急危重癥搶救記錄本在急危重癥醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，每一秒都關(guān)乎生命的走向。搶救記錄本，作為這一緊張過程的原始文字見證，其重要性不言而喻。它不僅是醫(yī)療行為的客觀記錄，是后續(xù)治療的重要參考，更是醫(yī)療質(zhì)量控制、教學(xué)科研乃至法律追溯的核心依據(jù)。一份規(guī)范、詳實、準(zhǔn)確的搶救記錄，能夠清晰還原搶救現(xiàn)場，為患者的生命安全保駕護(hù)航，也為醫(yī)療團(tuán)隊的持續(xù)改進(jìn)提供寶貴資料。一、搶救記錄本的核心價值與基本原則搶救記錄本的核心價值在于其紀(jì)實性與追溯性。它要求記錄者以高度的責(zé)任心和專業(yè)素養(yǎng)，捕捉搶救過程中的每一個關(guān)鍵節(jié)點。其基本原則應(yīng)包括：1.及時性：搶救一旦啟動，記錄工作應(yīng)同步或盡快進(jìn)行，避免因時間推移導(dǎo)致的記憶模糊或遺漏。理想情況下，應(yīng)有專人負(fù)責(zé)實時記錄，或在搶救告一段落后立即補記，最遲不超過搶救結(jié)束后規(guī)定時限。2.真實性與客觀性：記錄必須基于事實，如實反映患者的初始狀態(tài)、搶救措施、病情變化及各項檢查結(jié)果。避免主觀臆斷、推測或加入個人情感色彩。所見即所記，所做即所記。3.完整性：從患者到達(dá)、初步評估、搶救措施的實施與效果反饋，到最終轉(zhuǎn)歸或交接，整個過程的關(guān)鍵信息均應(yīng)完整涵蓋，確保記錄的連貫性和邏輯性。4.規(guī)范性與準(zhǔn)確性：使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，字跡清晰（手寫時），語句通順，標(biāo)點正確。藥物名稱、劑量、給藥途徑、時間，以及各項操作的指征、過程、結(jié)果均需準(zhǔn)確無誤。時間記錄應(yīng)精確到分鐘。二、搶救記錄的基本框架與核心內(nèi)容一份結(jié)構(gòu)清晰的搶救記錄，能夠讓閱讀者快速把握搶救脈絡(luò)。其基本框架應(yīng)包含以下核心內(nèi)容：（一）患者基本信息與到達(dá)情況*患者信息：姓名、性別、年齡、主要診斷或疑似診斷（如有）、到達(dá)科室（如急診搶救室、ICU）。*到達(dá)時間：精確到分鐘，例如“X時X分”。*到達(dá)方式：如自行步入、家屬送入、120急救車送入等。*主訴與簡要病史：扼要記錄患者或陪同者提供的主要癥狀、發(fā)病時間、可能誘因及重要既往史（在病情允許情況下，或事后補充）。*到達(dá)時生命體征與主要陽性體征：這是評估病情嚴(yán)重程度的起點，需詳細(xì)記錄，如心率、血壓、呼吸頻率、血氧飽和度、體溫、神志狀態(tài)（GCS評分）、瞳孔大小及對光反射、主要陽性體征（如呼吸困難、心律失常、出血點等）。（二）搶救團(tuán)隊與分工*記錄參與搶救的主要醫(yī)護(hù)人員及其在搶救中承擔(dān)的角色（如總指揮、負(fù)責(zé)呼吸道管理、負(fù)責(zé)循環(huán)支持、負(fù)責(zé)記錄等）。這有助于明確責(zé)任，也體現(xiàn)了團(tuán)隊協(xié)作。（三）搶救措施與病情變化記錄這是搶救記錄的核心部分，應(yīng)按照時間順序，清晰、準(zhǔn)確地記錄各項搶救措施的實施時間、具體操作、所用藥物（名稱、劑量、途徑、時間）、以及患者對治療的反應(yīng)和病情變化。推薦采用“時間點+措施/評估”的模式，例如：*[具體時間]：患者神志不清，呼之不應(yīng)，SpO2XX%（未吸氧狀態(tài)下）。立即予以心電監(jiān)護(hù)、吸氧（XX方式，流量XX），建立靜脈通路（XX部位，型號）。*[具體時間]：查體：血壓XX/XXmmHg，心率XX次/分，律XX，呼吸XX次/分，深大/淺快/微弱。雙肺呼吸音粗/清，可聞及XX啰音。*[具體時間]：根據(jù)初步判斷，予XX藥物（劑量，途徑）靜推/靜滴。*[具體時間]：患者出現(xiàn)XX情況（如室顫），立即予胸外心臟按壓，準(zhǔn)備除顫。*[具體時間]：予200J單相波/雙向波XXJ電除顫一次。*[具體時間]：除顫后，心電監(jiān)護(hù)示XX心律，血壓XX/XXmmHg，SpO2XX%。*[具體時間]：氣管插管（型號XX，深度XXcm，經(jīng)口/鼻），確認(rèn)導(dǎo)管在位（方法：XX），連接呼吸機輔助通氣，模式XX，參數(shù)設(shè)置：潮氣量XXml，呼吸頻率XX次/分，PEEPXXcmH2O，F(xiàn)iO2XX%。