心內(nèi)科急診處理規(guī)范及流程心內(nèi)科急診，往往是醫(yī)院中最能體現(xiàn)“時間就是生命”的戰(zhàn)場之一?；颊卟∏榧?、變化快、致死致殘風險高，這要求我們必須具備扎實的專業(yè)知識、快速的反應(yīng)能力和規(guī)范的處理流程。本文旨在梳理心內(nèi)科急診的核心處理原則與關(guān)鍵流程，為臨床實踐提供參考。一、總則：心內(nèi)科急診處理的核心原則心內(nèi)科急診處理應(yīng)遵循以下基本原則，這些原則是確保患者安全、改善預后的基石：1.生命至上，快速評估：對于所有急診患者，首要任務(wù)是快速評估生命體征（血壓、心率、呼吸、血氧飽和度、體溫），識別并立即處理危及生命的情況（如心跳驟停、嚴重心律失常、急性心力衰竭、心源性休克等）。2.先救命，后辨?。涸谖Ｖ厍闆r下，不應(yīng)過分追求明確診斷而延誤搶救時機。應(yīng)首先采取措施穩(wěn)定患者生命體征，為后續(xù)診斷和治療爭取時間。3.重點突出，全面兼顧：病史采集和體格檢查應(yīng)抓住重點，尤其是與當前癥狀相關(guān)的部分，但同時也要注意排除其他系統(tǒng)疾病可能。4.動態(tài)監(jiān)測，及時調(diào)整：心內(nèi)科急癥病情變化迅速，需密切監(jiān)測患者癥狀、體征及相關(guān)檢查指標的變化，根據(jù)病情演變及時調(diào)整治療方案。5.團隊協(xié)作，有效溝通：心內(nèi)科急診常需多學科協(xié)作（如急診科、影像科、介入中心、重癥醫(yī)學科等），清晰、準確、及時的溝通至關(guān)重要。6.規(guī)范操作，有據(jù)可依：各項操作和治療措施應(yīng)盡可能遵循最新的臨床指南和循證醫(yī)學證據(jù)，確保醫(yī)療行為的規(guī)范性和安全性。二、接診與初步評估患者到達急診后，接診醫(yī)護人員應(yīng)立即啟動以下流程：（一）快速接診與初步判斷*即刻識別高危征象：觀察患者神志、面色、呼吸狀態(tài)。若患者出現(xiàn)意識喪失、呼吸異?；蛲Ｖ?、大動脈搏動消失，立即啟動心肺復蘇（CPR），并呼叫支援。*生命體征監(jiān)測：迅速測量并記錄血壓、心率、呼吸頻率、血氧飽和度。對于生命體征不穩(wěn)定者，立即建立靜脈通路，吸氧，連接心電監(jiān)護。*簡要病史采集：重點詢問主要癥狀（如胸痛、呼吸困難、心悸、暈厥等）的性質(zhì)、部位、程度、持續(xù)時間、誘發(fā)及緩解因素，以及有無相關(guān)既往史（如高血壓、糖尿病、冠心病、心律失常等）。（二）重點體格檢查*一般情況：神志、精神狀態(tài)、皮膚顏色（蒼白、發(fā)紺）、有無出汗。*心血管系統(tǒng)：心臟聽診（心率、心律、心音強弱、有無雜音、奔馬律），血壓測量（必要時雙側(cè)、上下肢對比），周圍血管征，有無頸靜脈怒張、肝頸靜脈回流征陽性，下肢水腫情況。*呼吸系統(tǒng)：呼吸頻率、節(jié)律，有無呼吸困難，肺部聽診（啰音、哮鳴音、呼吸音減弱或消失）。*其他：根據(jù)主訴和初步判斷，進行有針對性的檢查，如神經(jīng)系統(tǒng)檢查等。（三）初步輔助檢查的優(yōu)先選擇*心電圖（ECG）：對于胸痛、心悸、呼吸困難、暈厥等癥狀的患者，ECG是首要的、不可或缺的檢查，應(yīng)在患者到達后盡快完成（理想情況下幾分鐘內(nèi)）。