醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制記錄規(guī)范流程醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院生存與發(fā)展的生命線，而規(guī)范、詳實的醫(yī)療質(zhì)量控制記錄則是保障醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進、追溯醫(yī)療行為、提升醫(yī)療安全的核心載體。這些記錄不僅是醫(yī)院管理水平的直接體現(xiàn)，更是處理醫(yī)療糾紛、進行科研教學(xué)的重要依據(jù)。為確保醫(yī)療質(zhì)量控制工作的系統(tǒng)性、規(guī)范性和有效性，特制定本規(guī)范流程。一、醫(yī)療質(zhì)量控制記錄的目的與原則（一）目的醫(yī)療質(zhì)量控制記錄旨在客觀、真實、及時地反映醫(yī)院各項醫(yī)療活動的質(zhì)量狀況，識別潛在風(fēng)險，分析存在問題，評價改進措施的有效性，為持續(xù)提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和保障患者安全提供數(shù)據(jù)支持和決策依據(jù)。（二）原則1.真實性原則：記錄內(nèi)容必須客觀反映事實，數(shù)據(jù)準(zhǔn)確，不得虛構(gòu)、篡改或隱瞞。記錄者對所記錄信息的真實性負(fù)責(zé)。2.及時性原則：醫(yī)療質(zhì)量相關(guān)數(shù)據(jù)和事件應(yīng)在規(guī)定時限內(nèi)完成記錄，確保信息的時效性，避免遺漏或記憶偏差。3.規(guī)范性原則：記錄應(yīng)按照統(tǒng)一規(guī)定的格式、內(nèi)容、術(shù)語和流程進行，確保記錄的標(biāo)準(zhǔn)化和可讀性。4.完整性原則：記錄內(nèi)容應(yīng)全面、系統(tǒng)，涵蓋質(zhì)量控制的各個環(huán)節(jié)和要素，確保追溯性和可分析性。5.保密性原則：嚴(yán)格遵守醫(yī)療保密規(guī)定，對記錄中涉及的患者隱私、醫(yī)院商業(yè)秘密及敏感信息予以妥善保管，嚴(yán)防泄露。二、醫(yī)療質(zhì)量控制記錄的組織與職責(zé)（一）組織架構(gòu)醫(yī)院質(zhì)量管理委員會為醫(yī)療質(zhì)量控制記錄的最高決策與指導(dǎo)機構(gòu)，下設(shè)質(zhì)量管理部門（如質(zhì)控科、醫(yī)務(wù)科）作為日常管理與監(jiān)督執(zhí)行部門，各臨床科室、醫(yī)技科室及相關(guān)職能部門設(shè)立質(zhì)控小組，負(fù)責(zé)本科室質(zhì)量控制記錄的具體實施。（二）職責(zé)分工1.醫(yī)院質(zhì)量管理委員會：審批醫(yī)院質(zhì)量控制記錄的相關(guān)制度、規(guī)范和流程；定期審議質(zhì)量控制記錄分析報告；對重大質(zhì)量問題的改進提供決策支持。2.質(zhì)量管理部門：制定和完善醫(yī)院統(tǒng)一的醫(yī)療質(zhì)量控制記錄表單和填寫規(guī)范；組織開展相關(guān)培訓(xùn)與指導(dǎo)；對各科室記錄工作進行監(jiān)督、檢查與考核；匯總、分析全院質(zhì)量控制記錄數(shù)據(jù)；負(fù)責(zé)質(zhì)量控制記錄的歸檔管理（或指導(dǎo)歸檔）。3.科室質(zhì)控小組及質(zhì)控員：組織本科室人員學(xué)習(xí)和執(zhí)行質(zhì)量控制記錄規(guī)范；督促本科室人員及時、準(zhǔn)確、完整地完成各項記錄；定期收集、審核本科室質(zhì)量控制記錄；對本科室記錄中發(fā)現(xiàn)的問題進行初步分析、反饋與改進；按要求向質(zhì)量管理部門上報相關(guān)記錄和數(shù)據(jù)。4.各級醫(yī)務(wù)人員：嚴(yán)格按照制度和規(guī)范要求，認(rèn)真履行崗位職責(zé)，及時、準(zhǔn)確、完整地完成本職工作范圍內(nèi)的質(zhì)量控制記錄。三、醫(yī)療質(zhì)量控制記錄的內(nèi)容與規(guī)范（一）記錄內(nèi)容分類醫(yī)療質(zhì)量控制記錄內(nèi)容廣泛，應(yīng)至少包括但不限于以下類別：1.基礎(chǔ)質(zhì)量管理記錄：如各級人員資質(zhì)檔案、設(shè)備儀器維護保養(yǎng)與校驗記錄、藥品耗材質(zhì)量管理記錄、醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入與授權(quán)記錄等。2.過程質(zhì)量管理記錄：如門診及住院病歷質(zhì)控記錄、處方點評記錄、臨床路徑管理記錄、手術(shù)安全核查記錄、輸血質(zhì)量管理記錄、醫(yī)院感染監(jiān)測與控制記錄、危急值報告與處理記錄、不良事件上報與分析記錄等。3.結(jié)果質(zhì)量管理記錄：如各項質(zhì)量指標(biāo)（如平均住院日、床位周轉(zhuǎn)率、藥品比例、院內(nèi)感染率等）監(jiān)測數(shù)據(jù)與分析報告、患者滿意度調(diào)查記錄與分析、醫(yī)療糾紛處理記錄、質(zhì)量改進項目（如PDCA項目）記錄等。4.