*[具體時間]：動脈血氣分析結(jié)果回報：pHXX，PaCO2XXmmHg，PaO2XXmmHg，BEXXmmol/L，K+XXmmol/L。根據(jù)結(jié)果調(diào)整XX治療。此部分需特別注意：*重要生命體征監(jiān)測：如心率、血壓、呼吸、血氧飽和度、體溫、尿量、有創(chuàng)壓力監(jiān)測等，應(yīng)定期記錄并注明時間點。*關(guān)鍵操作記錄：如氣管插管、中心靜脈置管、動脈穿刺、胸外按壓、電除顫、血液凈化治療等，需記錄操作時間、操作者、所用器材、過程是否順利、有無并發(fā)癥、以及操作后的確認(rèn)情況。*病情變化的動態(tài)描述：不僅要記錄采取了什么措施，更要記錄措施實施后患者的反應(yīng)，病情是好轉(zhuǎn)、穩(wěn)定還是惡化。（四）藥物與液體使用記錄除在搶救措施中隨時間點記錄外，可另設(shè)專門區(qū)域或在記錄末尾匯總搶救過程中使用的所有藥物（包括麻醉藥品、精神藥品）、血液制品及液體的名稱、劑量、濃度、給藥途徑、給藥時間、頻次等。這對于追溯用藥、評估容量狀態(tài)至關(guān)重要。（五）搶救結(jié)局與后續(xù)安排*搶救結(jié)束時間：明確記錄搶救終止的時間。*搶救結(jié)局：如病情穩(wěn)定，轉(zhuǎn)入ICU進(jìn)一步治療；或病情危重，家屬放棄進(jìn)一步搶救，自動出院/轉(zhuǎn)院；或宣布臨床死亡（需注明宣布死亡的時間及依據(jù)）。*后續(xù)處理：如已聯(lián)系ICU/相關(guān)科室，患者轉(zhuǎn)運過程中的生命體征及陪同人員；如涉及死亡，需記錄與家屬溝通的簡要情況、尸體處理意見等。（六）記錄者與復(fù)核者簽名記錄完畢后，記錄者需簽名，并注明職稱。為確保記錄質(zhì)量，應(yīng)有上級醫(yī)師或指定人員對記錄進(jìn)行復(fù)核，復(fù)核者亦需簽名，并注明復(fù)核日期。參與搶救的其他主要人員也可在此處簽名。三、提升搶救記錄質(zhì)量的實踐要點1.邊搶救邊記錄：理想狀態(tài)是由專人負(fù)責(zé)實時記錄，確保信息不丟失。若條件不允許，搶救主導(dǎo)者應(yīng)在關(guān)鍵節(jié)點提醒記錄，或在搶救間隙快速標(biāo)記重點，以便后續(xù)補記。2.善用標(biāo)準(zhǔn)化術(shù)語與縮寫：在確保準(zhǔn)確理解的前提下，使用公認(rèn)的醫(yī)學(xué)術(shù)語和規(guī)范縮寫，可提高記錄效率，但避免使用過于生僻或可能引起歧義的縮寫。3.客觀描述，避免主觀臆斷：例如，應(yīng)記錄“患者呼之不應(yīng)，對疼痛刺激無反應(yīng)”，而非“患者不行了”。記錄“血壓測不出”而非“血壓為零”（除非確已證實循環(huán)停止）。4.重視時間的精確性：搶救過程中的時間記錄應(yīng)力求精確到分鐘，這對于判斷病情演變、評估治療效果、以及進(jìn)行后續(xù)的病例討論都非常重要。5.搶救結(jié)束后及時整理：搶救結(jié)束后，記錄者應(yīng)盡快（通常要求在搶救結(jié)束后數(shù)小時內(nèi)）對記錄進(jìn)行整理、補充和完善，確保信息的完整性和準(zhǔn)確性。如有多人參與記錄或有口頭醫(yī)囑，應(yīng)進(jìn)行核對。6.電子病歷系統(tǒng)的規(guī)范使用：目前多數(shù)醫(yī)院已使用電子病歷系統(tǒng)，應(yīng)熟悉系統(tǒng)功能，規(guī)范錄入，避免復(fù)制粘貼導(dǎo)致的錯誤，確保電子記錄的唯一性和可追溯性。四、法律意義與持續(xù)改進(jìn)急危重癥搶救記錄本是具有法律效力的醫(yī)療文書。在發(fā)生醫(yī)療糾紛時，它是界定責(zé)任、還原事實的重要依據(jù)。因此，每一位參與搶救和記錄的醫(yī)務(wù)人員都必須對此有清醒的認(rèn)識，本著對患者負(fù)責(zé)、對醫(yī)療質(zhì)量負(fù)責(zé)、對自己負(fù)責(zé)的態(tài)度，認(rèn)真對待每一次記錄。同時，搶救記錄本也是科室進(jìn)行質(zhì)量控制、案例分析、經(jīng)驗總結(jié)和業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的重要素材。通過定期回顧和分析搶救記錄，可以發(fā)現(xiàn)搶救過程中存在的問題，優(yōu)化搶救流程，提升團(tuán)隊協(xié)作能力和整體搶救水平，最終目的是