控?？己伺c獎懲：衛(wèi)生院定期檢查各科室醫(yī)療風(fēng)險評估制度執(zhí)行情況，包括評估記錄、防控措施落實等。對風(fēng)險評估工作開展好，有效降低醫(yī)療風(fēng)險的科室給予獎勵，如風(fēng)險防控獎勵基金等。對未按規(guī)定進行風(fēng)險評估或防控措施不力的科室，責(zé)令限期整改；造成醫(yī)療事故或糾紛的，嚴(yán)肅追究責(zé)任。2.醫(yī)療安全不良事件報告制度定義與適用范圍：醫(yī)療安全不良事件指在醫(yī)療過程中出現(xiàn)的、并非由原發(fā)病所導(dǎo)致的、增加患者痛苦或影響患者康復(fù)的事件。適用于衛(wèi)生院全體工作人員。具體要求：全體工作人員發(fā)現(xiàn)醫(yī)療安全不良事件后，應(yīng)立即報告科室負責(zé)人?？剖邑撠?zé)人接到報告后，要及時組織調(diào)查分析，采取有效措施減少不良事件造成的影響。對于嚴(yán)重不良事件，應(yīng)在24小時內(nèi)報告醫(yī)務(wù)科，并填寫《醫(yī)療安全不良事件報告表》，詳細描述事件發(fā)生的時間、地點、經(jīng)過、后果及初步處理情況等。醫(yī)務(wù)科接到報告后，組織相關(guān)專家進行深入調(diào)查分析，查找原因，制定改進措施，防止類似事件再次發(fā)生。對隱瞞不報或遲報醫(yī)療安全不良事件的，視情節(jié)輕重給予相應(yīng)處罰?？己伺c獎懲：衛(wèi)生院建立醫(yī)療安全不良事件報告考核機制，對報告及時、分析準(zhǔn)確、整改措施有效的科室和個人給予獎勵。對違反報告制度的，給予批評教育、扣發(fā)績效等處罰；因隱瞞不報導(dǎo)致不良后果擴大的，加重處罰并追究責(zé)任。3.醫(yī)院感染管理制度定義與適用范圍：有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，保障醫(yī)療安全。適用于衛(wèi)生院所有診療活動場所及相關(guān)人員。具體要求：建立醫(yī)院感染管理組織，明確各部門及人員職責(zé)。醫(yī)院感染管理委員會定期召開會議，研究解決醫(yī)院感染管理工作中的重大問題。加強醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染防控知識培訓(xùn)，提高防控意識和技能。新入職人員必須接受醫(yī)院感染管理相關(guān)培訓(xùn)并考核合格后方可上崗。嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程、消毒隔離制度等。對醫(yī)療器械、設(shè)備、物品等進行定期清潔、消毒、滅菌處理；加強重點科室（如手術(shù)室、產(chǎn)房、重癥監(jiān)護室等）的感染管理。做好醫(yī)院感染監(jiān)測工作，包括環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測、消毒滅菌效果監(jiān)測、抗菌藥物使用監(jiān)測等。及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染隱患，采取有效措施進行整改。對發(fā)生醫(yī)院感染的病例，及時進行調(diào)查、分析、治療和上報，采取有效措施控制感染擴散?？己伺c獎懲：定期對醫(yī)院感染管理制度執(zhí)行情況進行檢查，通過現(xiàn)場查看、監(jiān)測數(shù)據(jù)分析等方式。對醫(yī)院感染防控工作成績突出的科室和個人給予表彰獎勵，如評選醫(yī)院感染防控先進集體和個人。對違反醫(yī)院感染管理制度的，視情節(jié)輕重給予警告、罰款、暫停執(zhí)業(yè)等處罰；造成嚴(yán)重醫(yī)院感染事件的，依法依規(guī)追究責(zé)任。四、醫(yī)療質(zhì)量管理必須強化制度1.病歷書寫規(guī)范制度定義與適用范圍：規(guī)范病歷書寫，保證病歷資料的真實性、完整性和準(zhǔn)確性。適用于所有參與病歷書寫的醫(yī)務(wù)人員。具體要求：病歷書寫應(yīng)按照衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》要求進行，使用藍黑墨水、碳素墨水，字跡工整，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點正確。住院病歷應(yīng)在患者入院后24小時內(nèi)完成；急診病歷應(yīng)在接診后及時完成。病歷內(nèi)容包括患者基本信息、現(xiàn)病史、既往史、體格檢查、輔助檢查、診斷、治療計劃等。