PAGE科室環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測(cè)制度一、總則1.目的為加強(qiáng)科室環(huán)境衛(wèi)生管理，預(yù)防和控制醫(yī)院感染，保障醫(yī)療安全，提高醫(yī)療質(zhì)量，特制定本制度。2.適用范圍本制度適用于醫(yī)院各臨床、醫(yī)技、行政、后勤等科室的環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測(cè)工作。3.依據(jù)本制度依據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》、《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)環(huán)境表面清潔與消毒管理規(guī)范》等相關(guān)法律法規(guī)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)制定。二、監(jiān)測(cè)內(nèi)容與方法1.空氣監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)項(xiàng)目：細(xì)菌菌落總數(shù)。監(jiān)測(cè)方法：采用平板暴露法。將普通營養(yǎng)瓊脂平板（直徑9cm）在被檢區(qū)域內(nèi)距地面0.81.5m、距墻壁間距≥0.5m處暴露5分鐘，蓋好平板送檢。監(jiān)測(cè)頻率：潔凈手術(shù)部（室）、重癥監(jiān)護(hù)病房、新生兒室、血液透析室、層流潔凈病房、消毒供應(yīng)中心的檢查包裝滅菌區(qū)和無菌物品存放區(qū)等重點(diǎn)部門，每月進(jìn)行一次空氣監(jiān)測(cè)；其他科室每季度進(jìn)行一次空氣監(jiān)測(cè)。2.物體表面監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)項(xiàng)目：細(xì)菌菌落總數(shù)。監(jiān)測(cè)方法：用5cm×5cm的標(biāo)準(zhǔn)滅菌規(guī)格板，放在被檢物體表面，用浸有無菌生理鹽水的棉拭子1支，在規(guī)格板內(nèi)橫豎往返各涂抹5次，并隨之轉(zhuǎn)動(dòng)棉拭子，剪去手接觸部位后，將棉拭子放入裝有10ml無菌生理鹽水的試管內(nèi)送檢。監(jiān)測(cè)頻率：重點(diǎn)部門每周進(jìn)行一次物體表面監(jiān)測(cè)；其他科室每月進(jìn)行一次物體表面監(jiān)測(cè)。3.醫(yī)務(wù)人員手監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)項(xiàng)目：細(xì)菌菌落總數(shù)。監(jiān)測(cè)方法：被檢者五指并攏，用浸有無菌生理鹽水的棉拭子在雙手指曲面從指根到指端往返涂擦2次（一只手涂擦面積約30cm2），并隨之轉(zhuǎn)動(dòng)棉拭子，剪去手接觸部位后，將棉拭子放入裝有10ml無菌生理鹽水的試管內(nèi)送檢。監(jiān)測(cè)頻率：重點(diǎn)部門醫(yī)務(wù)人員每月進(jìn)行一次手衛(wèi)生監(jiān)測(cè)；其他科室醫(yī)務(wù)人員每季度進(jìn)行一次手衛(wèi)生監(jiān)測(cè)。4.環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)采樣時(shí)間原則上在消毒或清潔后、醫(yī)療活動(dòng)前進(jìn)行采樣。三、監(jiān)測(cè)結(jié)果判定與處理1.監(jiān)測(cè)結(jié)果判定標(biāo)準(zhǔn)空氣：潔凈手術(shù)部（室）、重癥監(jiān)護(hù)病房、新生兒室、血液透析室、層流潔凈病房、消毒供應(yīng)中心的檢查包裝滅菌區(qū)和無菌物品存放區(qū)等重點(diǎn)部門，空氣中細(xì)菌菌落總數(shù)≤4CFU/（5分鐘·直徑9cm平皿）為合格；其他科室空氣中細(xì)菌菌落總數(shù)≤4CFU/（5分鐘·直徑9cm平皿）為合格。物體表面：醫(yī)療用品表面細(xì)菌菌落總數(shù)≤5CFU/cm2為合格；衛(wèi)生潔具表面細(xì)菌菌落總數(shù)≤10CFU/cm2為合格。醫(yī)務(wù)人員手：細(xì)菌菌落總數(shù)≤10CFU/cm2為合格。2.結(jié)果處理合格：監(jiān)測(cè)結(jié)果合格的科室，應(yīng)繼續(xù)保持環(huán)境衛(wèi)生管理措施，持續(xù)改進(jìn)環(huán)境衛(wèi)生質(zhì)量。不合格：監(jiān)測(cè)結(jié)果不合格的科室，應(yīng)立即查找原因，采取有效的消毒、清潔等整改措施，并在規(guī)定時(shí)間內(nèi)進(jìn)行復(fù)查。如復(fù)查仍不合格，應(yīng)加強(qiáng)管理，增加監(jiān)測(cè)頻率，直至合格。同時(shí)，對(duì)相關(guān)責(zé)任人進(jìn)行批評(píng)教育，情節(jié)嚴(yán)重的給予相應(yīng)處罰。