醫(yī)院血?dú)夥治霾僮饕?guī)范與案例血?dú)夥治鲎鳛榕R床診斷與治療中不可或缺的重要檢測(cè)手段，其結(jié)果的準(zhǔn)確性直接關(guān)系到對(duì)患者酸堿平衡、電解質(zhì)紊亂及氧合狀態(tài)的判斷，進(jìn)而影響臨床決策。規(guī)范的操作流程是保證結(jié)果可靠性的前提。本文將從操作規(guī)范與實(shí)際案例兩方面，對(duì)醫(yī)院血?dú)夥治龅呐R床實(shí)踐進(jìn)行闡述。一、血?dú)夥治霾僮饕?guī)范血?dú)夥治龅牟僮髻|(zhì)量控制貫穿于從患者準(zhǔn)備到標(biāo)本檢測(cè)的每一個(gè)環(huán)節(jié)，任何一個(gè)細(xì)節(jié)的疏漏都可能導(dǎo)致結(jié)果偏差，誤導(dǎo)臨床。（一）操作前準(zhǔn)備1.患者評(píng)估與溝通：*詳細(xì)了解患者病史、診斷、用藥情況（尤其是影響酸堿平衡的藥物）及吸氧狀態(tài)（如吸氧濃度、是否使用呼吸機(jī)及其參數(shù)）。*向患者解釋操作目的、過程及可能出現(xiàn)的不適，爭(zhēng)取患者配合，緩解其緊張情緒。對(duì)于意識(shí)不清或躁動(dòng)患者，需有專人協(xié)助固定。*評(píng)估穿刺部位皮膚狀況，有無破損、感染、瘢痕、皮疹等。同時(shí)，評(píng)估動(dòng)脈搏動(dòng)情況，首選搏動(dòng)明顯、易于固定且遠(yuǎn)離關(guān)節(jié)的部位。2.物品準(zhǔn)備：*血?dú)鈱Ｓ貌杉槪▋?nèi)含肝素抗凝劑，需注意檢查有效期及有無破損）或普通注射器（需另備肝素鈉溶液）。*消毒用品：碘伏或酒精棉球、無菌棉簽。*干棉球或無菌紗布、橡皮膏或?qū)Ｓ脡浩葞А?彎盤、銳器盒。*化驗(yàn)單（注明患者體溫、吸氧濃度、近期用藥等關(guān)鍵信息）。3.操作者準(zhǔn)備：*洗手，戴口罩、無菌手套。*若使用普通注射器，需抽取適量肝素鈉溶液（通常為1000U/ml）濕潤(rùn)針管內(nèi)壁，然后排盡肝素液，確?？鼓Ч瑫r(shí)避免稀釋標(biāo)本。（二）動(dòng)脈血標(biāo)本采集技術(shù)1.穿刺部位選擇：*橈動(dòng)脈：為首選部位。因其位置表淺、易于觸及、側(cè)支循環(huán)豐富（有尺動(dòng)脈代償，需行Allen試驗(yàn)確認(rèn)）、遠(yuǎn)離靜脈和神經(jīng)，并發(fā)癥少。*股動(dòng)脈：當(dāng)橈動(dòng)脈穿刺困難或失敗，或急需大量血標(biāo)本時(shí)選用。其管徑粗、搏動(dòng)強(qiáng)，易于穿刺，但位于腹股溝區(qū)，易污染，并發(fā)癥（如血腫、假性動(dòng)脈瘤）相對(duì)較多，且患者不適感較強(qiáng)。*肱動(dòng)脈：次之選擇，位于上臂內(nèi)側(cè)，搏動(dòng)明顯，但位置較深，周圍有神經(jīng)伴行，需注意避免損傷。*足背動(dòng)脈：較少選用，適用于兒童或其他部位穿刺困難者。2.具體穿刺步驟（以橈動(dòng)脈為例）：*定位：患者腕部伸直略外展，掌心向上。操作者以食指、中指在腕橫紋上方2-3cm處觸摸橈動(dòng)脈搏動(dòng)，確定其最強(qiáng)點(diǎn)及走向。*消毒：以穿刺點(diǎn)為中心，用碘伏或酒精棉球由內(nèi)向外螺旋式消毒，直徑不小于5cm，待干。*固定：左手食指、中指固定動(dòng)脈于兩指之間，稍向下按壓，使其相對(duì)固定。