醫(yī)院感染管理常規(guī)操作手冊(cè)一、引言醫(yī)院感染管理是醫(yī)療質(zhì)量與安全的核心支撐，關(guān)乎患者預(yù)后、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全及醫(yī)療秩序穩(wěn)定。本手冊(cè)聚焦感染管理全流程操作規(guī)范，明確職責(zé)分工、技術(shù)要點(diǎn)與應(yīng)急處置邏輯，為臨床實(shí)踐、科室管理及感控督導(dǎo)提供實(shí)用指引，助力構(gòu)建“預(yù)防為主、全程管控”的安全診療環(huán)境。二、組織管理體系（一）三級(jí)組織架構(gòu)醫(yī)院需構(gòu)建“委員會(huì)-管理科-科室小組”三級(jí)感控網(wǎng)絡(luò)：醫(yī)院感染管理委員會(huì)：由院領(lǐng)導(dǎo)、臨床/醫(yī)技/行政科室負(fù)責(zé)人組成，統(tǒng)籌感控戰(zhàn)略規(guī)劃，審議制度、預(yù)案及重大整改方案。醫(yī)院感染管理科：專職職能部門，負(fù)責(zé)日常監(jiān)督、培訓(xùn)、監(jiān)測(cè)及技術(shù)指導(dǎo)，對(duì)接上級(jí)主管部門?？剖腋腥竟芾硇〗M：由科主任、護(hù)士長(zhǎng)及感控護(hù)士（醫(yī)師）組成，落實(shí)科室感控措施，反饋問題并參與流程優(yōu)化。（二）職責(zé)分工管理層：審批感控資源投入，推動(dòng)制度落地，協(xié)調(diào)多部門協(xié)作（如后勤保障、物資采購(gòu)）。感控專職人員：制定工作計(jì)劃，開展監(jiān)督檢查，分析感染數(shù)據(jù)，提供技術(shù)支持（如消毒滅菌效果評(píng)估）。臨床/醫(yī)技人員：嚴(yán)格執(zhí)行感控操作（手衛(wèi)生、無菌技術(shù)等），及時(shí)報(bào)告感染病例，參與科室感控管理。后勤人員：保障環(huán)境清潔、醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)運(yùn)、消毒設(shè)備維護(hù)等基礎(chǔ)工作，配合感控督導(dǎo)。（三）核心制度建設(shè)需建立并動(dòng)態(tài)更新以下制度（示例）：手衛(wèi)生管理制度（含依從性監(jiān)測(cè)）消毒與滅菌效果監(jiān)測(cè)制度（含生物監(jiān)測(cè)流程）醫(yī)療廢物分類處置制度（含特殊廢物處理細(xì)則）職業(yè)暴露防護(hù)與處置制度（含暴露后用藥指引）重點(diǎn)部門感染管理制度（手術(shù)室、ICU等專項(xiàng)流程）三、重點(diǎn)部門感染管理（一）手術(shù)室1.環(huán)境管理：手術(shù)間術(shù)前/術(shù)后“一患一消”，污染時(shí)即刻去污；每周徹底清潔（含天花板、回風(fēng)口）。限制無關(guān)人員進(jìn)入，手術(shù)期間保持門關(guān)閉，減少人員流動(dòng)（如避免手術(shù)間內(nèi)頻繁傳遞物品）。2.器械管理：手術(shù)器械遵循“去污→清洗→消毒→滅菌→儲(chǔ)存”閉環(huán)流程，植入物需滅菌后生物監(jiān)測(cè)合格方可使用。外來器械由供應(yīng)室統(tǒng)一處理，使用前核查滅菌標(biāo)識(shí)與有效期。3.人員管理：進(jìn)入手術(shù)室須更換衣鞋、戴帽口罩，手臂消毒后穿無菌手術(shù)衣；感染手術(shù)（如結(jié)核、氣性壞疽）后，器械與環(huán)境需特殊消毒（如過氧乙酸熏蒸）。（二）重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）1.