醫(yī)師應(yīng)及時、準(zhǔn)確記錄患者病情變化、診療過程及上級醫(yī)師查房意見等；護理人員應(yīng)認真書寫護理記錄，體現(xiàn)護理措施及患者反應(yīng)。病歷書寫過程中如需修改，應(yīng)在原記錄處劃雙線，注明修改日期、修改人簽名；不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡?？己伺c獎懲：定期對病歷書寫質(zhì)量進行檢查，組織專家評審，按照評分標(biāo)準(zhǔn)進行打分。對病歷書寫規(guī)范、質(zhì)量高的醫(yī)師給予獎勵，如評選優(yōu)秀病歷作者、績效加分等。對病歷書寫存在問題的，責(zé)令限期整改；多次出現(xiàn)嚴(yán)重問題的，給予警告、扣除績效等處罰；因病歷書寫缺陷導(dǎo)致醫(yī)療糾紛的，追究相關(guān)人員責(zé)任。2.醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理制度定義與適用范圍：規(guī)范衛(wèi)生院醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用，保障醫(yī)療質(zhì)量和安全。適用于衛(wèi)生院開展的所有醫(yī)療技術(shù)項目。具體要求：建立醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理目錄，明確衛(wèi)生院可以開展的醫(yī)療技術(shù)項目范圍，并根據(jù)技術(shù)發(fā)展和實際情況適時調(diào)整。開展新的醫(yī)療技術(shù)項目前，必須經(jīng)過充分的論證和審批?？剖蚁蜥t(yī)務(wù)科提交申請，醫(yī)務(wù)科組織相關(guān)專家進行評估，審核通過后報醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理委員會批準(zhǔn)。對開展的醫(yī)療技術(shù)項目進行動態(tài)管理，定期評估技術(shù)應(yīng)用效果、安全性等。對存在問題的技術(shù)項目及時整改或暫停使用。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)人員資質(zhì)準(zhǔn)入制度，從事相關(guān)醫(yī)療技術(shù)的人員必須具備相應(yīng)的專業(yè)技術(shù)資格和執(zhí)業(yè)證書?？己伺c獎懲：定期檢查醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理制度執(zhí)行情況，包括項目審批記錄、技術(shù)評估報告等。對規(guī)范開展醫(yī)療技術(shù)、效果良好的科室給予獎勵，如技術(shù)創(chuàng)新獎勵等。對違反制度擅自開展醫(yī)療技術(shù)項目的，責(zé)令立即停止，給予相應(yīng)處罰；造成醫(yī)療事故的，依法依規(guī)追究責(zé)任。3.醫(yī)療質(zhì)量控制制度定義與適用范圍：對醫(yī)療服務(wù)全過程進行質(zhì)量控制，持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量。適用于衛(wèi)生院各科室及全體醫(yī)療人員。具體要求：成立醫(yī)療質(zhì)量控制委員會，負責(zé)制定醫(yī)療質(zhì)量控制方案、標(biāo)準(zhǔn)和指標(biāo)體系。定期召開會議，分析醫(yī)療質(zhì)量狀況，研究解決存在的問題。各科室設(shè)立質(zhì)量控制小組，由科室主任擔(dān)任組長，負責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量的日常監(jiān)控和管理。定期開展質(zhì)量自查自糾活動，對發(fā)現(xiàn)的問題及時整改。建立醫(yī)療質(zhì)量考核評價機制，對科室和個人的醫(yī)療質(zhì)量進行量化考核?？己藘?nèi)容包括醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療安全、患者滿意度等。根據(jù)質(zhì)量考核結(jié)果，對醫(yī)療質(zhì)量高且持續(xù)改進的科室和個人給予表彰獎勵；對質(zhì)量不達標(biāo)的科室和個人進行督促整改，視情節(jié)輕重給予相應(yīng)處罰?？己伺c獎懲：每季度對醫(yī)療質(zhì)量控制工作進行全面檢查和總結(jié)分析，形成質(zhì)量報告。對在醫(yī)療質(zhì)量控制工作中表現(xiàn)突出的科室和個人給予物質(zhì)獎勵和精神表彰。對醫(yī)療質(zhì)量問題較多、整改不力的科室，采取警告、限制業(yè)務(wù)開展、扣發(fā)績效