質(zhì)量改進活動記錄：如質(zhì)控會議記錄、專題質(zhì)量分析會記錄、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)與培訓(xùn)記錄、應(yīng)急預(yù)案演練記錄等。（二）記錄規(guī)范要求1.表單設(shè)計：質(zhì)量管理部門應(yīng)組織設(shè)計統(tǒng)一、規(guī)范的質(zhì)量控制記錄表單，明確記錄項目、數(shù)據(jù)類型、填寫要求及責(zé)任部門/人。表單應(yīng)簡潔實用，避免不必要的重復(fù)。2.填寫要求：*字跡清晰：手寫記錄應(yīng)字跡工整、清晰可辨，不得潦草涂改。如需修改，應(yīng)采用規(guī)范的修改方式（如劃雙線并簽名及日期），保持原記錄可辨認(rèn)。*內(nèi)容準(zhǔn)確：記錄內(nèi)容應(yīng)客觀、真實，數(shù)據(jù)準(zhǔn)確無誤，避免使用模糊、易產(chǎn)生歧義的詞語。*項目完整：表單所列項目應(yīng)逐項填寫，無遺漏。如遇不適用項目，應(yīng)注明“不適用”或劃“/”。*簽名規(guī)范：記錄完成后，相關(guān)責(zé)任人應(yīng)親筆簽名并注明日期。*術(shù)語統(tǒng)一：使用醫(yī)學(xué)和醫(yī)院管理的規(guī)范術(shù)語。3.電子化記錄：鼓勵推行電子化質(zhì)量控制記錄，建立相應(yīng)的信息系統(tǒng)。電子記錄應(yīng)符合國家相關(guān)法律法規(guī)要求，具備身份識別、權(quán)限控制、操作日志、數(shù)據(jù)備份與恢復(fù)等功能，確保數(shù)據(jù)安全與可追溯性。電子簽名應(yīng)符合《電子簽名法》規(guī)定。四、醫(yī)療質(zhì)量控制記錄的管理流程（一）記錄的產(chǎn)生與收集1.各級醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動和質(zhì)量管理過程中，應(yīng)按照規(guī)定及時完成相應(yīng)記錄的填寫。2.科室質(zhì)控員或指定人員負(fù)責(zé)本科室質(zhì)量控制記錄的定期收集、初步整理和匯總。（二）記錄的審核與反饋1.科室負(fù)責(zé)人或其授權(quán)的質(zhì)控員對本科室收集的質(zhì)量控制記錄進行審核，確保記錄的真實性、完整性和規(guī)范性。對不合格記錄應(yīng)及時退回修改。2.質(zhì)量管理部門定期或不定期對各科室的質(zhì)量控制記錄進行抽查、指導(dǎo)和審核，對發(fā)現(xiàn)的共性問題進行全院通報，并提出改進要求。3.建立記錄問題反饋機制，將審核結(jié)果及時反饋給相關(guān)科室和個人，督促其進行整改。（三）記錄的分析與應(yīng)用1.科室每月/每季度對本科室質(zhì)量控制記錄進行匯總分析，識別質(zhì)量薄弱環(huán)節(jié)，提出改進措施，并形成科室質(zhì)量控制分析報告。2.質(zhì)量管理部門定期（如每月、每季度、每年）對全院質(zhì)量控制記錄數(shù)據(jù)進行系統(tǒng)分析，形成醫(yī)院層面的質(zhì)量控制報告，提交醫(yī)院質(zhì)量管理委員會審議。3.質(zhì)量控制記錄的分析結(jié)果應(yīng)作為醫(yī)院質(zhì)量持續(xù)改進、績效考核、評優(yōu)評先、人員培訓(xùn)以及制定醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃的重要依據(jù)。（四）記錄的歸檔與保存1.質(zhì)量控制記錄應(yīng)按照《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》及醫(yī)院檔案管理相關(guān)制度進行分類、整理、編號和歸檔。2.明確各類記錄的保存期限。對于涉及患者隱私、醫(yī)療糾紛、重要質(zhì)量事件的記錄，應(yīng)適當(dāng)延長保存年限，甚至永久保存。3.歸檔的記錄應(yīng)存放于符合要求的環(huán)境中，防止損壞、丟失和泄露。電子記錄應(yīng)做好數(shù)據(jù)備份和安全防護。4.嚴(yán)格執(zhí)行記錄查閱、復(fù)制和借閱制度，履行必要的審批手續(xù)，確保信息安全。五、醫(yī)療質(zhì)量控制記錄的監(jiān)督與持續(xù)改進1.監(jiān)督檢查：醫(yī)院質(zhì)量管理部門將醫(yī)療質(zhì)量控制記錄的規(guī)范性納入日常監(jiān)督和定期檢查范圍，檢查結(jié)果與科室及個人績效考核掛鉤。2.培訓(xùn)與教育：定期組織全院醫(yī)務(wù)人員進行質(zhì)量控制記錄規(guī)范流程及相關(guān)知識的培訓(xùn)，提高全員對記錄重要性的認(rèn)識和規(guī)范填寫能力。3.制度修訂：根據(jù)國家法律法規(guī)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的更新以及醫(yī)院實際運行情況，定期對醫(yī)療質(zhì)量控制記錄的規(guī)范流程進行評估和修訂，確保其適用性和有效性。4.PDCA循環(huán)：將質(zhì)量控制記錄管理本身也納入PDCA循環(huán)，不斷發(fā)現(xiàn)問題、分析原因、制定措施、改進工作，持續(xù)提升記錄管理水平。六、附則本規(guī)范流程自發(fā)布之日起