吞咽障礙治療技術(shù)操作規(guī)范一、引言吞咽障礙是由于下頜、雙唇、舌、軟腭、咽喉、食道等器官結(jié)構(gòu)和（或）功能受損，不能安全有效地把食物由口送到胃內(nèi)取得足夠營養(yǎng)和水分的進食困難。它可由多種疾病引起，如腦卒中、顱腦損傷、帕金森病、老年癡呆、頭頸部腫瘤術(shù)后及放療后等。吞咽障礙不僅影響患者的營養(yǎng)攝入及身心健康，還可能導(dǎo)致誤吸、吸入性肺炎，嚴重時甚至危及生命。因此，規(guī)范吞咽障礙的評估與治療技術(shù)操作，對于提高治療效果、減少并發(fā)癥、改善患者生活質(zhì)量具有重要意義。本規(guī)范旨在為從事吞咽障礙康復(fù)治療的專業(yè)人員提供一套科學、系統(tǒng)、安全的技術(shù)操作指導(dǎo)。二、吞咽障礙的評估（一）評估目的與原則評估的首要目的是明確患者是否存在吞咽障礙，確定吞咽障礙的類型、嚴重程度、發(fā)生部位及可能原因，預(yù)測誤吸風險，并為制定個體化治療方案提供依據(jù)。評估應(yīng)遵循個體化、全面性、動態(tài)性及安全性原則，由經(jīng)過專業(yè)培訓的康復(fù)醫(yī)師、言語治療師或護士完成。（二）評估內(nèi)容與方法1.病史采集：詳細詢問患者現(xiàn)病史、既往史、飲食習慣、吞咽困難發(fā)生的時間、頻率、性質(zhì)，有無伴隨癥狀（如嗆咳、聲音嘶啞、體重下降等），以及目前的進食方式和營養(yǎng)狀況。2.臨床床旁評估（吞咽功能初步篩查）：*一般情況：意識狀態(tài)、精神狀態(tài)、合作程度、呼吸狀況、體位維持能力。*口腔功能檢查：口唇閉合、流涎、牙齒狀態(tài)、舌運動（前伸、后縮、左右移動、抬高）、軟腭上抬、咽反射、咳嗽反射等。*初步吞咽嘗試：給予不同性狀的食物（如稀液體、稠液體、軟食、固體）進行試吞咽，觀察有無嗆咳、吞咽啟動延遲、吞咽后聲音改變（如濕性啰音）、吞咽后口腔殘留等。常用的篩查工具如洼田飲水試驗。3.儀器檢查（明確診斷與評估）：*吞咽造影檢查（VFSS）：被認為是吞咽障礙評估的“金標準”，可動態(tài)觀察吞咽各期的功能變化，明確誤吸的有無、程度及原因，評估食物性狀和體位調(diào)整的效果。*纖維內(nèi)鏡吞咽功能檢查（FEES）：可直接觀察咽喉部結(jié)構(gòu)、黏膜狀態(tài)，評估吞咽前、中、后的殘留及誤吸情況，尤其適用于不能耐受VFSS的患者。*其他：如表面肌電圖（sEMG）、食管壓力測定、超聲檢查等，可作為補充評估手段。（三）吞咽障礙程度分級與風險判斷根據(jù)評估結(jié)果，對吞咽障礙的嚴重程度進行分級（如輕度、中度、重度），并判斷誤吸風險（如低風險、中風險、高風險），為治療方案的選擇提供指導(dǎo)。三、治療技術(shù)操作（一）基礎(chǔ)治療與護理措施1.營養(yǎng)支持策略：根據(jù)吞咽障礙的嚴重程度和營養(yǎng)狀況，選擇合適的營養(yǎng)支持途徑，如經(jīng)口進食（調(diào)整食物性狀和進食方式）、管飼喂養(yǎng)（鼻胃管、鼻腸管、胃造瘺等）。目標是保證患者營養(yǎng)需求，同時最大限度減少誤吸風險。2.進食環(huán)境與指導(dǎo)：創(chuàng)造安靜、舒適、無干擾的進食環(huán)境。