婦產(chǎn)科、產(chǎn)房護理管理制度第一章總則1.1制定依據(jù)本制度以《中華人民共和國母嬰保健法》《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》《護士條例》《醫(yī)院感染管理辦法》《病歷書寫基本規(guī)范》《醫(yī)療糾紛預(yù)防與處理條例》及本院《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度》為直接上位法，結(jié)合國家衛(wèi)生健康委2023版《產(chǎn)房質(zhì)量安全基線標(biāo)準(zhǔn)》與JCI第七版“孕產(chǎn)婦與新生兒安全”章節(jié)要求，進行本地化落地。1.2適用范圍覆蓋本院產(chǎn)科門診、病區(qū)、產(chǎn)房（含家庭化產(chǎn)房）、產(chǎn)后康復(fù)區(qū)、新生兒科、手術(shù)室、麻醉科、輸血科、檢驗科、超聲科、供應(yīng)室、后勤保潔、保安、電梯班等所有與孕產(chǎn)婦及新生兒接觸的部門與外包單位。1.3管理目標(biāo)年度剖宮產(chǎn)率≤30%，會陰側(cè)切率≤15%，產(chǎn)后出血率≤3%，新生兒窒息率≤2%，Ⅰ類切口感染率≤0.5%，產(chǎn)婦滿意度≥95%，零分娩室火災(zāi)、零抱錯嬰兒、零院內(nèi)走失、零輸血錯誤、零急救藥品失效事件。第二章組織與職責(zé)2.1三級責(zé)任鏈（1）院長：年度預(yù)算、設(shè)備更新、人力編制、績效考核的最終決策人。（2）分管副院長：每月召開一次“母嬰安全例會”，對紅黃線指標(biāo)負領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。（3）婦產(chǎn)科主任：對醫(yī)療技術(shù)、病歷質(zhì)量、搶救成功率負直接專業(yè)責(zé)任。2.2產(chǎn)房護理垂直管理體系護理部→科護士長→產(chǎn)房護士長→護理組長→責(zé)任護士，實行24小時“護士長—組長—護士”三級值班，任何指令5分鐘內(nèi)必須閉環(huán)確認。2.3崗位清單與人數(shù)正常分娩室：責(zé)任護士1:1配產(chǎn)婦；手術(shù)間：洗手護士1、巡回護士1；待產(chǎn)室：責(zé)任護士1:3；新生兒復(fù)蘇臺：專職護士1；每班最少配置助產(chǎn)士7人、護士3人、護理員2人、保潔1人，節(jié)假日按1.5倍排班。2.4授權(quán)與再授權(quán)助產(chǎn)技術(shù)、會陰Ⅲ度裂傷縫合、新生兒氣管插管、B超引導(dǎo)深靜脈置管等高風(fēng)險操作，實行“年審+隨機抽考”雙軌制，不合格者48小時內(nèi)暫停授權(quán)，7日內(nèi)補考通過方可復(fù)崗。第三章人員準(zhǔn)入與培訓(xùn)3.1準(zhǔn)入硬杠桿（1）助產(chǎn)士：護理本科+母嬰保健技術(shù)考核合格證+3年及以上產(chǎn)房輪轉(zhuǎn)+本院技能OSCE≥90分。（2）新護士：入職前完成《助產(chǎn)基礎(chǔ)》線上80學(xué)時、線下模擬實訓(xùn)40學(xué)時，考核通過后方可進入“影子跟班”階段。3.2年度必修清單產(chǎn)后出血模擬演練（2次）、子癇搶救（1次）、羊水栓塞團隊演練（1次）、新生兒復(fù)蘇（2次）、火災(zāi)應(yīng)急（1次）、停電應(yīng)急（1次）、信息系統(tǒng)癱瘓（1次）。演練使用高仿真SimMom&PremieAnne，全程錄像，缺陷點24小時內(nèi)PDCA閉環(huán)。3.3技能矩陣可視化產(chǎn)房走廊設(shè)置“技能矩陣墻”，用紅、黃、綠三色磁貼顯示每名護士當(dāng)月18項核心操作掌握度，護理部每月拍照留檔，與績效直接掛鉤。第四章環(huán)境與設(shè)備4.1三區(qū)三通道限制區(qū)（分娩室、手術(shù)室）、半限制區(qū)（待產(chǎn)室、器械間）、非限制區(qū)（更衣室、值班室）嚴格物理隔斷；患者通道、醫(yī)護通道、污物通道地面貼不同顏色地膠，交叉即視為違規(guī)。