四、監(jiān)測(cè)人員職責(zé)1.醫(yī)院感染管理部門人員職責(zé)負(fù)責(zé)制定科室環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測(cè)計(jì)劃，并組織實(shí)施。對(duì)監(jiān)測(cè)人員進(jìn)行培訓(xùn)，確保其掌握正確的監(jiān)測(cè)方法和技術(shù)。審核監(jiān)測(cè)報(bào)告，對(duì)監(jiān)測(cè)結(jié)果進(jìn)行分析和總結(jié)，提出改進(jìn)建議。定期對(duì)科室環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測(cè)工作進(jìn)行檢查和指導(dǎo)，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)督促整改。2.科室負(fù)責(zé)人職責(zé)負(fù)責(zé)本科室環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測(cè)工作的組織和協(xié)調(diào)，確保監(jiān)測(cè)工作順利進(jìn)行。組織本科室人員學(xué)習(xí)環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測(cè)制度，提高環(huán)境衛(wèi)生意識(shí)。對(duì)本科室環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測(cè)結(jié)果負(fù)責(zé)，根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果采取相應(yīng)的管理措施。3.監(jiān)測(cè)人員職責(zé)嚴(yán)格按照本制度規(guī)定的監(jiān)測(cè)內(nèi)容、方法和頻率進(jìn)行采樣和檢測(cè)，確保監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)準(zhǔn)確可靠。及時(shí)將監(jiān)測(cè)結(jié)果反饋給科室負(fù)責(zé)人和醫(yī)院感染管理部門。妥善保存監(jiān)測(cè)記錄和報(bào)告，以備查閱。五、質(zhì)量控制1.監(jiān)測(cè)設(shè)備與試劑管理定期對(duì)監(jiān)測(cè)設(shè)備進(jìn)行校準(zhǔn)和維護(hù)，確保設(shè)備性能良好，測(cè)量準(zhǔn)確。采購合格的監(jiān)測(cè)試劑，嚴(yán)格按照說明書要求保存和使用。2.監(jiān)測(cè)人員培訓(xùn)醫(yī)院感染管理部門定期組織監(jiān)測(cè)人員參加專業(yè)培訓(xùn)，提高其業(yè)務(wù)水平和操作技能。監(jiān)測(cè)人員應(yīng)熟練掌握監(jiān)測(cè)方法、標(biāo)準(zhǔn)和操作規(guī)程，嚴(yán)格遵守質(zhì)量控制要求。3.內(nèi)部質(zhì)量審核醫(yī)院感染管理部門定期對(duì)科室環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測(cè)工作進(jìn)行內(nèi)部質(zhì)量審核，檢查監(jiān)測(cè)過程是否符合規(guī)范，監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)是否準(zhǔn)確可靠。對(duì)審核中發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)進(jìn)行整改，確保監(jiān)測(cè)工作質(zhì)量。六、記錄與檔案管理1.監(jiān)測(cè)記錄監(jiān)測(cè)人員應(yīng)認(rèn)真填寫監(jiān)測(cè)記錄，內(nèi)容包括監(jiān)測(cè)科室、監(jiān)測(cè)項(xiàng)目、監(jiān)測(cè)時(shí)間、采樣地點(diǎn)、采樣方法、監(jiān)測(cè)結(jié)果等。監(jiān)測(cè)記錄應(yīng)字跡清晰、內(nèi)容完整、數(shù)據(jù)準(zhǔn)確，并由監(jiān)測(cè)人員簽字確認(rèn)。2.監(jiān)測(cè)報(bào)告醫(yī)院感染管理部門應(yīng)根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果及時(shí)出具監(jiān)測(cè)報(bào)告，報(bào)告內(nèi)容包括監(jiān)測(cè)科室、監(jiān)測(cè)項(xiàng)目、監(jiān)測(cè)時(shí)間、監(jiān)測(cè)結(jié)果、判定結(jié)論、整改建議等。監(jiān)測(cè)報(bào)告應(yīng)加蓋醫(yī)院感染管理部門印章，并及時(shí)反饋給相關(guān)科室。3.檔案管理醫(yī)院感染管理部門應(yīng)建立科室環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測(cè)檔案