*穿刺：右手持針，針尖斜面向上，與皮膚呈30°-45°角（根據(jù)患者皮下脂肪厚度調(diào)整，脂肪少者角度可小，脂肪多者角度可稍大），在兩指間動(dòng)脈搏動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn)快速刺入皮膚，然后緩慢進(jìn)針，感受動(dòng)脈搏動(dòng)。*采血：當(dāng)針尖刺入動(dòng)脈后，可見血液自動(dòng)、快速地涌入針管，因動(dòng)脈壓力較高，血液多呈鮮紅色并有搏動(dòng)性。若使用專用血?dú)忉槪藭r(shí)血液會(huì)自動(dòng)填充至預(yù)設(shè)刻度；若使用普通注射器，則需緩慢回抽活塞至所需血量（通常1-2ml即可）。*拔針與按壓：采血完畢，迅速拔出針頭，立即用無菌干棉球或紗布垂直按壓穿刺點(diǎn)，力度以能完全止血且不阻斷動(dòng)脈血流為宜（約1-2kg），按壓時(shí)間至少5-10分鐘，有凝血功能障礙或服用抗凝藥物者需適當(dāng)延長(zhǎng)至15-20分鐘甚至更久。同時(shí)，將針頭刺入橡皮塞或?qū)Ｓ冕樏眱?nèi)，以隔絕空氣。（三）標(biāo)本處理與送檢1.混勻與排氣：立即將采集好的標(biāo)本輕輕顛倒混勻5-8次，使血液與抗凝劑充分接觸，防止凝血。若標(biāo)本中混入氣泡，應(yīng)立即輕推活塞將氣泡排出，并再次混勻。2.標(biāo)記與送檢：在化驗(yàn)單上準(zhǔn)確標(biāo)記患者信息、采集時(shí)間、體溫、吸氧濃度等。將標(biāo)本連同化驗(yàn)單立即送檢，若不能立即送檢，應(yīng)將標(biāo)本置于4℃冰箱冷藏（切勿冷凍），并在30分鐘至1小時(shí)內(nèi)完成檢測(cè)。3.記錄：詳細(xì)記錄穿刺過程、患者反應(yīng)、標(biāo)本采集量及送檢情況。（四）操作后注意事項(xiàng)1.觀察與護(hù)理：密切觀察患者穿刺部位有無出血、血腫、滲血，皮膚顏色、溫度有無異常。指導(dǎo)患者穿刺側(cè)肢體短期內(nèi)避免劇烈活動(dòng)、提重物。2.廢棄物處理：將用過的針頭、棉球等按醫(yī)療廢物分類處理，銳器放入銳器盒。3.患者溝通：告知患者操作已完成，囑咐其如有不適及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員。二、血?dú)夥治龅湫桶咐治霭咐唬阂虿僮鞑划?dāng)導(dǎo)致的結(jié)果誤差情景描述：一名老年慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者，護(hù)士在床旁采集橈動(dòng)脈血?dú)狻Ｒ蚧颊咄庵苎h(huán)欠佳，動(dòng)脈搏動(dòng)較弱，護(hù)士反復(fù)穿刺數(shù)次后成功采血。送檢結(jié)果顯示：pH7.30，PaCO255mmHg，PaO260mmHg（吸氧2L/min），HCO3-26mmol/L。醫(yī)生結(jié)合患者臨床癥狀（嗜睡、球結(jié)膜水腫），考慮Ⅱ型呼吸衰竭，呼吸性酸中毒。但患者SpO2持續(xù)在92%-94%，與PaO260mmHg（吸氧2L/min時(shí)，預(yù)期PaO2應(yīng)更高）不甚相符。問題分析與處理：主管護(hù)士重新回顧操作過程，發(fā)現(xiàn)因穿刺困難，采血時(shí)間較長(zhǎng)，且未嚴(yán)格排盡管內(nèi)氣泡。