重癥監(jiān)護(hù)病房護(hù)理日志模板引言重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）的護(hù)理工作，其核心在于對危重患者進(jìn)行持續(xù)、動態(tài)、精準(zhǔn)的觀察與干預(yù)。護(hù)理日志作為這一過程的原始記錄，不僅是醫(yī)療護(hù)理行為的客觀反映，是醫(yī)療質(zhì)量追溯的重要依據(jù)，更是團(tuán)隊協(xié)作、病情研判及后續(xù)治療方案制定的基石。一份規(guī)范、詳實、專業(yè)的護(hù)理日志，體現(xiàn)了護(hù)理人員的專業(yè)素養(yǎng)與責(zé)任心，對于保障患者安全、提升醫(yī)療質(zhì)量具有不可替代的作用。本模板旨在為ICU護(hù)理同仁提供一個既符合專業(yè)規(guī)范，又貼合臨床實際的護(hù)理記錄框架，以期更好地服務(wù)于危重患者的救治。重癥監(jiān)護(hù)病房護(hù)理日志患者基本信息*姓名：____________性別：_____年齡：_____歲*床號：_____住院號/ID：____________*主要診斷：_________________________________________________*主要治療方式：（如：機(jī)械通氣、血液凈化、血管活性藥物應(yīng)用等）_________________________*記錄日期：_______年____月____日班次：（如：白班、中班、夜班）_______*記錄護(hù)士：____________職稱：____________---一、本班次重點(diǎn)關(guān)注與預(yù)期目標(biāo)*（簡述本班需重點(diǎn)監(jiān)測的病情變化、需完成的關(guān)鍵治療護(hù)理措施及期望達(dá)到的護(hù)理效果）__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________二、病情觀察與評估1.生命體征監(jiān)測：*體溫（注明測量方式，如腋溫、額溫）：_______℃，（波動范圍/趨勢：_______）*脈搏：_______次/分，律_______（齊/不齊/絕對不齊），強(qiáng)弱_______（有力/中等/弱）*呼吸：_______次/分，節(jié)律_______（規(guī)整/淺快/深大/費(fèi)力/點(diǎn)頭樣等），呼吸形態(tài)_______（胸式/腹式/輔助肌參與）*血壓：（注明測量部位及方式，如無創(chuàng)、有創(chuàng)XX動脈）_______/_______mmHg，平均動脈壓_______mmHg*血氧飽和度（SpO2）：_______%，吸氧方式及濃度：_________________（如鼻導(dǎo)管XXL/min，面罩XX%，呼吸機(jī)輔助通氣FiO2XX%）2.意識狀態(tài)與精神心理：*意識狀態(tài)：（如：清醒、嗜睡、模糊、昏睡、淺昏迷、深昏迷；或GCS評分：E__V__M__，總分__分）*瞳孔：左/右，直徑_______mm，對光反射_______（靈敏/遲鈍/消失）*精神狀態(tài)：（如：安靜合作、煩躁不安、焦慮、抑郁、淡漠、幻覺等）*疼痛評估：（如適用，NRS評分__分，或CPOT評分__分，描述疼痛性質(zhì)、部位、誘因）3.呼吸系統(tǒng)（如為機(jī)械通氣患者，另詳述）：*呼吸音：（左右對比，清/粗/干啰音/濕啰音/哮鳴音/呼吸音減弱或消失）*痰液：性質(zhì)（無色透明/白色黏液/黃色膿痰/黃綠色痰/粉紅色泡沫痰/血性等），量（少量/中等量/大量），氣味（無異味/腥臭/惡臭味）*自主呼吸與呼吸機(jī)同步性：（如適用，協(xié)調(diào)/對抗/人機(jī)不同步）*胸部體征：（如：胸廓對稱/不對稱，有無吸氣性三凹征，有無反常呼吸）4.循環(huán)系統(tǒng)：*皮膚黏膜：顏色（紅潤/蒼白/發(fā)紺/黃染），溫度（溫暖/濕冷/冰涼），濕度（正常/多汗/干燥），彈性，有無皮疹、出血點(diǎn)、瘀斑*外周循環(huán)：（如：指端血氧飽和度波形，毛細(xì)血管再充盈時間__秒）*心律心率：（同脈搏，有無心悸、胸悶主訴）*水腫情況：（部位，程度：無/輕度/中度/重度）5.消化系統(tǒng)：*腹部：（平軟/膨隆/舟狀腹，有無壓痛、反跳痛、肌緊張，腸鳴音__次/分，活躍/減弱/消失）*胃腸減壓/胃管：引流液顏色、性質(zhì)、量_______，有無腹脹、惡心、嘔吐*排便：（次數(shù)、顏色、性質(zhì)，如：黃色軟便/稀便/水樣便/黑便/柏油樣便/血便，有無便秘）6.泌尿系統(tǒng)：*尿量：_______ml/本班（或ml/h），顏色（淡黃色/深黃色/茶色/血尿/乳糜尿），性質(zhì)（清亮/渾濁）*尿袋/尿管：固定是否妥善，有無打折、受壓，尿道口/造瘺口周圍皮膚情況7.神經(jīng)系統(tǒng)：*肌力肌張力：（四肢肌力__級，有無肢體抽搐、震顫、癱瘓，肌張力正常/增高/降低）*病理征：（如：Babinski征、Chaddock征等，陰性/陽性）*有無頭痛、頭暈、抽搐、嘔吐（性質(zhì)、量、顏色）等主訴或表現(xiàn)8.其他重要?？魄闆r：*（根據(jù)患者具體診斷和病情添加，如手術(shù)切口敷料情況、引流管情況、特殊管路如ECMO管路、IABP導(dǎo)管等的護(hù)理與觀察）_________________________________________________________________________________三、治療與護(hù)理措施執(zhí)行情況1.