醫(yī)院感染控制管理規(guī)范大全前言醫(yī)院感染管理是保障醫(yī)療質(zhì)量與患者安全的核心環(huán)節(jié)，直接關(guān)系到醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量與信譽(yù)，也與醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)健康息息相關(guān)。本規(guī)范旨在為各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供一套系統(tǒng)、科學(xué)、實(shí)用的醫(yī)院感染控制管理框架，通過明確管理職責(zé)、規(guī)范操作流程、強(qiáng)化監(jiān)測預(yù)警、落實(shí)預(yù)防措施，最大限度降低醫(yī)院感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，保障醫(yī)患雙方安全。本規(guī)范適用于醫(yī)院內(nèi)所有部門與人員的醫(yī)療活動(dòng)及相關(guān)工作。一、總則1.1定義與范圍本規(guī)范所稱醫(yī)院感染，是指住院患者在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)生的感染，但不包括入院前已開始或者入院時(shí)已處于潛伏期的感染。醫(yī)院工作人員在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染也屬醫(yī)院感染。其管理范圍涵蓋醫(yī)院所有醫(yī)療區(qū)域、辦公區(qū)域、后勤保障區(qū)域以及所有與醫(yī)療活動(dòng)相關(guān)的人員、物品、環(huán)境及流程。1.2指導(dǎo)思想與工作目標(biāo)醫(yī)院感染控制工作應(yīng)以患者為中心，堅(jiān)持“預(yù)防為主、常抓不懈”的方針，遵循循證醫(yī)學(xué)原則，將感染控制理念融入醫(yī)療質(zhì)量安全管理全過程。工作目標(biāo)是有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染的發(fā)生，降低感染率，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，保護(hù)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)健康。1.3基本原則醫(yī)院感染控制管理應(yīng)遵循以下基本原則：*全員參與原則：醫(yī)院感染控制是全院各部門、全體人員的共同責(zé)任。*標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則：將所有患者的血液、體液、分泌物、排泄物均視為具有傳染性，需采取相應(yīng)的防護(hù)措施。*分級管理原則：根據(jù)感染風(fēng)險(xiǎn)等級和部門特點(diǎn)，實(shí)施差異化的管理策略和控制措施。*持續(xù)改進(jìn)原則：通過監(jiān)測、評估、反饋和干預(yù)，不斷優(yōu)化感染控制流程和措施。二、組織管理與職責(zé)分工2.1醫(yī)院感染管理委員會醫(yī)院應(yīng)成立由院長或分管副院長為主任委員，相關(guān)職能科室（醫(yī)務(wù)、護(hù)理、院感、檢驗(yàn)、藥劑、后勤等）負(fù)責(zé)人及臨床、醫(yī)技科室主任為成員的醫(yī)院感染管理委員會。其主要職責(zé)包括：審定醫(yī)院感染管理規(guī)章制度和工作計(jì)劃；協(xié)調(diào)解決醫(yī)院感染管理工作中的重大問題；組織開展醫(yī)院感染管理相關(guān)培訓(xùn)與教育。2.2醫(yī)院感染管理部門醫(yī)院應(yīng)設(shè)立獨(dú)立的醫(yī)院感染管理部門（如醫(yī)院感染管理科），配備足夠數(shù)量且具備相應(yīng)資質(zhì)的專職人員。該部門是醫(yī)院感染管理委員會的常設(shè)辦事機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)日常醫(yī)院感染預(yù)防與控制的管理、指導(dǎo)、監(jiān)督、監(jiān)測、培訓(xùn)和咨詢工作。2.3科室感染管理小組各臨床科室、醫(yī)技科室應(yīng)成立科室感染管理小組，由科主任、護(hù)士長及本科室兼職感控醫(yī)師、感控護(hù)士組成。其主要職責(zé)是：執(zhí)行醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)規(guī)章制度；組織本科室人員學(xué)習(xí)感染控制知識；監(jiān)督本科室感染控制措施的落實(shí)情況；及時(shí)上報(bào)醫(yī)院感染病例和暴發(fā)事件。2.4各級各類人員職責(zé)*醫(yī)院主要負(fù)責(zé)人：對醫(yī)院感染管理工作全面負(fù)責(zé)。*醫(yī)務(wù)人員：嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防等感染控制措施；正確使用防護(hù)用品；及時(shí)發(fā)現(xiàn)和報(bào)告醫(yī)院感染病例；積極參與醫(yī)院感染管理相關(guān)培訓(xùn)。*后勤保障人員：負(fù)責(zé)醫(yī)療環(huán)境的清潔、消毒；醫(yī)療廢物的收集、轉(zhuǎn)運(yùn)與暫存；相關(guān)設(shè)施設(shè)備的維護(hù)保養(yǎng)，確保符合感染控制要求。三、感染預(yù)防與控制措施3.1手衛(wèi)生手衛(wèi)生是預(yù)防醫(yī)院感染最經(jīng)濟(jì)、最有效的措施。應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》，落實(shí)洗手、衛(wèi)生手消毒和外科手消毒的指征和方法。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)提供充足、便捷的手衛(wèi)生設(shè)施（流動(dòng)水、洗手液、干手用品、速干手消毒劑等），并加強(qiáng)手衛(wèi)生宣傳教育和依從性監(jiān)測。