急性毒蕈中毒搶救臨床流程指南一、引言急性毒蕈中毒，即通常所說的毒蘑菇中毒，是臨床急癥之一，因其臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，部分類型病情兇險，病死率高，一直是急診醫(yī)學(xué)領(lǐng)域關(guān)注的重點。每年特定季節(jié)，尤其是雨水充沛、氣候濕潤的時期，毒蕈中毒病例常有發(fā)生。由于多數(shù)患者及家屬對野生蘑菇的鑒別能力有限，誤食中毒事件屢見不鮮。鑒于此，規(guī)范急性毒蕈中毒的搶救流程，對于提高救治成功率、降低致殘率和死亡率至關(guān)重要。本指南旨在結(jié)合臨床實踐與現(xiàn)有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，為臨床醫(yī)師提供一套相對系統(tǒng)、實用的搶救思路與操作規(guī)范。二、快速識別與評估（一）病史采集與流行病學(xué)特點接診疑似患者時，首要任務(wù)是快速明確中毒史。詳細詢問患者或陪同人員關(guān)于食用野生蘑菇的情況，包括食用時間、數(shù)量、蘑菇的形態(tài)（盡可能引導(dǎo)描述或提供留存標本、清晰照片）、烹飪方式，以及同食者是否出現(xiàn)類似癥狀。這對于判斷中毒類型、評估病情嚴重程度具有重要參考價值。尤其注意，部分患者可能因癥狀輕微或?qū)Α爸卸尽闭J知不足而隱瞞食用史，需耐心細致追問。（二）臨床表現(xiàn)與中毒類型判斷毒蕈種類繁多，毒素成分復(fù)雜，中毒后的臨床表現(xiàn)各異。臨床上常根據(jù)主要受累器官和臨床表現(xiàn)特點進行分型，常見的有：1.胃腸型：最為常見，多在食后數(shù)小時內(nèi)出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等癥狀。病情輕重不一，輕者經(jīng)對癥處理后可較快恢復(fù)，重者可因劇烈嘔吐腹瀉導(dǎo)致脫水、電解質(zhì)紊亂，甚至休克。2.神經(jīng)精神型：除胃腸道癥狀外，還可出現(xiàn)多汗、流涎、流淚、瞳孔縮小等毒蕈堿樣癥狀，或出現(xiàn)幻覺、譫妄、精神錯亂、抽搐等中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。部分患者可表現(xiàn)為頭暈、乏力、嗜睡等。3.溶血型：多在食后數(shù)天出現(xiàn)，除胃腸道癥狀外，主要表現(xiàn)為溶血相關(guān)癥狀，如貧血、黃疸、血紅蛋白尿等，嚴重者可發(fā)生急性腎衰竭。4.肝腎損害型：此型最為兇險，病情隱匿但進展迅速。初期可有胃腸道癥狀，隨后可有一段“假愈期”，之后出現(xiàn)肝、腎等多臟器功能損害，尤以肝衰竭為著，如黃疸、出血傾向、意識障礙等，是導(dǎo)致中毒死亡的主要原因。在接診時，應(yīng)密切觀察患者的生命體征、意識狀態(tài)、皮膚黏膜、瞳孔變化以及嘔吐物、排泄物的性狀，結(jié)合病史初步判斷中毒類型，為后續(xù)治療爭取時間。（三）病情嚴重程度評估在初步判斷中毒類型的基礎(chǔ)上，需對病情嚴重程度進行快速評估。重點關(guān)注患者的意識水平、血壓、心率、呼吸、血氧飽和度、尿量，以及有無重要臟器功能衰竭的早期征象，如黃疸、皮下出血點、少尿或無尿等。對于出現(xiàn)意識障礙、休克、呼吸困難、急性腎損傷、凝血功能異常的患者，提示病情危重，需立即啟動重癥監(jiān)護流程。三、緊急處理措施（一）阻止毒物繼續(xù)吸收1.催吐：對于食入毒蕈后未超過數(shù)小時，神志清醒、生命體征平穩(wěn)、無明顯嘔吐者，可考慮催吐。但需注意，對于已有劇烈嘔吐、昏迷、抽搐、腐蝕性胃炎或伴有上消化道出血風(fēng)險者，禁忌催吐。常用方法為刺激咽喉部，或口服溫鹽水（注意避免高滲）。2.洗胃：洗胃是清除胃內(nèi)尚未吸收毒物的重要措施。一般在中毒后數(shù)小時內(nèi)進行效果較好，但對于某些具有延遲吸收或腸肝循環(huán)特點的毒素，即使超過上述時間，仍可考慮洗胃。洗胃液通常選用溫開水或生理鹽水，直至洗出液清亮無味。洗胃過程中需密切觀察患者生命體征，防止誤吸、心跳驟停等并發(fā)癥。對于昏迷患者，應(yīng)先氣管插管保護氣道后再行洗胃。3.導(dǎo)瀉與灌腸：洗胃后可經(jīng)胃管注入活性炭混懸液，以吸附胃腸道內(nèi)殘留毒素。隨后可給予導(dǎo)瀉劑，如硫酸鈉（注意避免使用硫酸鎂，尤其在腎功能不全或中樞抑制時），促進腸道內(nèi)毒素排出。對于中毒時間較長或?qū)a效果不佳者，可考慮清潔灌腸。（二）生命支持與對癥治療1.