兒童防齲合同（2025年氟化涂層）甲方（服務(wù)提供方）：[填寫醫(yī)療機(jī)構(gòu)/診所全稱]統(tǒng)一社會信用代碼/注冊號：[填寫統(tǒng)一社會信用代碼或注冊號]地址：[填寫詳細(xì)地址]聯(lián)系方式：[填寫聯(lián)系電話]乙方（服務(wù)接受方/監(jiān)護(hù)人）：姓名：[填寫兒童監(jiān)護(hù)人姓名]，與兒童關(guān)系：[填寫關(guān)系，如父親/母親]身份證號：[填寫監(jiān)護(hù)人身份證號]地址：[填寫監(jiān)護(hù)人詳細(xì)地址]聯(lián)系方式：[填寫監(jiān)護(hù)人聯(lián)系電話]兒童（服務(wù)對象）：姓名：[填寫兒童姓名]年齡：[填寫兒童年齡]歲身份證號（若適用）：[填寫兒童身份證號，或注明“無”]出生日期：[填寫兒童出生日期]鑒于甲方具備合法資質(zhì)，可提供兒童口腔健康服務(wù)；乙方自愿為其監(jiān)護(hù)的兒童接受甲方的氟化涂層防齲服務(wù)；為明確雙方權(quán)利與義務(wù)，根據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)，經(jīng)雙方協(xié)商一致，特訂立本合同。第一條服務(wù)內(nèi)容與范圍1.1甲方同意為乙方監(jiān)護(hù)的兒童[填寫兒童姓名]提供“兒童氟化涂層防齲處理”服務(wù)。1.2服務(wù)具體指使用符合當(dāng)前先進(jìn)標(biāo)準(zhǔn)的氟化涂層材料（以下簡稱“涂層材料”），對兒童恒牙（或根據(jù)實(shí)際情況指明乳牙）進(jìn)行表面涂布處理，以增強(qiáng)牙齒抗齲能力，預(yù)防齲齒發(fā)生或發(fā)展。1.3涂層材料應(yīng)為甲方承諾使用的“2025年標(biāo)準(zhǔn)”技術(shù)或同等效果的產(chǎn)品，具體品牌或型號以甲方實(shí)際使用為準(zhǔn)，但須保證其安全性、有效性和合規(guī)性。1.4服務(wù)流程包括：服務(wù)前由甲方醫(yī)生進(jìn)行口腔檢查、評估齲齒風(fēng)險；向乙方（監(jiān)護(hù)人）充分告知服務(wù)內(nèi)容、過程、益處、風(fēng)險及注意事項(xiàng)，并取得乙方書面知情同意；進(jìn)行口腔清潔、隔離等準(zhǔn)備工作；由具備資質(zhì)的醫(yī)生或技師進(jìn)行涂層材料涂布操作；完成治療后進(jìn)行術(shù)后指導(dǎo)；并建議定期復(fù)查。1.5服務(wù)適用對象為[填寫適用年齡段，如：恒牙萌出后至恒牙替換完成前的兒童]，且牙齒狀況適合進(jìn)行氟化涂層處理。第二條服務(wù)費(fèi)用與支付2.1本合同項(xiàng)下氟化涂層服務(wù)的總費(fèi)用為人民幣[填寫金額]元（大寫：[填寫大寫金額]）。2.2費(fèi)用包含：[根據(jù)實(shí)際情況勾選或填寫，如：檢查費(fèi)、涂層材料費(fèi)、操作費(fèi)等]。不包含費(fèi)用：[根據(jù)實(shí)際情況勾選或填寫，如：口腔其他治療費(fèi)、復(fù)查費(fèi)等]。2.3乙方應(yīng)于[填寫時間，如：服務(wù)前/服務(wù)時]向甲方支付全部服務(wù)費(fèi)用。2.4支付方式：[填寫支付方式，如：現(xiàn)金支付/銀行轉(zhuǎn)賬/刷卡等]。2.5甲方若因技術(shù)升級、材料成本變化等原因需調(diào)整費(fèi)用，應(yīng)提前[填寫天數(shù)]書面通知乙方，經(jīng)乙方同意后執(zhí)行。第三條雙方權(quán)利與義務(wù)3.1甲方權(quán)利與義務(wù)：(1)按照國家及行業(yè)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范提供氟化涂層服務(wù)。(2)使用安全、有效、合格的涂層材料，并確保操作環(huán)境符合衛(wèi)生要求。(3)由具備執(zhí)業(yè)資格的牙科醫(yī)生或技師執(zhí)行涂布操作。(4)向乙方（監(jiān)護(hù)人）充分履行告知義務(wù)，確保乙方在知情的情況下同意服務(wù)。(5)提供清晰的術(shù)后護(hù)理指導(dǎo)，包括飲食建議、口腔衛(wèi)生維護(hù)等。(6)建議乙方按約定時間帶兒童進(jìn)行復(fù)查，以評估效果和持續(xù)預(yù)防。(7)對乙方及其兒童的個人信息及口腔健康信息嚴(yán)格保密。(8)配合乙方就服務(wù)相關(guān)的合理咨詢。3.2乙方權(quán)利與義務(wù)：(1)有權(quán)了解服務(wù)的具體內(nèi)容、流程、費(fèi)用、預(yù)期效果及潛在風(fēng)險。(2)有權(quán)要求甲方使用符合標(biāo)準(zhǔn)的涂層材料并規(guī)范操作。(3)有權(quán)在服務(wù)前獲得充分的知情同意，并有權(quán)自主決定是否接受服務(wù)。