PAGE衛(wèi)生院慢病轉(zhuǎn)診制度一、總則1.目的為進(jìn)一步規(guī)范衛(wèi)生院慢病轉(zhuǎn)診工作，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保障患者的醫(yī)療安全，促進(jìn)分級(jí)診療制度的有效實(shí)施，特制定本制度。2.適用范圍本制度適用于本衛(wèi)生院及與本衛(wèi)生院建立轉(zhuǎn)診合作關(guān)系的上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，適用于所有患有慢性疾病需要轉(zhuǎn)診的患者。3.基本原則（1）堅(jiān)持以患者為中心，遵循科學(xué)、合理、便捷、高效的原則，確?；颊叩玫郊皶r(shí)、有效的醫(yī)療服務(wù)。（2）嚴(yán)格執(zhí)行分級(jí)診療制度，根據(jù)患者病情和醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力，合理確定轉(zhuǎn)診方向，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源的優(yōu)化配置。（3）遵循知情同意原則，充分告知患者及家屬轉(zhuǎn)診的原因、目的、流程及可能的風(fēng)險(xiǎn)，取得患者及家屬的理解和同意。二、轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)1.高血壓（1）血壓持續(xù)高于180/110mmHg，經(jīng)規(guī)范治療血壓仍控制不佳，伴有頭痛、頭暈、心悸等癥狀加重，或出現(xiàn)心、腦、腎等靶器官損害表現(xiàn)者。（2）高血壓合并急性并發(fā)癥，如高血壓急癥、高血壓腦病、急性左心衰竭等。（3）血壓波動(dòng)較大，難以在本衛(wèi)生院調(diào)整至穩(wěn)定狀態(tài)，需要上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)一步評(píng)估和治療方案調(diào)整者。2.糖尿病（1）血糖持續(xù)高于16.7mmol/L，伴有明顯的多飲、多食、多尿、體重減輕等癥狀加重，或出現(xiàn)糖尿病酮癥酸中毒、高滲高血糖綜合征等急性并發(fā)癥者。（2）糖尿病患者出現(xiàn)嚴(yán)重的慢性并發(fā)癥，如糖尿病腎?。ù罅康鞍啄?、腎功能不全）、糖尿病視網(wǎng)膜病變（嚴(yán)重視力下降）、糖尿病足（潰瘍、壞疽）等，需要上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)專科治療者。（3）糖尿病患者在本衛(wèi)生院規(guī)范治療后血糖控制仍不理想，糖化血紅蛋白持續(xù)高于9%，需要上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)調(diào)整治療方案者。3.冠心?。?）不穩(wěn)定型心絞痛患者，胸痛癥狀頻繁發(fā)作，持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)，經(jīng)藥物治療效果不佳，需要進(jìn)一步評(píng)估和治療者。（2）急性心肌梗死患者，發(fā)病后需要及時(shí)轉(zhuǎn)運(yùn)至上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行溶栓、介入治療或冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)者。（3）冠心病患者出現(xiàn)嚴(yán)重的心律失常、心力衰竭等并發(fā)癥，本衛(wèi)生院難以有效處理者。4.腦血管疾?。?）急性腦梗死患者，發(fā)病4.5小時(shí)內(nèi)符合溶栓指征，但本衛(wèi)生院無(wú)溶栓條件，需要緊急轉(zhuǎn)診至有溶栓能力的上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)者。（2）腦出血患者，出血量較大，病情進(jìn)展迅速，有手術(shù)指征，本衛(wèi)生院無(wú)法進(jìn)行手術(shù)治療，需轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)者。（3）腦血管疾病患者遺留嚴(yán)重的神經(jīng)功能缺損，如肢體癱瘓、言語(yǔ)障礙、認(rèn)知障礙等，需要上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)康復(fù)治療者。5.慢性阻塞性肺疾?。?）慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者，出現(xiàn)呼吸困難加重、咳嗽咳痰增多、發(fā)熱等癥狀，經(jīng)本衛(wèi)生院治療病情無(wú)改善或加重者。（2）慢性阻塞性肺疾病患者合并呼吸衰竭，需要上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行機(jī)械通氣等治療者。