PAGE醫(yī)院衛(wèi)生督查小組制度一、總則（一）目的為加強醫(yī)院衛(wèi)生管理，提高醫(yī)療服務質(zhì)量，保障患者安全，特制定本醫(yī)院衛(wèi)生督查小組制度。本制度旨在規(guī)范醫(yī)院衛(wèi)生督查工作流程，確保醫(yī)院環(huán)境清潔、衛(wèi)生達標，預防和控制醫(yī)院感染的發(fā)生，為患者提供一個安全、舒適的就醫(yī)環(huán)境。（二）適用范圍本制度適用于醫(yī)院內(nèi)所有科室、部門及相關(guān)工作人員，包括臨床科室、醫(yī)技科室、行政后勤科室、保潔人員、醫(yī)護人員等。（三）基本原則1.依法依規(guī)原則：嚴格遵守國家和地方有關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生、環(huán)境保護等法律法規(guī)及行業(yè)標準，確保督查工作合法合規(guī)。2.全面覆蓋原則：對醫(yī)院各個區(qū)域、各個環(huán)節(jié)的衛(wèi)生狀況進行全面督查，不留死角。3.問題導向原則：以發(fā)現(xiàn)問題、解決問題為出發(fā)點，注重督查結(jié)果的分析和反饋，及時采取有效措施加以整改。4.持續(xù)改進原則：通過不斷完善督查機制和方法，持續(xù)提高醫(yī)院衛(wèi)生管理水平，推動醫(yī)院整體服務質(zhì)量的提升。二、組織架構(gòu)（一）督查小組組成醫(yī)院成立衛(wèi)生督查小組，由醫(yī)院分管領(lǐng)導擔任組長，成員包括醫(yī)務科、護理部、感染管理科、后勤管理部門負責人及各臨床科室護士長代表等。（二）職責分工1.組長職責全面負責醫(yī)院衛(wèi)生督查小組的工作，制定督查工作計劃和目標。定期組織召開督查小組會議，研究解決督查工作中存在的問題。對督查結(jié)果進行審核和決策，督促相關(guān)部門及時整改存在的問題。2.醫(yī)務科職責負責組織協(xié)調(diào)臨床科室的衛(wèi)生督查工作，對醫(yī)療區(qū)域的環(huán)境衛(wèi)生、醫(yī)療廢物管理等進行重點督查。協(xié)助督查小組對醫(yī)療質(zhì)量與衛(wèi)生管理相關(guān)問題進行分析和評估，提出改進建議。負責收集、整理臨床科室對督查工作的反饋意見，及時向督查小組匯報。3.護理部職責負責組織協(xié)調(diào)護理單元的衛(wèi)生督查工作，重點督查病房環(huán)境、護理操作規(guī)范、消毒隔離措施落實情況等。對護理人員的衛(wèi)生意識和操作技能進行培訓和指導，提高護理質(zhì)量和衛(wèi)生管理水平。配合督查小組對護理相關(guān)的衛(wèi)生問題進行調(diào)查和處理，跟蹤整改效果。4.感染管理科職責負責制定醫(yī)院感染防控相關(guān)的衛(wèi)生督查標準和規(guī)范，指導督查小組開展工作。對醫(yī)院感染防控措施的落實情況進行專項督查，包括消毒滅菌、無菌技術(shù)操作、醫(yī)療廢物處理、手衛(wèi)生等。定期對醫(yī)院感染監(jiān)測數(shù)據(jù)進行分析，及時發(fā)現(xiàn)潛在的感染風險，提出防控建議，并督促整改。負責對督查小組發(fā)現(xiàn)的醫(yī)院感染相關(guān)問題進行調(diào)查和分析，采取有效措施控制感染的傳播。5.后勤管理部門職責負責組織協(xié)調(diào)醫(yī)院后勤保障部門的衛(wèi)生督查工作，包括食堂、供水供電、污水處理、環(huán)境衛(wèi)生保潔等方面。對后勤服務設(shè)施和環(huán)境衛(wèi)生進行定期檢查和維護，確保正常運行和衛(wèi)生達標。督促后勤工作人員嚴格遵守衛(wèi)生管理制度，落實各項衛(wèi)生措施，保障醫(yī)院環(huán)境整潔、舒適。負責協(xié)調(diào)解決督查工作中涉及后勤保障的問題，及時提供必要的物資和技術(shù)支持。6.臨床科室護士長代表職責作為本科室衛(wèi)生管理的代表，參與醫(yī)院衛(wèi)生督查工作，及時反饋本科室的衛(wèi)生狀況和存在的問題。