(4)有義務(wù)如實(shí)告知甲方關(guān)于兒童的既往病史、過敏史（包括藥物、食物過敏等）、正在使用的藥物情況以及其他可能影響服務(wù)安全及效果的信息。(5)有義務(wù)配合甲方進(jìn)行必要的口腔檢查、準(zhǔn)備及治療過程中的指示。(6)有義務(wù)按約定按時足額支付服務(wù)費(fèi)用。(7)有義務(wù)監(jiān)督兒童在術(shù)后遵守相關(guān)注意事項(xiàng)，如避免立即漱口、飲水或進(jìn)食硬、甜、粘性食物一段時間等。(8)有義務(wù)按時帶兒童接受甲方建議的復(fù)查。第四條知情同意與風(fēng)險承擔(dān)4.1甲方特此向乙方（監(jiān)護(hù)人）充分告知如下：(1)氟化涂層服務(wù)旨在預(yù)防兒童牙齒齲齒，通過在牙面涂布特殊材料增強(qiáng)牙齒抵抗力。(2)本服務(wù)所使用的“2025年標(biāo)準(zhǔn)”涂層材料，基于當(dāng)前技術(shù)認(rèn)知，具有良好的防齲效果，但效果可能因個體差異、口腔衛(wèi)生狀況、飲食習(xí)慣等因素而異。(3)服務(wù)過程中可能存在的風(fēng)險包括：兒童配合度不高導(dǎo)致操作困難；個別兒童可能對涂層材料或操作過程產(chǎn)生輕微不適（如短暫刺激感）；極少數(shù)情況下可能出現(xiàn)過敏反應(yīng)；操作不當(dāng)可能引起牙面損傷或敏感等。(4)術(shù)后可能需要一定時間牙齒才會完全適應(yīng)涂層，期間可能出現(xiàn)輕微敏感，通?？勺孕芯徑?。(5)遵守術(shù)后指導(dǎo)對服務(wù)效果至關(guān)重要。(6)定期復(fù)查是確保持續(xù)防齲效果的重要環(huán)節(jié)。4.2乙方（監(jiān)護(hù)人）在充分理解并確認(rèn)已接收上述告知后，自愿為其兒童接受本合同項(xiàng)下的氟化涂層服務(wù)，并已知悉相關(guān)風(fēng)險。乙方簽署本合同及隨附的《知情同意書》（若有），視為已完全理解、同意并確認(rèn)上述告知內(nèi)容。第五條隱私保護(hù)與信息保密5.1甲乙雙方承諾對在簽訂及履行本合同過程中獲悉的對方的商業(yè)秘密、以及乙方及其兒童的個人身份信息、健康信息等予以嚴(yán)格保密。5.2甲方承諾將僅為提供和完成本合同約定的服務(wù)之目的使用相關(guān)信息，并遵守《中華人民共和國個人信息保護(hù)法》等相關(guān)法律法規(guī)的要求，妥善保管兒童的口腔健康記錄，未經(jīng)授權(quán)不得向任何第三方泄露。第六條爭議解決6.1因本合同引起的或與本合同有關(guān)的任何爭議，雙方應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決。6.2若協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向甲方所在地有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。第七條合同生效、變更與解除7.1本合同自雙方簽字或蓋章之日起生效?；颍罕竞贤砸曳剑ūO(jiān)護(hù)人）簽署本合同并支付全部服務(wù)費(fèi)用之日起生效。7.2對本合同的任何修改或補(bǔ)充，須經(jīng)雙方協(xié)商一致，并簽署書面文件。7.3除本合同另有約定外，任何一方未經(jīng)對方書面同意，不得單方面變更或解除本合同。若發(fā)生嚴(yán)重違約行為，守約方有權(quán)解除合同，并要求違約方承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。第八條通知與送達(dá)8.1雙方之間的所有通知、請求、要求或其他通信應(yīng)以書面形式作出，并按本合同首頁所列地址或聯(lián)系方式送達(dá)。8.2通知在以下時間視為送達(dá)：(1)專人遞送的，在交付時；(2)通過掛號信或快遞發(fā)出的，在寄出后[填寫天數(shù)]日；(3)通過電子郵件發(fā)出的，在發(fā)送時（若對方已確認(rèn)接收）或發(fā)送后[填寫天數(shù)]日（若未確認(rèn)接收）；(4)通過傳真發(fā)出的，在成功發(fā)送并收到確認(rèn)回執(zhí)時。8.3任何一方變更聯(lián)系方式，應(yīng)提前[填寫天數(shù)]書面通知對方，否則按原聯(lián)系方式送達(dá)的通知視為有效送達(dá)。第九條其他9.1本合同未盡事宜，可由雙方另行協(xié)商簽訂補(bǔ)充協(xié)議，補(bǔ)充協(xié)議與本合同具有同等法律效力。9.2本合同一式[填寫份數(shù)]份，甲方執(zhí)[填寫份數(shù)]份，乙方執(zhí)[填寫份數(shù)]份，具有同等法律效力。甲方（蓋章）：[醫(yī)療機(jī)構(gòu)/診所蓋章]法定代表人或授權(quán)代表（簽字）：日期：_______年____月____日乙方（監(jiān)護(hù)人簽字）：日期：_______年____月____日《知情同意書》（