患者管理：多重耐藥菌感染患者實(shí)施床旁隔離，配備專用器械，診療操作“先非感染患者、后感染患者”。呼吸機(jī)管道每周更換（污染時(shí)立即更換），冷凝水及時(shí)傾倒（避免逆流污染氣道）。2.設(shè)備管理：監(jiān)護(hù)儀、輸液泵等設(shè)備表面每日消毒，接觸隔離患者后立即擦拭（用75%乙醇或含氯消毒劑）。床單元終末消毒采用“清潔→消毒→清潔”流程，床墊/被褥污染時(shí)拆洗或更換。3.探視管理：探視者需穿隔離衣、戴口罩，嚴(yán)格手衛(wèi)生；限制兒童及患感染性疾病者探視。（三）消毒供應(yīng)中心1.回收與分類：污染器械封閉運(yùn)送，回收后立即分類，特殊感染器械（如朊病毒污染）單獨(dú)處理（浸泡于5.25%次氯酸鈉溶液）。2.清洗與滅菌：器械清洗前預(yù)處理（去除血漬、分泌物），優(yōu)先采用機(jī)械清洗（手工清洗為輔，限精密器械）。滅菌設(shè)備（如壓力蒸汽滅菌器）每日空載試驗(yàn)，滅菌物品須貼標(biāo)識(shí)（滅菌日期、有效期、鍋次）。3.儲(chǔ)存與發(fā)放：無菌物品存放于清潔干燥環(huán)境，距地面≥20cm、距墻≥5cm；發(fā)放時(shí)遵循“先進(jìn)先出”原則。（四）內(nèi)鏡室1.清洗消毒流程：內(nèi)鏡使用后立即預(yù)處理（沖洗、酶洗），再行全浸泡消毒（時(shí)間依內(nèi)鏡類型及消毒劑要求，如胃鏡≥10分鐘）。消毒后內(nèi)鏡需用無菌水沖洗，干燥后懸掛儲(chǔ)存（頭端向下，避免積水滋生微生物）。2.內(nèi)鏡儲(chǔ)存：內(nèi)鏡柜每日清潔消毒，內(nèi)鏡使用前再次檢查消毒日期與效果（如測(cè)氯試紙檢測(cè)消毒劑殘留）。3.人員操作：操作前后嚴(yán)格手衛(wèi)生，戴手套；不同患者內(nèi)鏡診療間，更換手套并消毒器械按鈕/閥門。四、消毒隔離與無菌技術(shù)（一）清潔與消毒1.環(huán)境清潔：診療區(qū)域地面“濕式清潔”，污染時(shí)用含氯消毒劑（濃度依污染程度調(diào)整，如血漬污染用1000mg/L）；墻面、物表定期擦拭，重點(diǎn)部門（如ICU）每日消毒?？照{(diào)濾網(wǎng)每周清洗，新風(fēng)機(jī)組定期維護(hù)（避免氣溶膠傳播）。2.設(shè)備消毒：復(fù)用醫(yī)療器械（注射器、輸液器等）嚴(yán)禁重復(fù)使用；血壓計(jì)袖帶、聽診器等每周消毒，污染時(shí)即刻處理。3.織物管理：污染被服與清潔被服分袋運(yùn)送，洗滌前消毒（預(yù)洗時(shí)加消毒劑）；布類包布使用次數(shù)≤30次，及時(shí)更換。（二）無菌技術(shù)操作1.操作規(guī)范：無菌操作前30分鐘停止清掃，操作區(qū)域鋪無菌巾，物品擺放有序；手臂消毒范圍至肘上10cm，戴無菌手套后避免接觸非無菌區(qū)。2.物品管理：無菌包外注明名稱、滅菌日期、有效期（保存期≤7天，潮濕環(huán)境≤3天）；打開后未使用的無菌物品，24小時(shí)內(nèi)可使用（無污染前提下）。（三）醫(yī)療廢物管理1.分類收集：感染性廢物（棉球、引流袋）、損傷性廢物（針頭、刀片）、病理性廢物（手術(shù)切除組織）、藥物性廢物（過期藥品）、化學(xué)性廢物（消毒劑容器）嚴(yán)格分類，分別置于專用容器。2.轉(zhuǎn)運(yùn)與暫存：醫(yī)療廢物日產(chǎn)日清，暫存時(shí)間≤48小時(shí)；暫存處每日消毒，記錄轉(zhuǎn)運(yùn)量與去向。3.特殊處理：病原體培養(yǎng)基、標(biāo)本需先壓力滅菌或化學(xué)消毒，再按感染性廢物處理；少量藥物性廢物可混入感染性廢物，但須標(biāo)注。