*靜脈通路：（部位，如頸內(nèi)、鎖骨下、股靜脈、外周靜脈；類型，如普通留置針、CVC、PICC；是否通暢，有無紅腫、滲液、脫出，敷料是否清潔干燥固定良好）*輸液治療：（液體名稱、量、速度，有無滲漏，有無不良反應(yīng)）*_________________________________________________*藥物應(yīng)用：（關(guān)鍵藥物，如血管活性藥物、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物、抗生素、脫水劑、利尿劑等的名稱、劑量、用法、時間，療效及不良反應(yīng)觀察）*_________________________________________________*_________________________________________________2.特殊治療與操作：*（如：機(jī)械通氣參數(shù)調(diào)整及效果觀察：模式_______，潮氣量_______ml，PEEP_______cmH2O，RR_______次/分，監(jiān)測氣道壓力：PIP_______，Plat_______，順應(yīng)性_______。吸痰：時間，方式，痰液情況，患者耐受度。）*（如：血液凈化治療：模式_______，血流量_______ml/min，置換液/透析液流量_______ml/h，抗凝方式及劑量_______，跨膜壓_______，濾器/透析器情況，有無報警及處理。）*（如：中心靜脈壓（CVP）監(jiān)測：_______cmH2O，（動態(tài)變化與容量負(fù)荷/心功能關(guān)系評估））*（其他操作：如氣管切開護(hù)理、更換敷料、導(dǎo)尿、灌腸、鼻飼等，簡述過程、患者耐受及效果）_________________________________________________________________________________3.基礎(chǔ)護(hù)理與舒適護(hù)理：*體位：（如：平臥位、半臥位XX°、側(cè)臥位，有無翻身拍背，間隔時間）*皮膚護(hù)理：（有無壓瘡及風(fēng)險評估，受壓部位皮膚情況，有無預(yù)防措施如氣墊床、減壓貼使用）*口腔護(hù)理：（次數(shù)，方式，口腔黏膜情況，有無潰瘍、出血、異味）*會陰護(hù)理/尿道口護(hù)理：（次數(shù)，有無異常分泌物）*協(xié)助活動：（如肢體主/被動活動，范圍，有無關(guān)節(jié)僵硬、肌肉萎縮）*環(huán)境管理：（溫濕度適宜，安靜，光線柔和，保護(hù)隱私）四、患者反應(yīng)與主訴*（記錄患者對治療、護(hù)理措施的即時反應(yīng)，如疼痛緩解、生命體征平穩(wěn)/波動；患者的主觀感受、不適主訴、需求等，尤其對于清醒患者）__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________五、交班重點(diǎn)與注意事項*病情動態(tài)變化與潛在風(fēng)險：（如：生命體征趨勢，意識狀態(tài)改變，新出現(xiàn)的癥狀體征，需警惕的并發(fā)癥等）_________________________________________________________________________________*未完成的治療與護(hù)理計劃：（需下一班次繼續(xù)執(zhí)行或關(guān)注的事項）_________________________________________________________________________________*特殊藥物觀察要點(diǎn)：（如：血管活性藥物劑量調(diào)整，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛深度維持，抗生素使用療程等）_________________________________________________________________________________*物品與記錄：（如：搶救物品、特殊儀器狀態(tài)，各項記錄是否完整準(zhǔn)確）_________________________________________________________________________________*其他需溝通事項：（如與家屬溝通情況，檢查預(yù)約等）_________________________________________________________________________________---護(hù)士簽名：____________使用說明與注意事項1.及時性與準(zhǔn)確性：護(hù)理日志應(yīng)在護(hù)理行為完成后及時記錄，確保信息真實、數(shù)據(jù)準(zhǔn)確，避免主觀臆斷。2.客觀性與完整性：如實記錄觀察到的情況、執(zhí)行的措施、患者的反應(yīng)，避免使用模糊不清或模棱兩可的詞語。重點(diǎn)突出，既要全面，又不必事無巨細(xì)。3.規(guī)范性與專業(yè)性：使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，字跡清晰（如手寫），語句通順。對于模板中不適用的條目，可標(biāo)注“無特殊”或“N/A”，避免空白。4.動態(tài)與連續(xù)：注重病情的