協(xié)助督查小組對本科室的衛(wèi)生整改措施進行落實和跟蹤，確保整改工作取得實效。組織本科室護理人員學習衛(wèi)生管理相關(guān)知識和技能，提高科室整體衛(wèi)生管理水平。三、督查內(nèi)容與標準（一）環(huán)境衛(wèi)生1.科室環(huán)境病房、辦公室、治療室、換藥室等科室內(nèi)部環(huán)境整潔，物品擺放整齊，無雜物堆積。地面清潔、無污漬、水漬，墻面、天花板無灰塵、蜘蛛網(wǎng)。門窗玻璃干凈明亮，窗臺無灰塵。衛(wèi)生間清潔衛(wèi)生，無異味，便池、洗手池無污垢，水龍頭、烘手器等設(shè)施完好。2.公共區(qū)域醫(yī)院走廊、樓梯、電梯等公共區(qū)域保持清潔，地面無垃圾、痰跡，扶手無灰塵。候診區(qū)、掛號處、收費處等區(qū)域環(huán)境整潔，秩序良好，座椅擺放整齊，無亂貼亂畫現(xiàn)象。醫(yī)院綠化區(qū)域養(yǎng)護良好，無雜草叢生，花卉植物生長正常。3.醫(yī)療廢物管理醫(yī)療廢物分類收集，放置在專用的黃色垃圾袋或容器內(nèi)，并有明顯標識。醫(yī)療廢物登記完整，記錄內(nèi)容包括日期、科室、數(shù)量、交接人等，登記資料保存三年。醫(yī)療廢物及時轉(zhuǎn)運，轉(zhuǎn)運過程中嚴格遵守相關(guān)規(guī)定，防止泄漏、擴散。醫(yī)療廢物暫存處符合要求，有防滲漏、防鼠、防蚊蠅、防盜等設(shè)施，定期進行清潔消毒，無異味。（二）消毒隔離1.消毒滅菌醫(yī)療器械、器具和物品按照規(guī)定進行消毒滅菌，消毒方法正確，消毒效果符合標準要求。紫外線消毒燈安裝數(shù)量、照射時間、強度監(jiān)測等符合規(guī)定，定期進行維護和清潔，有記錄可查。化學消毒劑的配制、使用濃度、更換時間等符合要求，并有記錄。2.無菌技術(shù)操作醫(yī)護人員在進行無菌操作時，嚴格遵守無菌技術(shù)操作規(guī)程，穿戴工作服、口罩、帽子等，手衛(wèi)生符合要求。無菌物品存放符合規(guī)范，專柜存放，分類放置，并有明顯標識，有效期內(nèi)使用。無菌容器、持物鉗等使用符合要求，定期更換和消毒。（三）手衛(wèi)生1.洗手設(shè)施各科室配備足夠數(shù)量的洗手設(shè)施，包括流動水洗手池、洗手液、干手設(shè)施等，且保持完好、正常使用。洗手池周邊環(huán)境清潔，無雜物堆放。2.手衛(wèi)生依從性醫(yī)護人員在接觸患者前后、進行無菌操作前、接觸患者血液、體液后等情況下，嚴格按照七步洗手法正確洗手或使用速干手消毒劑進行手消毒，手衛(wèi)生依從性達到規(guī)定要求。（四）食品安全（食堂衛(wèi)生）1.食堂環(huán)境食堂內(nèi)外環(huán)境整潔，無垃圾、污水，墻壁、天花板無污漬，門窗玻璃干凈。食品加工操作間布局合理，分區(qū)明確，有足夠的冷藏、冷凍、消毒、保潔等設(shè)施，且正常運行。餐具、廚具清洗消毒符合衛(wèi)生標準，消毒后的餐具存放在專用保潔柜內(nèi)，防止再次污染。2.食品采購與儲存食品采購渠道合法，索證索票齊全，食品原料新鮮、無變質(zhì)。食品儲存分類存放，隔墻離地，有防鼠、防蟲、防潮等措施，庫存食品在保質(zhì)期內(nèi)。3.食品加工制作食品加工過程符合衛(wèi)生要求，生熟分開，煮熟煮透，避免交叉污染。食堂工作人員持有效健康證明上崗，穿戴工作服、工作帽、口罩，保持個人衛(wèi)生。四、督查方式與頻率（一）督查方式1.定期督查：督查小組每周至少組織一次全面的衛(wèi)生督查，按照既定的督查內(nèi)容和標準，對醫(yī)院各個科室、區(qū)域進行逐一檢查。2.不定期抽查：在日常工作中，督查小組不定期對重點科室、重點環(huán)節(jié)進行抽查，如手術(shù)室、重癥監(jiān)護室、急診科等，及時發(fā)現(xiàn)和解決可能存在的衛(wèi)生問題。3.專項督查：針對醫(yī)院衛(wèi)生管理中的重點、難點問題或特定時期的衛(wèi)生要求，開展專項督查，如醫(yī)院感染防控專項督查、環(huán)境衛(wèi)生整治專項督查等。4.科室自查：各科室每日進行自我檢查，及時發(fā)現(xiàn)并整改本科室存在的衛(wèi)生問題，做好自查記錄。