需注意動態(tài)復查，尤其是癥狀變化或高度懷疑急性冠脈綜合征時。*床旁快速檢驗：如心肌損傷標志物（肌鈣蛋白等）、電解質(zhì)、血糖、腎功能等，根據(jù)病情需要選擇。*床旁超聲心動圖：對于懷疑急性心力衰竭、心臟壓塞、嚴重瓣膜病、主動脈夾層等情況，床旁超聲可提供重要信息。*胸部影像學：如床旁胸片，對于呼吸困難、胸痛患者，可快速評估心肺情況，排除氣胸、明顯肺部感染、肺水腫等。三、危險分層與分診基于初步評估結(jié)果，對患者進行危險分層，以決定處理優(yōu)先級和去向（如搶救室、留觀、普通病房或介入中心）。1.高危患者：生命體征不穩(wěn)定，或高度懷疑致命性疾?。ㄈ缂毙孕募」Ｋ?、惡性心律失常、急性心力衰竭伴嚴重血流動力學障礙、心臟壓塞、主動脈夾層、肺栓塞等），需立即進入搶救流程，多學科協(xié)作處理。2.中?；颊撸荷w征相對穩(wěn)定，但存在潛在危險，或癥狀提示可能為嚴重疾病早期，需密切觀察，完善相關(guān)檢查，盡快明確診斷。3.低?；颊撸荷w征平穩(wěn)，癥狀較輕，初步檢查無明顯異常提示，可在急診觀察或進一步門診隨訪。核心提示：對于以胸痛為主訴的患者，應(yīng)嚴格遵循“胸痛中心”流程，強調(diào)“時間就是心肌，時間就是生命”，快速排查急性冠脈綜合征、主動脈夾層、肺栓塞、張力性氣胸等致命性胸痛。四、常見心內(nèi)科急癥的急診處理流程要點（一）急性冠脈綜合征（ACS）ACS包括ST段抬高型心肌梗死（STEMI）、非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）和不穩(wěn)定型心絞痛（UA）。1.STEMI處理核心：盡快實現(xiàn)心肌再灌注。*再灌注策略選擇：根據(jù)醫(yī)院條件和患者情況，優(yōu)先選擇直接經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI），若無法在規(guī)定時間內(nèi)完成PCI，則考慮靜脈溶栓治療（需嚴格掌握適應(yīng)癥和禁忌癥）。*抗栓治療：*抗血小板：阿司匹林（負荷劑量，嚼服），P2Y12受體拮抗劑（如氯吡格雷、替格瑞洛等，負荷劑量）。*抗凝：根據(jù)再灌注策略選擇普通肝素、低分子肝素或其他新型抗凝藥物。*其他支持治療：止痛（如嗎啡，慎用）、糾正心律失常、控制血壓、調(diào)脂治療等。*轉(zhuǎn)運：對于不具備PCI條件的醫(yī)院，應(yīng)在抗栓治療基礎(chǔ)上，盡快將患者轉(zhuǎn)運至有PCI能力的中心。2.NSTEMI/UA處理核心：早期危險分層，決定介入或保守治療策略。*抗栓治療：同STEMI，但溶栓禁忌。*缺血風險評估：結(jié)合臨床癥狀、ECG變化、心肌損傷標志物等進行。*血運重建策略：高?；颊呓ㄗh早期介入治療；中低?；颊呖煽紤]藥物治療基礎(chǔ)上擇期介入或保守治療。*強化藥物治療：包括β受體阻滯劑（無禁忌癥時）、硝酸酯類、他汀類藥物等。（二）惡性心律失常包括心室顫動/無脈性室性心動過速、持續(xù)性室性心動過速、嚴重緩慢性心律失常（如三度房室傳導阻滯、病態(tài)竇房結(jié)綜合征等）。1.