實(shí)驗(yàn)室復(fù)查提示標(biāo)本有輕微溶血，且血?dú)鈨x提示標(biāo)本可能混入靜脈血或存在延遲檢測(cè)影響。遂重新規(guī)范操作，選擇股動(dòng)脈穿刺，迅速采集標(biāo)本并立即送檢。第二次結(jié)果：pH7.28，PaCO265mmHg，PaO252mmHg，HCO3-28mmol/L。此結(jié)果與患者臨床表現(xiàn)及SpO2（吸氧2L/min時(shí)SpO292%，可能因CO2潴留導(dǎo)致的氧離曲線右移，使SpO2讀數(shù)相對(duì)偏高）更為吻合，修正了診斷，及時(shí)調(diào)整了呼吸機(jī)參數(shù)。經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)：1.對(duì)于循環(huán)差、動(dòng)脈搏動(dòng)弱的患者，應(yīng)耐心定位，或考慮更換穿刺部位，避免反復(fù)穿刺造成組織損傷及標(biāo)本溶血。2.嚴(yán)格避免標(biāo)本中混入空氣，采血后立即混勻、排氣、送檢，是保證結(jié)果準(zhǔn)確性的關(guān)鍵。3.當(dāng)血?dú)饨Y(jié)果與臨床不符時(shí)，應(yīng)積極查找原因，包括操作環(huán)節(jié)、標(biāo)本質(zhì)量等，必要時(shí)重新采集。案例二：因患者準(zhǔn)備不足導(dǎo)致的結(jié)果偏差情景描述：一名疑似糖尿病酮癥酸中毒患者，急診入院時(shí)呼吸深大。實(shí)習(xí)醫(yī)師急于明確診斷，未詳細(xì)詢問患者是否進(jìn)食，在患者剛飲用約500ml溫開水后，立即采集了肱動(dòng)脈血?dú)狻＝Y(jié)果顯示：pH7.38，PaCO232mmHg，PaO295mmHg，HCO3-20mmol/L，乳酸1.2mmol/L，血糖13.5mmol/L。結(jié)果顯示輕度代謝性酸中毒伴呼吸代償，但與“深大呼吸”的典型體征不完全匹配，酮體結(jié)果未回報(bào)。問題分析與處理：上級(jí)醫(yī)師查看患者后，追問病史得知患者入院前1小時(shí)內(nèi)曾大量飲水?？紤]大量飲水可能短暫稀釋血液，影響酸堿指標(biāo)。待患者安靜休息15分鐘后，再次采集動(dòng)脈血?dú)?，并同步檢測(cè)血酮體。第二次血?dú)饨Y(jié)果：pH7.25，PaCO228mmHg，PaO298mmHg，HCO3-12mmol/L，乳酸2.0mmol/L，血糖18.6mmol/L，血酮體強(qiáng)陽(yáng)性。確診為糖尿病酮癥酸中毒。經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)：1.患者準(zhǔn)備至關(guān)重要，應(yīng)盡量在患者安靜、未進(jìn)食、未大量飲水、未劇烈活動(dòng)的狀態(tài)下采集血?dú)狻?.對(duì)于急診患者，雖需快速診斷，但基本的病史詢問和患者狀態(tài)評(píng)估仍不可省略，以免影響結(jié)果判斷。3.結(jié)合多項(xiàng)指標(biāo)及臨床體征綜合判斷，不能僅憑單一血?dú)饨Y(jié)果下結(jié)論。三、總結(jié)血?dú)夥治龅牟僮饕?guī)范是獲得可靠結(jié)果的基石，每一個(gè)環(huán)節(jié)都需嚴(yán)謹(jǐn)細(xì)致。從患者的充分溝通與評(píng)估，到物品的規(guī)范準(zhǔn)備，再到穿刺技術(shù)的熟