4.2溫濕度與換氣分娩室溫度24±1℃，相對濕度50%—60%，新風(fēng)量≥10次/h，壓差+5Pa；每日07:00、15:00、23:00由值班護士讀取并錄入“環(huán)境云”，超標(biāo)10分鐘內(nèi)后勤值班手機推送告警。4.3設(shè)備“四定”管理定位：地貼+陰影圖；定量：除顫儀1臺、輸液泵6臺、T組合復(fù)蘇器2套；定人：設(shè)備護士王某每日08:00核對；定檢：除顫儀每日自檢并打印紙條貼于《設(shè)備日志》第1頁，未出紙條視為未檢。4.4急救車封條產(chǎn)房急救車使用一次性防撕二維碼封條，開封需雙人掃碼、拍照、注明原因，用后30分鐘內(nèi)補齊藥品，藥房雙人核對再封，全程在“急救車APP”留痕。第五章孕產(chǎn)婦入院評估與風(fēng)險分級5.1評估工具統(tǒng)一使用“英國改良產(chǎn)科早期預(yù)警評分（MEOWS）+本院產(chǎn)科出血風(fēng)險評分表”，評分≥4分即觸發(fā)黃色預(yù)警，≥6分紅色預(yù)警。5.2信息系統(tǒng)嵌入護士在移動護理車掃碼腕帶后，系統(tǒng)自動彈窗提醒風(fēng)險等級并推送對應(yīng)護理套餐，杜絕漏評。5.3高風(fēng)險標(biāo)識紅色預(yù)警產(chǎn)婦：（1）床頭放置紅色三角形警示牌；（2）病歷夾套紅色邊框；（3）產(chǎn)房交班本紅筆首行記錄；（4）值班護士長需在2小時內(nèi)親自復(fù)核并簽字。第六章正常分娩護理流程6.1第一產(chǎn)程（1）潛伏期（宮口<3cm）：每30分鐘胎心聽診1次，每4小時陰道檢查1次；鼓勵進食高能量半流質(zhì)，記錄攝入熱量。（2）活躍期（3—10cm）：每15分鐘胎心連續(xù)監(jiān)護，每2小時陰道檢查；采用“3+1”鎮(zhèn)痛路徑：導(dǎo)樂陪伴+呼吸法+水中待產(chǎn)（可選）+硬膜外鎮(zhèn)痛（VAS≥7）。6.2第二產(chǎn)程（1）體位：首選半臥位或側(cè)臥位，禁止雙腳蹬空；（2）會陰保護：胎頭撥露5cm×5cm時，助產(chǎn)士右手掌墊無菌紗布托會陰，左手控制胎頭俯屈，同步口令“哈氣—慢用力”；（3）側(cè)切指征：僅執(zhí)行“胎兒窘迫、肩難產(chǎn)預(yù)測、產(chǎn)鉗助產(chǎn)、會陰體<4cm”四條，任何個人主觀意愿不得突破。6.3第三產(chǎn)程（1）主動管理：胎兒前肩娩出立即予10IU縮宮素靜推+20IU靜滴；（2）臍帶擠壓：延遲鉗夾60—90秒，低于胎盤水平30cm，記錄臍帶搏動停止時間；（3）胎盤娩出后即刻稱重：使用“胎盤+出血量聯(lián)合秤”，精確到1g，出血≥250ml立即啟動產(chǎn)后出血二級預(yù)警。6.4第四產(chǎn)程產(chǎn)后2小時每15分鐘測血壓、宮底高度、出血量；使用“出血量刻度集血褲”，護士目測+稱重雙重確認，誤差>15%視為不良事件。第七章剖宮產(chǎn)圍手術(shù)期護理7.1術(shù)前“TIMEOUT”手術(shù)護士、麻醉醫(yī)師、產(chǎn)科醫(yī)生三方在手術(shù)間門口核對：姓名、住院號、手術(shù)名稱、側(cè)別、過敏史、備血、新生兒處置方式，全程錄音并保存30天。7.2術(shù)中體溫管理入室即予“暖風(fēng)機+37℃液體+加溫毯”三聯(lián)，核心體溫探頭每5分鐘回傳麻醉工作站，<36℃自動報警，手術(shù)團隊須30分鐘內(nèi)糾正。7.3術(shù)中計數(shù)紗布、紗球、刀片、縫針、器械實行“雙人唱點+電子掃碼”雙軌，掃碼槍未全部綠燈無法點擊“手術(shù)結(jié)束”。7.4術(shù)后6小時（1）鎮(zhèn)痛：采用“舒芬太尼PCIA+對乙酰氨基酚基礎(chǔ)口服”雙模式，VAS>4分即追加氟比洛芬50mg；（2）早期活動：術(shù)后2小時床上翻身，4小時由責(zé)任護士協(xié)助坐起，6小時下床站立，記錄首次站立血壓；（3）導(dǎo)尿管：術(shù)后6—8小時評估尿色、尿量，顏色<300ml/h或鮮紅色立即報告。