（3）慢性阻塞性肺疾病患者肺功能嚴(yán)重受損，需要上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)估是否適合肺移植等進(jìn)一步治療者。6.其他慢病其他慢性疾病患者，如慢性腎功能不全、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等，在本衛(wèi)生院規(guī)范治療后病情仍進(jìn)展或出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，需要上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)一步診治者。三、轉(zhuǎn)診流程1.轉(zhuǎn)診申請(qǐng)（1）經(jīng)治醫(yī)生根據(jù)患者病情及轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)，判斷患者需要轉(zhuǎn)診時(shí)，填寫《衛(wèi)生院慢病轉(zhuǎn)診申請(qǐng)表》，詳細(xì)記錄患者基本信息、診斷、病情、轉(zhuǎn)診原因、擬轉(zhuǎn)診醫(yī)療機(jī)構(gòu)等內(nèi)容。（2）將申請(qǐng)表提交至科室主任審核，科室主任對(duì)轉(zhuǎn)診必要性進(jìn)行評(píng)估，簽署審核意見(jiàn)。2.患者告知（1）經(jīng)治醫(yī)生向患者及家屬詳細(xì)說(shuō)明轉(zhuǎn)診的原因、目的、流程及可能的風(fēng)險(xiǎn)，取得患者及家屬的書面同意。（2）向患者及家屬提供轉(zhuǎn)診醫(yī)療機(jī)構(gòu)的相關(guān)信息，包括醫(yī)院名稱、科室、專家等，協(xié)助患者做好轉(zhuǎn)診準(zhǔn)備。3.轉(zhuǎn)出聯(lián)系（1）科室主任審核通過(guò)后，由經(jīng)治醫(yī)生負(fù)責(zé)與擬轉(zhuǎn)診的上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)系，告知患者病情及轉(zhuǎn)診需求，預(yù)約轉(zhuǎn)診時(shí)間。（2）上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)同意接收后，經(jīng)治醫(yī)生獲取上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的轉(zhuǎn)診接收確認(rèn)信息，并記錄在轉(zhuǎn)診申請(qǐng)表上。4.轉(zhuǎn)出交接（1）在轉(zhuǎn)診前，經(jīng)治醫(yī)生整理患者病歷資料，包括門診病歷、檢查檢驗(yàn)報(bào)告、治療記錄等，一式兩份，一份交患者攜帶至轉(zhuǎn)診醫(yī)療機(jī)構(gòu)，一份留存本衛(wèi)生院。（2）與患者及家屬一同前往上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，將患者送至轉(zhuǎn)診科室，并與接收醫(yī)生進(jìn)行交接，詳細(xì)介紹患者病情、治療情況及注意事項(xiàng)。5.轉(zhuǎn)回管理（1）患者在上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療結(jié)束后，如需轉(zhuǎn)回本衛(wèi)生院，由上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)聯(lián)系本衛(wèi)生院，告知轉(zhuǎn)回患者的病情及治療情況。（2）本衛(wèi)生院接到轉(zhuǎn)回通知后，安排接收科室及醫(yī)生，做好轉(zhuǎn)回患者的接收準(zhǔn)備工作?；颊咿D(zhuǎn)回后，經(jīng)治醫(yī)生及時(shí)將患者納入本衛(wèi)生院慢病管理，繼續(xù)進(jìn)行后續(xù)治療和隨訪。四、轉(zhuǎn)診職責(zé)分工1.經(jīng)治醫(yī)生職責(zé)（1）負(fù)責(zé)對(duì)患者病情進(jìn)行評(píng)估，判斷是否符合轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)，提出轉(zhuǎn)診申請(qǐng)。（2）向患者及家屬詳細(xì)說(shuō)明轉(zhuǎn)診事宜，取得患者及家屬的同意，并做好溝通解釋工作。（3）整理患者病歷資料，與上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行聯(lián)系，完成轉(zhuǎn)診交接工作。（4）患者轉(zhuǎn)回后，及時(shí)將患者納入本衛(wèi)生院慢病管理，繼續(xù)進(jìn)行治療和隨訪。2.科室主任職責(zé)（1）審核經(jīng)治醫(yī)生提交的轉(zhuǎn)診申請(qǐng)表，評(píng)估轉(zhuǎn)診必要性，簽署審核意見(jiàn)。