科室負責人每周對本科室的衛(wèi)生狀況進行總結(jié)分析，向醫(yī)院衛(wèi)生督查小組匯報。（二）督查頻率1.環(huán)境衛(wèi)生督查每周覆蓋醫(yī)院所有區(qū)域至少一次。2.消毒隔離、手衛(wèi)生等專項督查每月至少進行一次。3.食品安全督查每周對食堂進行一次全面檢查，不定期進行抽查。五、督查程序（一）準備階段1.制定督查計劃，明確督查時間、人員、內(nèi)容、標準等。2.準備督查所需的工具和表格，如檢查表、記錄筆、相機等。3.督查人員熟悉督查內(nèi)容和標準，了解被督查科室的基本情況。（二）實施階段1.督查人員按照分工對各科室、區(qū)域進行現(xiàn)場檢查，采用查看、詢問、采樣檢測等方法，詳細記錄督查情況。2.對于發(fā)現(xiàn)的問題，現(xiàn)場拍照或錄像留存證據(jù)，并與科室負責人或相關(guān)人員進行溝通，確認問題的存在。3.在督查過程中，及時收集科室工作人員對衛(wèi)生管理工作的意見和建議。（三）反饋階段1.督查結(jié)束后，督查小組及時召開總結(jié)會議，對督查情況進行匯總分析。2.編制督查報告，詳細列出存在的問題、問題所在科室、責任人、整改建議等內(nèi)容。3.將督查報告反饋給相關(guān)科室和部門，要求其在規(guī)定時間內(nèi)提交整改計劃。（四）整改階段1.各科室根據(jù)督查報告和整改建議，制定具體的整改措施，明確整改責任人、整改期限。2.整改過程中，科室定期向督查小組匯報整改進展情況。督查小組對整改情況進行跟蹤檢查，確保整改工作按要求落實到位。3.對于整改不力的科室，督查小組進行重點督促，并視情況采取進一步的措施，如通報批評、經(jīng)濟處罰等。（五）復查階段1.整改期限屆滿后，督查小組對整改情況進行復查。2.復查合格的科室，將其整改情況記錄存檔；復查仍不合格的科室，繼續(xù)督促整改，直至達到衛(wèi)生標準要求。六、結(jié)果運用（一）與科室績效考核掛鉤將醫(yī)院衛(wèi)生督查結(jié)果納入科室績效考核體系，對衛(wèi)生管理工作表現(xiàn)優(yōu)秀的科室給予獎勵，對存在問題較多、整改不力的科室進行扣分處罰，影響科室的績效獎金分配。（二）與個人評優(yōu)評先掛鉤醫(yī)護人員及其他相關(guān)工作人員的衛(wèi)生管理工作表現(xiàn)作為個人評優(yōu)評先的重要依據(jù)之一。對于在衛(wèi)生督查中表現(xiàn)突出、積極參與整改的個人，在職稱晉升、表彰獎勵等方面予以優(yōu)先考慮；對于違反衛(wèi)生管理制度、造成不良影響的個人，取消當年評優(yōu)評先資格，并視情節(jié)輕重給予相應的紀律處分。（三）持續(xù)改進醫(yī)院衛(wèi)生管理工作通過對督查結(jié)果的分析總結(jié)，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)院衛(wèi)生管理工作中的薄弱環(huán)節(jié)和存在的共性問題，針對性地調(diào)整和完善衛(wèi)生管理制度、督查標準和工作流程，不斷提高醫(yī)院衛(wèi)生管理水平，持續(xù)改進醫(yī)療服務質(zhì)量。七、培訓與宣傳（一）培訓1.定期組織醫(yī)院衛(wèi)生管理相關(guān)知識培訓，包括衛(wèi)生法律法規(guī)、行業(yè)標準、消毒隔離技術(shù)、手衛(wèi)生規(guī)范、醫(yī)療廢物管理等內(nèi)容，提高全體工作人員的衛(wèi)生意識和管理能力。2.根據(jù)不同崗位的需求，開展針對性的培訓，如醫(yī)護人員重點培訓無菌技術(shù)操作、感染防控知識；后勤工作人員重點培訓環(huán)境衛(wèi)生維護、設(shè)施設(shè)備管理等知識。3.培訓方式采用集中授課、現(xiàn)場演示、視頻教學、案例分析等多種形式相結(jié)合，確保培訓效果。培訓結(jié)束后進行考核，考核結(jié)果與個人績效掛鉤。（二）宣傳1.利用醫(yī)院內(nèi)部宣傳欄、電子顯示屏、微信公眾號等多種渠道，宣傳醫(yī)院衛(wèi)生管理的重要性和相關(guān)知識，