指導(dǎo)患者集中注意力進食，避免邊吃邊聊。鼓勵患者細嚼慢咽，餐后保持直立位30-60分鐘，以減少反流。3.體位調(diào)整：根據(jù)吞咽造影或臨床評估結(jié)果，選擇合適的進食體位。常用體位包括：直立坐位、軀干前傾、頭部前屈（低頭）、頭部側(cè)屈（向患側(cè)或健側(cè)）等，目的是利用重力作用促進食物排空，減少誤吸。4.食物性狀調(diào)整與選擇：根據(jù)吞咽障礙的類型和程度，將食物調(diào)配成易于吞咽的性狀，如軟食、泥狀食、糊狀食、稠厚流質(zhì)等。避免給予干硬、黏性大、易松散的食物。可使用增稠劑調(diào)節(jié)液體的黏稠度。5.一口量與進食速度控制：指導(dǎo)患者從少量（如3-5ml）開始嘗試，逐步增加，選擇能有效吞咽的最大一口量?？刂七M食速度，避免連續(xù)進食。（二）吞咽功能訓練技術(shù)1.口腔感覺運動訓練：*冰刺激：用冰棉簽刺激軟腭、腭舌弓、咽后壁等部位，誘發(fā)吞咽反射。*口周肌肉訓練：包括口唇閉合、鼓腮、咂唇、微笑等訓練，增強口輪匝肌力量。*舌運動訓練：指導(dǎo)患者進行舌的前伸、后縮、左右擺動、舌尖上抬（抵上腭）、舌體按摩等，增強舌的運動靈活性和力量。*軟腭抬高訓練：通過發(fā)“啊”音、用壓舌板輔助上抬軟腭等方法，增強軟腭肌力，改善腭咽閉合。*吞咽反射觸發(fā)訓練：除冰刺激外，還可通過刺激咽喉部敏感區(qū)誘發(fā)吞咽動作。2.間接訓練（非進食狀態(tài)下的訓練）：*空吞咽訓練：單純進行吞咽動作練習。*交互吞咽訓練：吞咽后再做幾次空吞咽，或吞咽后飲少量水（如無嗆咳風險），清除殘留食物。*門德爾松手法（Mendelsohnmaneuver）：吞咽時，當喉結(jié)上抬到最高點時，保持這一位置2-3秒，然后再完成吞咽動作，以延長環(huán)咽肌開放時間，增強喉上抬幅度。*聲門上吞咽法（Supraglotticswallow）：深吸氣后屏住呼吸，然后吞咽，吞咽后立即咳嗽，以清除咽喉部殘留食物，防止誤吸。適用于吞咽前和吞咽時誤吸風險高的患者。*用力吞咽法（Effortfulswallow）：吞咽時有意識地用力收縮咽喉部肌肉，增加吞咽驅(qū)動力。3.直接訓練（進食狀態(tài)下的訓練）：*在上述基礎(chǔ)訓練和間接訓練的基礎(chǔ)上，選擇合適性狀的食物和一口量，在特定體位下進行實際吞咽練習。*強調(diào)吞咽的協(xié)調(diào)性和安全性，密切觀察患者反應(yīng)，及時調(diào)整食物性狀、一口量和體位。4.物理因子治療：*神經(jīng)肌肉電刺激（NMES）：通過低頻電流刺激咽喉部肌肉，促進肌肉收縮，改善吞咽功能。操作時需根據(jù)患者情況選擇合適的電極放置位置、刺激參數(shù)（頻率、波寬、電流強度、治療時間），并注意禁忌癥（如喉部腫瘤、出血傾向、植入心臟起搏器等）。*球囊擴張術(shù)：主要用于治療環(huán)咽肌失弛緩或狹窄導(dǎo)致的吞咽障礙。通過將球囊導(dǎo)管經(jīng)鼻腔或口腔插入食道上段，充氣擴張環(huán)咽肌，以改善其開放功能。該操作需由經(jīng)驗豐富的醫(yī)師進行，并嚴格掌握適應(yīng)癥和操作規(guī)范。5.