（2）協(xié)調(diào)與上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的溝通聯(lián)系，確保轉(zhuǎn)診工作順利進(jìn)行。（3）對(duì)本科室轉(zhuǎn)診患者的管理進(jìn)行監(jiān)督，指導(dǎo)經(jīng)治醫(yī)生做好轉(zhuǎn)診前后的醫(yī)療服務(wù)工作。3.衛(wèi)生院管理部門職責(zé)（1）負(fù)責(zé)制定和完善慢病轉(zhuǎn)診制度，監(jiān)督制度的執(zhí)行情況。（2）協(xié)調(diào)與上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的轉(zhuǎn)診合作關(guān)系，建立健全轉(zhuǎn)診網(wǎng)絡(luò)。（3）對(duì)轉(zhuǎn)診工作進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，不斷優(yōu)化轉(zhuǎn)診流程。4.上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)職責(zé)（1）及時(shí)接收本衛(wèi)生院轉(zhuǎn)診的患者，安排專人負(fù)責(zé)交接工作，對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估和治療。（2）在患者治療結(jié)束后，及時(shí)將患者轉(zhuǎn)回本衛(wèi)生院，并提供詳細(xì)的病情及治療信息。（3）對(duì)本衛(wèi)生院的轉(zhuǎn)診工作給予技術(shù)支持和指導(dǎo)，協(xié)助提高本衛(wèi)生院的醫(yī)療服務(wù)水平。5.下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)職責(zé)（1）協(xié)助本衛(wèi)生院做好慢病患者的篩查和診斷工作，及時(shí)發(fā)現(xiàn)需要轉(zhuǎn)診的患者，并向本衛(wèi)生院報(bào)告。（2）接收本衛(wèi)生院轉(zhuǎn)回的慢病患者，按照本衛(wèi)生院的指導(dǎo)意見(jiàn)進(jìn)行后續(xù)治療和管理。（3）與本衛(wèi)生院保持密切聯(lián)系，及時(shí)反饋患者的治療情況和需求。五、信息溝通與共享1.建立轉(zhuǎn)診信息平臺(tái)本衛(wèi)生院與上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立慢病轉(zhuǎn)診信息平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)患者信息、病歷資料、轉(zhuǎn)診申請(qǐng)與接收、治療情況等信息的實(shí)時(shí)共享。2.定期召開轉(zhuǎn)診工作會(huì)議定期組織召開轉(zhuǎn)診工作會(huì)議，由本衛(wèi)生院、上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)人員參加，總結(jié)分析轉(zhuǎn)診工作中存在的問(wèn)題，交流經(jīng)驗(yàn)，共同商討改進(jìn)措施。3.加強(qiáng)培訓(xùn)與交流本衛(wèi)生院定期組織醫(yī)務(wù)人員參加上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的培訓(xùn)學(xué)習(xí)，邀請(qǐng)上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)專家來(lái)院進(jìn)行業(yè)務(wù)指導(dǎo)，同時(shí)選派醫(yī)務(wù)人員到上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)修學(xué)習(xí)，提高醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)水平和轉(zhuǎn)診服務(wù)能力。六、監(jiān)督與考核1.監(jiān)督檢查（1）衛(wèi)生院管理部門定期對(duì)慢病轉(zhuǎn)診制度的執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，重點(diǎn)檢查轉(zhuǎn)診申請(qǐng)、審核、交接、信息溝通等環(huán)節(jié)是否規(guī)范。（2）對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)進(jìn)行整改，對(duì)違反轉(zhuǎn)診制度的行為進(jìn)行嚴(yán)肅處理。2.考核評(píng)價(jià)（1）建立慢病轉(zhuǎn)診工作考核評(píng)價(jià)機(jī)制，對(duì)經(jīng)治醫(yī)生、科室主任、衛(wèi)生院管理部門等相關(guān)人員的轉(zhuǎn)