五、職業(yè)防護(hù)管理（一）個(gè)人防護(hù)裝備（PPE）使用1.選擇原則：接觸血液/體液時(shí)戴手套；呼吸道傳染病流行時(shí)（如流感、新冠），根據(jù)傳播途徑選擇口罩（醫(yī)用外科/防護(hù)口罩）、護(hù)目鏡/面屏、隔離衣。2.使用規(guī)范：手套一人一用一更換，禁止戴手套觸摸手機(jī)、病歷等；防護(hù)服穿脫遵循“污染面不接觸清潔區(qū)”原則，脫后規(guī)范處置（如雙層包裝、無害化處理）。（二）職業(yè)暴露處置1.針刺傷/銳器傷：立即從近心端向遠(yuǎn)心端擠壓傷口，擠出污血，流動(dòng)水沖洗，75%乙醇或碘伏消毒，24小時(shí)內(nèi)報(bào)告科室與感控科。評(píng)估暴露源（如患者HBV、HIV感染狀態(tài)），必要時(shí)預(yù)防性用藥（如乙肝暴露后注射乙肝免疫球蛋白）。2.血液/體液暴露：皮膚暴露：立即沖洗，消毒；黏膜暴露：生理鹽水或清水沖洗，報(bào)告后進(jìn)一步評(píng)估（如HIV暴露后啟動(dòng)PEP方案）。六、感染監(jiān)測(cè)與應(yīng)急處置（一）感染監(jiān)測(cè)1.病例監(jiān)測(cè)：臨床醫(yī)師及時(shí)識(shí)別醫(yī)院感染病例（如術(shù)后發(fā)熱、導(dǎo)管相關(guān)感染），24小時(shí)內(nèi)填報(bào)《醫(yī)院感染病例報(bào)告卡》，感控科定期分析感染率、耐藥菌分布。2.環(huán)境與器械監(jiān)測(cè)：每月監(jiān)測(cè)重點(diǎn)部門空氣、物表、手衛(wèi)生依從性；每季度監(jiān)測(cè)消毒滅菌效果（如內(nèi)鏡、滅菌包生物監(jiān)測(cè)）。3.耐藥菌監(jiān)測(cè)：對(duì)多重耐藥菌（MRSA、CRE等）實(shí)施目標(biāo)性監(jiān)測(cè)，發(fā)現(xiàn)后啟動(dòng)接觸隔離，追蹤感染源與傳播鏈。（二）應(yīng)急處置1.預(yù)案啟動(dòng)：發(fā)生聚集性感染（3天內(nèi)同一科室2例同種同源感染）或突發(fā)公共衛(wèi)生事件（如諾如病毒暴發(fā)），立即啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，隔離患者，暫停相關(guān)診療活動(dòng)。2.控制措施：開展流行病學(xué)調(diào)查，追溯感染源；強(qiáng)化消毒（終末消毒）、限制人員流動(dòng)、加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，必要時(shí)聯(lián)合疾控、臨床多部門協(xié)作。七、培訓(xùn)與持續(xù)改進(jìn)（一）培訓(xùn)管理1.內(nèi)容與對(duì)象：新員工崗前培訓(xùn)（手衛(wèi)生、職業(yè)防護(hù)）；在崗人員定期培訓(xùn)（感控新規(guī)范、突發(fā)疫情應(yīng)對(duì)）；重點(diǎn)部門專項(xiàng)培訓(xùn)（內(nèi)鏡清洗、手術(shù)室無菌技術(shù)）。2.培訓(xùn)方式：采用理論授課、情景模擬（防護(hù)服穿脫演練）、案例分析（既往感染暴發(fā)復(fù)盤）相結(jié)合的方式，確保培訓(xùn)效果（如考核通過率≥95%）。（二）持續(xù)改進(jìn)1.PDCA循環(huán)：針對(duì)感控檢查問題（如手衛(wèi)生依從性低、消毒記錄不完整），制定整改計(jì)劃（Plan）、實(shí)施干預(yù)（Do）、檢查效果（Check）、優(yōu)化流程（Act），形成閉環(huán)管理。2.數(shù)據(jù)分析與反饋：感控科