心室顫動/無脈性室性心動過速：立即啟動CPR，同時準備電除顫，這是首選和最有效的治療方法。藥物治療（如腎上腺素、胺碘酮等）作為電除顫無效時的輔助措施。2.持續(xù)性室性心動過速：若血流動力學不穩(wěn)定，立即同步電復律；若血流動力學穩(wěn)定，可先嘗試藥物復律（如胺碘酮、利多卡因等），無效則電復律。3.嚴重緩慢性心律失常：若有癥狀（如頭暈、黑矇、暈厥、心力衰竭），應(yīng)給予阿托品等藥物治療，無效或高度房室傳導阻滯者，需考慮臨時心臟起搏治療。（三）急性心力衰竭1.評估與分型：評估呼吸困難程度、血流動力學狀態(tài)（濕暖、濕冷、干暖、干冷）。2.治療原則：改善癥狀，穩(wěn)定血流動力學，保護靶器官。*一般處理：半臥位或坐位，吸氧，監(jiān)測生命體征、尿量。*利尿：對于有容量負荷過重證據(jù)的患者，袢利尿劑是首選。*擴血管：適用于血壓較高、有明顯肺水腫的患者，常用硝酸酯類藥物，注意監(jiān)測血壓。*正性肌力藥物：適用于低血壓或組織低灌注表現(xiàn)的患者，如多巴酚丁胺、米力農(nóng)等。*嗎啡：對于嚴重呼吸困難、煩躁不安的患者，小劑量嗎啡可緩解癥狀，但需注意呼吸抑制風險。*病因治療：積極尋找并治療誘因（如感染、心律失常、急性心肌缺血等）。（四）高血壓急癥與亞急癥1.高血壓急癥：血壓顯著升高（通常超過一定水平），并伴有急性靶器官損害（如急性心衰、急性心梗、腦卒中、主動脈夾層等）。需立即靜脈應(yīng)用降壓藥物，在嚴密監(jiān)測下逐步控制性降壓，避免短期內(nèi)血壓驟降。2.高血壓亞急癥：血壓顯著升高，但無急性靶器官損害?？稍跀?shù)小時至24小時內(nèi)逐步將血壓降至安全水平，可口服降壓藥物，密切觀察。（五）其他需警惕的急癥如急性主動脈綜合征（主動脈夾層、主動脈瘤破裂）、急性肺栓塞、心臟壓塞等，這些疾病雖不都屬于心內(nèi)科專屬，但心內(nèi)科醫(yī)生常需參與首診和急救。處理原則通常為：快速識別、穩(wěn)定生命體征、控制血壓（尤其主動脈夾層）、抗凝（肺栓塞）、必要時緊急介入或外科干預，并盡快聯(lián)系相關(guān)科室協(xié)同處理。五、輔助檢查與監(jiān)測除了上述初步檢查外，根據(jù)病情需要，還應(yīng)及時完善：*實驗室檢查：血常規(guī)、凝血功能、肝功能、血脂、甲狀腺功能等。*影像學檢查：除胸片外，必要時進行CT（如主動脈CTA、肺動脈CTA）、心臟磁共振等。*持續(xù)心電、血壓、血氧飽和度監(jiān)測：對于危重患者，必要時進行有創(chuàng)血流動力學監(jiān)測（如動脈壓、中心靜脈壓、肺動脈楔壓等）。六、溝通與記錄*醫(yī)患溝通：及時、清晰地向患者及家屬告知病情、初步診斷、擬采取的檢查和治療措施、可能的風險及預后，爭取理解與配合，并簽署相關(guān)知情同意書。*團隊溝通：與上級醫(yī)師、相關(guān)科室（如介入科、心外科、ICU等）保持有效溝通，確保信息傳遞準確、及時。*醫(yī)療文書記錄：詳細、準確、及時地記錄接診時間、病情變化、檢查結(jié)果、處理措施及患者反應(yīng)，遵循醫(yī)療核心制度。七、總結(jié)與注意事項心內(nèi)科急診工作挑戰(zhàn)巨大，要求我們：*保持高度警惕性：對任何可能危及生命的跡象保持敏感。*不斷