第八章產(chǎn)后出血（PPH）應(yīng)急路徑8.1三級預(yù)警標(biāo)準(zhǔn)一級：累計出血≥500ml（陰道）或≥1000ml（剖宮）；二級：出血≥1000ml伴HR>110次/分或SBP<90mmHg；三級：出血≥2000ml或出現(xiàn)凝血功能障礙。8.2一鍵啟動護士長按床頭紅色“PPH”按鈕，系統(tǒng)同時呼叫：值班醫(yī)生、麻醉、ICU、輸血科、檢驗科、藥房、總值班，45秒內(nèi)必須有人應(yīng)答。8.34T思維導(dǎo)圖Tone（宮縮乏力）→Trauma（產(chǎn)道裂傷）→Tissue（胎盤因素）→Thrombin（凝血障礙），護士按圖索驥逐項排除并勾選電子表單。8.4藥物序貫縮宮素→卡前列素氨丁三醇→米索前列醇→重組凝血因子Ⅶa，每級藥物5分鐘評估，無效立即升級。8.5輸血比例紅細胞:血漿:血小板=1:1:1，由輸血科提前分裝“產(chǎn)科大出血急救箱”，每箱6URBC+6UFFP+1UPLT，專用紅色保溫箱42℃恒溫運輸。8.6術(shù)后隨訪所有二級及以上PPH產(chǎn)婦，出院后7天、42天由?？谱o士電話+微信問卷追蹤貧血糾正、心理狀態(tài)、再入院情況，數(shù)據(jù)進入“產(chǎn)后出血數(shù)據(jù)庫”用于科研改進。第九章子癇抽搐搶救SOP9.1立即處置（1）左側(cè)臥、防跌落、開口器墊紗布；（2）高流量吸氧10L/min；（3）硫酸鎂4g靜推（15分鐘）+10g維持；（4）血壓≥160/110mmHg予拉貝洛爾20mg靜推，每10分鐘可重復(fù)，最大累計220mg。9.2記錄模板使用“子癇搶救計時表”，每5分鐘記錄一次血壓、血氧、呼吸、膝反射、尿量，搶救結(jié)束后自動生成PDF插入病歷。9.3后送標(biāo)準(zhǔn)抽搐控制≥6小時、意識清醒、胎心穩(wěn)定，方可轉(zhuǎn)入ICU；轉(zhuǎn)運使用“子癇轉(zhuǎn)運箱”，內(nèi)置便攜式血壓計、硫酸鎂、拉貝洛爾、開口器、簡易呼吸球，全程醫(yī)護雙人護送。第十章新生兒復(fù)蘇10.1產(chǎn)前預(yù)檢分娩前30分鐘由助產(chǎn)士完成“新生兒復(fù)蘇風(fēng)險評估表”，≥3分即預(yù)熱輻射臺至37℃，準(zhǔn)備氣管插管、T組合、腎上腺素。10.2黃金60秒出生后立即評估：足月？羊水清？有呼吸/哭聲？肌張力好？任一項“否”即啟動復(fù)蘇，30秒內(nèi)完成擦干、擺正體位、清理氣道；60秒內(nèi)完成正壓通氣評估。10.3藥物劑量腎上腺素0.01mg/kg（1:10000溶液0.1ml/kg）靜臍或骨內(nèi)，3—5分鐘可重復(fù)；生理鹽水?dāng)U容10ml/kg，5—10分鐘推入。10.4記錄與反饋使用“新生兒復(fù)蘇APP”，實時記錄心率、氧飽和度、操作步驟，自動生成時間軸，數(shù)據(jù)上傳云平臺，每月質(zhì)控會分析一次，缺陷>5%即重新培訓(xùn)。第十一章院感與消毒隔離11.1手衛(wèi)生采用“兩前三后”+“3W”法（When、How、Howlong），每班由監(jiān)控護士隨機抽查5次，未執(zhí)行即扣當(dāng)月績效5分/次。11.2多重耐藥菌發(fā)現(xiàn)MRSA、CRE、VRE產(chǎn)婦，立即啟動“接觸隔離”，在電子病歷首頁彈紅窗，保潔專用藍色抹布、地巾，專桶專機清洗，75℃30分鐘。11.3無菌物品無菌包包外化學(xué)指示膠帶+包內(nèi)第五類爬行卡雙標(biāo)識，存儲架離地20cm、離墻5cm、離頂50cm，每日08:00由值班護士掃碼盤點，近效期30天黃色提醒、7天紅色鎖定。11.4醫(yī)療廢物胎盤處置：正常胎盤置雙層黃色醫(yī)療袋，稱重、掃碼、暫存≤24小時；傳染病胎盤使用雙層橘紅色袋，外貼“特殊感染”標(biāo)簽，專人焚燒。