其他輔助治療技術(shù)：*肉毒毒素注射：對于某些痙攣性或失弛緩性吞咽障礙，如環(huán)咽肌痙攣，可在影像學引導(dǎo)下注射肉毒毒素，緩解肌肉痙攣。*呼吸與吞咽協(xié)調(diào)訓練：改善呼吸控制，建立正常的呼吸-吞咽模式，減少誤吸風險。*針灸治療：作為一種輔助治療手段，可根據(jù)辨證選取相應(yīng)穴位，如廉泉、風池、翳風等，以促進吞咽功能恢復(fù)。四、治療過程中的監(jiān)測與并發(fā)癥防治（一）治療中的監(jiān)測在治療過程中，應(yīng)密切監(jiān)測患者的生命體征、血氧飽和度，觀察有無嗆咳、呼吸困難、紫紺等情況。每次進食或治療后，檢查口腔內(nèi)有無食物殘留。定期評估患者的營養(yǎng)狀況、體重變化及吞咽功能改善情況。（二）常見并發(fā)癥的防治1.誤吸與吸入性肺炎：這是吞咽障礙最嚴重的并發(fā)癥。預(yù)防措施包括：嚴格的吞咽功能評估、選擇合適的食物性狀和進食方式、指導(dǎo)正確的進食體位和吞咽技巧、加強口腔護理。一旦發(fā)生誤吸，應(yīng)立即停止進食，鼓勵患者咳嗽排出異物，必要時進行吸引。對于反復(fù)誤吸或已有吸入性肺炎的患者，應(yīng)及時就醫(yī)，給予抗感染等治療，并重新評估吞咽功能，調(diào)整營養(yǎng)支持方式。2.嗆咳與窒息：進食過程中發(fā)生嗆咳時，應(yīng)立即停止喂食，幫助患者拍背，鼓勵咳嗽。如發(fā)生窒息，應(yīng)立即采用海姆立克急救法，并緊急呼救。3.營養(yǎng)不良與脫水：對于吞咽困難嚴重、經(jīng)口進食不足的患者，應(yīng)及時給予管飼營養(yǎng)或靜脈營養(yǎng)支持，確保水分和營養(yǎng)的攝入。4.口腔感染、牙齒齲壞：加強口腔清潔護理，定期檢查口腔衛(wèi)生狀況，預(yù)防口腔感染和牙齒問題。5.心理問題：吞咽障礙患者常伴有焦慮、抑郁、社交回避等心理問題。應(yīng)給予心理支持和疏導(dǎo)，鼓勵患者積極配合治療，幫助其重建進食的信心。五、療效評估與方案調(diào)整治療過程中應(yīng)定期進行療效評估，通常每1-2周評估一次。評估內(nèi)容包括吞咽功能分級、誤吸風險、營養(yǎng)狀況、經(jīng)口進食能力及生活質(zhì)量等。根據(jù)評估結(jié)果，及時調(diào)整治療方案，如增加或減少訓練強度、改變訓練方法、調(diào)整食物性狀或進食方式等。對于治療效果不佳或病情復(fù)雜的患者，應(yīng)考慮組織多學科團隊（MDT）會診，共同制定和優(yōu)化治療策略。六、轉(zhuǎn)診或多學科協(xié)作對于以下情況，應(yīng)考慮轉(zhuǎn)診或?qū)で蠖鄬W科協(xié)作：1.吞咽障礙原因不明或病情復(fù)雜，需進一步明確診斷者。2.吞咽障礙嚴重，經(jīng)規(guī)范康復(fù)治療效果不佳，或出現(xiàn)嚴重營養(yǎng)不良、反復(fù)吸入性肺炎等并發(fā)癥者。3.需要進行球囊擴張、肉毒毒素注射、手術(shù)等侵入性治療者。4.存在嚴重認知障礙、精神心理問題，影響吞咽治療配合者。5.需要營養(yǎng)師、藥師、心理醫(yī)師、耳鼻喉科醫(yī)師、放射科醫(yī)師等多學科專業(yè)人員共同參與診療者。七、結(jié)語吞咽障礙治療是一項