3.2標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防與額外預(yù)防*標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防：針對所有患者和醫(yī)務(wù)人員采取的一組預(yù)防感染措施，包括手衛(wèi)生、根據(jù)預(yù)期可能的暴露選用手套、隔離衣、口罩、護(hù)目鏡或防護(hù)面屏，以及安全注射。也包括穿戴合適的防護(hù)用品處理患者環(huán)境中污染的物品與醫(yī)療器械。*額外預(yù)防：在標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上，根據(jù)患者感染病原體的傳播途徑（如空氣傳播、飛沫傳播、接觸傳播），采取的附加預(yù)防措施，如空氣隔離、飛沫隔離、接觸隔離等。3.3環(huán)境清潔、消毒與滅菌*清潔：去除物體表面的有機(jī)物、無機(jī)物和可見污染物的過程。*消毒：清除或殺滅傳播媒介上病原微生物，使其達(dá)到無害化的處理。應(yīng)根據(jù)物品的性質(zhì)、污染程度和使用目的選擇合適的消毒方法和消毒劑。*滅菌：殺滅或清除醫(yī)療器械、器具和物品上一切微生物的處理，并達(dá)到滅菌保證水平。高度危險(xiǎn)性物品必須滅菌合格。*應(yīng)制定并落實(shí)環(huán)境清潔消毒制度，明確清潔消毒的頻次、方法和責(zé)任人，重點(diǎn)關(guān)注高頻接觸表面的清潔與消毒。3.4醫(yī)療器械、器具的處理醫(yī)療器械、器具的清洗、消毒、滅菌應(yīng)嚴(yán)格遵守相關(guān)技術(shù)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)。應(yīng)根據(jù)醫(yī)療器械的危險(xiǎn)程度和使用要求進(jìn)行分類處理，確保達(dá)到相應(yīng)的處理水平。復(fù)用醫(yī)療器械的處理應(yīng)遵循“清洗—消毒/滅菌”的流程，其中清洗是關(guān)鍵環(huán)節(jié)。3.5醫(yī)療廢物管理醫(yī)療廢物的分類、收集、包裝、標(biāo)識、轉(zhuǎn)運(yùn)、暫存和處置應(yīng)嚴(yán)格按照國家及地方相關(guān)法律法規(guī)執(zhí)行，防止流失、泄漏、擴(kuò)散和意外事故發(fā)生，避免對環(huán)境和人體健康造成危害。3.6重點(diǎn)部門感染控制手術(shù)室、重癥醫(yī)學(xué)科、新生兒病房、血液透析中心、內(nèi)鏡中心、檢驗(yàn)科、口腔科等重點(diǎn)部門，應(yīng)根據(jù)其功能特點(diǎn)和感染風(fēng)險(xiǎn)，制定并落實(shí)更為嚴(yán)格的感染控制措施，加強(qiáng)環(huán)境監(jiān)測和流程管理。3.7重點(diǎn)人群與重點(diǎn)部位感染控制針對新生兒、老年人、免疫功能低下患者等易感人群，以及手術(shù)部位、呼吸道、泌尿道、血管導(dǎo)管相關(guān)感染等高發(fā)部位，應(yīng)采取針對性的預(yù)防控制措施，如合理使用抗菌藥物、加強(qiáng)無菌操作、優(yōu)化侵入性操作流程等。3.8多重耐藥菌感染管理應(yīng)建立健全多重耐藥菌監(jiān)測、報(bào)告、預(yù)警及干預(yù)機(jī)制。加強(qiáng)手衛(wèi)生和環(huán)境清潔消毒，嚴(yán)格執(zhí)行隔離措施，合理使用抗菌藥物，預(yù)防和控制多重耐藥菌的傳播與暴發(fā)。四、監(jiān)測、報(bào)告與暴發(fā)處置4.1醫(yī)院感染監(jiān)測醫(yī)院應(yīng)建立健全醫(yī)院感染監(jiān)測體系，包括全面綜合性監(jiān)測、目標(biāo)性監(jiān)測（如手術(shù)部位感染監(jiān)測、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎監(jiān)測等）。監(jiān)測數(shù)據(jù)應(yīng)定期分析、反饋，為感染控制決策提供依據(jù)。4.2醫(yī)院感染病例報(bào)告醫(yī)務(wù)人員發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例時(shí)，應(yīng)按照規(guī)定的時(shí)限和程序及時(shí)上報(bào)。醫(yī)院感染管理部門應(yīng)對報(bào)告病例進(jìn)行核實(shí)、調(diào)查與分析。4.3醫(yī)院感染暴發(fā)的識別、報(bào)告與控制醫(yī)院感染暴發(fā)是指在醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其科室的患者中，短時(shí)間內(nèi)發(fā)生3例及以上同種同源感染病例的現(xiàn)象。一旦發(fā)現(xiàn)疑似或確認(rèn)的暴發(fā)事件，應(yīng)立即啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，迅速開展調(diào)查，明確傳染源、傳播途徑，采取有效的控制措施，防止事態(tài)擴(kuò)大，并按規(guī)定上報(bào)。五、培訓(xùn)、教育與持續(xù)改進(jìn)5.1培訓(xùn)與教育醫(yī)院應(yīng)將醫(yī)院感染控制知識納入各級各類醫(yī)務(wù)人員的崗前培訓(xùn)、在崗培訓(xùn)和繼續(xù)教育內(nèi)容。培訓(xùn)應(yīng)針對不同崗位人員的需求，突出實(shí)用性和操作性，定期評估培訓(xùn)效果。5.2質(zhì)量控制與持續(xù)改進(jìn)醫(yī)院感染管理部門應(yīng)定期對各科室感染控制措施的落實(shí)情況進(jìn)行監(jiān)督檢查和考核評估，對發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)反饋，并督促整改。建立不良事件上報(bào)和根本原因分析機(jī)制，通過PDCA等質(zhì)量管理工具，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)院感染管理工作質(zhì)量。六、附則本規(guī)范未盡事宜，應(yīng)參照國家及地方相關(guān)法律法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范執(zhí)行。