第十二章藥品與血液管理12.1高危藥品硫酸鎂、縮宮素、肝素、胰島素、氯化鉀專柜加鎖，紅底白字標(biāo)簽，雙人雙鎖，取用掃碼，余量回庫。12.2急救車每班清點15大類56種藥品，使用“云智能鎖”，未關(guān)門系統(tǒng)持續(xù)蜂鳴，并推送護士長手機。12.3血液冷鏈取血箱內(nèi)置藍牙溫度計，回傳間隔30秒，>6℃或<1℃立即短信報警，血液退回率納入輸血科月度KPI。第十三章交接班與文書13.1床邊交接使用“SBAR+電子掃碼”雙軌，交班者手持PDA逐項掃碼：腕帶、藥品、液體、皮膚、導(dǎo)管、出血量，接班者逐一確認，系統(tǒng)生成PDF，禁止口頭補錄。13.2病歷時效入院記錄≤24小時，首次病程記錄≤8小時，搶救記錄≤6小時，術(shù)后首次病程≤即時，超時系統(tǒng)自動鎖定并上報醫(yī)務(wù)科。13.3護理文書采用“結(jié)構(gòu)化點選+自由文本≤20%”模式，復(fù)制粘貼>30%系統(tǒng)標(biāo)紅，護理部每月隨機抽查10份，雷同率>5%視為丙級病歷。第十四章信息安全與隱私14.1腕帶加密腕帶二維碼含患者唯一識別碼，掃碼后不顯示完整姓名，僅顯示“張麗”，防止候診區(qū)泄露。14.2視頻監(jiān)控分娩室、新生兒沐浴間視頻保存≥30天，調(diào)閱需分管副院長、紀(jì)委書記雙簽字，并記錄用途。14.3數(shù)據(jù)備份電子病歷本地雙活+異地云備份，RPO≤15秒，RTO≤5分鐘，年度演練≥2次。第十五章績效與獎懲15.1紅黃線紅線：抱錯嬰兒、輸錯血、手術(shù)遺留異物、新生兒跌落、院內(nèi)走失；發(fā)生即停職，年度考核不合格。黃線：病歷超時、手衛(wèi)生不合格、急救車封條破損；扣500元/次，季度累計3次轉(zhuǎn)崗。15.2正激勵年度“母嬰安全之星”前3名，獎勵省內(nèi)學(xué)術(shù)會議名額+現(xiàn)金3000元，并在職稱評聘中加2分。第十六章質(zhì)量控制與持續(xù)改進16.1指標(biāo)看板產(chǎn)房入口設(shè)置55寸液晶看板，實時滾動：今日分娩數(shù)、剖宮產(chǎn)率、側(cè)切率、PPH例數(shù)、抗生素使用率、患者滿意度。16.2PDCA案例2023年Q3“降低會陰側(cè)切率”項目：Plan—分析側(cè)切率18.2%，主因“經(jīng)驗性側(cè)切”；Do—修訂側(cè)切指征、開展助產(chǎn)士保護會陰手法培訓(xùn)2輪；Check—側(cè)切率降至13.5%；Act—將培訓(xùn)視頻納入新員工必修課，每季度復(fù)訓(xùn)。16.3院級巡查每月最后一個周五上午，由院長帶隊，醫(yī)務(wù)、護理、院感、后勤、設(shè)備、信息六部門聯(lián)合巡查，發(fā)現(xiàn)問題拍照上傳“母嬰安全巡查”微信群，責(zé)任科室48小時內(nèi)回復(fù)整改圖，逾期扣月度績效2分/項。第十七章應(yīng)急預(yù)案（節(jié)選）17.1火災(zāi)（1）報警：按下手動報警按鈕并撥打119，代碼“紅色999”；（2）疏散：產(chǎn)婦用輪椅或擔(dān)架，沿黃色“孕產(chǎn)婦專用疏散通道”至外科樓后停車場，護士攜帶新生兒腕帶、病歷、急救箱；（3）清點：到達安全區(qū)后，使用“云疏散”小程序掃碼確認，缺失人員立即反向搜救。17.2信息系統(tǒng)癱瘓啟動“紙質(zhì)備份包”，內(nèi)含空白醫(yī)囑單、體溫單、產(chǎn)程圖、新生兒記錄單，護士用雙紅筆記錄，系統(tǒng)恢復(fù)后4小時內(nèi)補錄，雙人核對。17.3批量孕產(chǎn)婦傷啟動“災(zāi)難代碼綠色111”，最多可接收30名產(chǎn)婦，后勤10分鐘內(nèi)騰空會議室加床位，設(shè)備科調(diào)撥10臺胎心監(jiān)護儀，藥劑科緊急配送200支硫酸鎂、100支縮宮素。第十八章文件管理與更新18.1版本控制制度文件采用“年度+版本號”，如《2