保持氣道通暢與氧療：對于昏迷、嘔吐的患者，應(yīng)將其頭偏向一側(cè)，及時清除口腔分泌物，防止誤吸。必要時給予吸氧，維持血氧飽和度在正常范圍。若出現(xiàn)呼吸衰竭，應(yīng)及時行氣管插管和機械通氣支持。2.建立靜脈通路與液體復(fù)蘇：迅速建立有效的靜脈通路，根據(jù)患者脫水情況、血流動力學(xué)狀態(tài)，給予晶體液（如生理鹽水、林格液）進行液體復(fù)蘇，糾正水、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡。對于休克患者，在充分液體復(fù)蘇基礎(chǔ)上，必要時可考慮使用血管活性藥物維持血壓。3.對癥處理：*腹痛腹瀉：可給予解痙藥物（如顛茄類）緩解腹痛，但需注意與某些中毒類型（如毒蕈堿樣癥狀明顯的神經(jīng)精神型）的鑒別，避免掩蓋病情或加重某些癥狀。腹瀉本身是機體排出毒素的一種防御反應(yīng)，不宜強烈止瀉，但對于劇烈腹瀉導(dǎo)致脫水、電解質(zhì)紊亂者，應(yīng)積極糾正。*驚厥抽搐：可選用地西泮、苯巴比妥等藥物控制抽搐發(fā)作，同時注意保持呼吸道通暢，防止舌咬傷。*急性肝衰竭：是肝腎損害型中毒的主要致死原因。除常規(guī)保肝治療外，應(yīng)密切監(jiān)測肝功能、凝血功能。必要時考慮人工肝支持治療（如血漿置換等），為肝細胞再生爭取時間。*急性腎衰竭：維持有效循環(huán)血量，避免使用腎毒性藥物。對于少尿無尿、嚴重高鉀血癥、尿毒癥癥狀明顯者，應(yīng)盡早行血液凈化治療（如血液透析或血液濾過）。*凝血功能障礙：根據(jù)凝血功能檢查結(jié)果，必要時補充新鮮冰凍血漿、血小板、凝血因子等。（三）解毒劑的應(yīng)用目前，多數(shù)毒蕈中毒尚無特效解毒劑。但對于某些特定類型的中毒，可考慮使用相應(yīng)的解毒藥物：1.阿托品：主要用于含毒蕈堿成分的毒蕈中毒（如某些神經(jīng)精神型中毒），可有效緩解毒蕈堿樣癥狀（流涎、多汗、瞳孔縮小、支氣管痙攣等）。使用劑量應(yīng)根據(jù)中毒程度和患者反應(yīng)而定，強調(diào)個體化用藥，直至達到“阿托品化”（口干、皮膚干燥、瞳孔較前擴大、心率加快等），并維持適當(dāng)劑量。2.巰基類解毒藥：如二巰丙磺鈉、二巰丁二鈉等，對部分肝損害型毒蕈中毒（如含有鵝膏毒肽的毒蕈）可能有一定輔助治療作用，其機制可能與巰基與毒素結(jié)合、促進毒素排出有關(guān)。具體用法和療程需根據(jù)病情及藥品說明書綜合考慮。3.其他：對于某些特定毒素所致的中毒，如有明確證據(jù)或指南推薦，可考慮相應(yīng)的解毒措施。四、病情監(jiān)測與并發(fā)癥防治急性毒蕈中毒患者，尤其是肝腎損害型，病情往往復(fù)雜多變，病程較長。在搶救治療的同時，必須進行嚴密的病情監(jiān)測。1.生命體征監(jiān)測：持續(xù)監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度、意識狀態(tài)。2.實驗室指標監(jiān)測：定期復(fù)查血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī)+潛血；肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、凝血功能、動脈血氣分析；對于溶血患者，需監(jiān)測網(wǎng)織紅細胞、膽紅素、血紅蛋白尿等。根據(jù)病情變化，調(diào)整監(jiān)測頻率。3.重要臟器功能評估：密切觀察有無黃疸加深、出血傾向（如皮膚瘀斑、牙齦出血、嘔血、便血）、意識障礙加重等肝衰竭表現(xiàn)；有無尿量減少、水腫、電解質(zhì)紊亂等腎衰竭表現(xiàn)。在監(jiān)測過程中，及時發(fā)現(xiàn)并處理各種并發(fā)癥，如感染、應(yīng)激性潰瘍、多器官功能障礙綜合征（MODS）等，是改善預(yù)后的關(guān)鍵。五、預(yù)防與健康教育急性毒蕈中毒是完全可以預(yù)防的。加強對公眾的健康教育至關(guān)重要。應(yīng)廣泛宣傳不隨意采食野生蘑菇的重要性，尤其強調(diào)“沒有專業(yè)知識，切勿僅憑經(jīng)驗或民間流傳方法鑒別野生蘑菇是否有毒”。對于市場上售賣的野生蘑菇，也需提高警惕，不購買來源不明、無法辨識的品種。醫(yī)療機構(gòu)在日常診療中，也應(yīng)將毒蕈中毒的預(yù)防知識融入健康宣教內(nèi)容。六、結(jié)語急性毒蕈中毒起病急驟，病情兇險，嚴重威脅患者生命健康。臨床醫(yī)師在接診時，應(yīng)保持高度警惕，迅速完成識別、評估，并立即啟動規(guī)范的搶救