新冠肺炎醫(yī)院感染防控督導(dǎo)員制度第一章總則1.1立法與政策依據(jù)本制度以《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)感染預(yù)防與控制基本制度（試行）》《新型冠狀病毒肺炎防控方案（第十版）》及《醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)新型冠狀病毒感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（第三版）》為直接上位法，結(jié)合《××省突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急辦法》《××市衛(wèi)生健康委員會(huì)關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)新冠肺炎院感防控工作的緊急通知》（×衛(wèi)發(fā)〔2023〕47號(hào)）制定，與醫(yī)院《感染管理章程》《員工獎(jiǎng)懲條例》《質(zhì)量與安全考核細(xì)則》并行適用，沖突時(shí)以較高標(biāo)準(zhǔn)為準(zhǔn)。1.2術(shù)語(yǔ)定義1.2.1督導(dǎo)員：指經(jīng)醫(yī)院感染管理委員會(huì)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“院感委”）考核授權(quán)、持《新冠肺炎醫(yī)院感染防控督導(dǎo)員證》的專(zhuān)職或兼職人員，獨(dú)立履行“監(jiān)督、指導(dǎo)、反饋、糾偏”四項(xiàng)法定職責(zé)。1.2.2三區(qū)兩通道：指在發(fā)熱門(mén)診、隔離病區(qū)、核酸采樣點(diǎn)等高風(fēng)險(xiǎn)區(qū)域設(shè)置的“清潔區(qū)、潛在污染區(qū)、污染區(qū)”及“醫(yī)務(wù)人員通道、患者通道”。1.2.3感控紅線：指國(guó)家、省、市及醫(yī)院發(fā)布的“零容忍”條款，如“醫(yī)用防護(hù)口罩佩戴不規(guī)范”“陽(yáng)性病區(qū)醫(yī)廢封口不合格”等，一旦觸發(fā)，督導(dǎo)員可直接啟動(dòng)“熔斷”機(jī)制。1.3工作目標(biāo)通過(guò)“每日必督、每督必錄、每錄必改、每改必驗(yàn)”的閉環(huán)管理，實(shí)現(xiàn)“零院感、零漏檢、零傳播、零投訴”四零目標(biāo)，確保在院患者、家屬及全院2,800名職工無(wú)院內(nèi)交叉感染事件。第二章組織架構(gòu)與崗位設(shè)置2.1三級(jí)督導(dǎo)網(wǎng)絡(luò)2.1.1醫(yī)院級(jí)：設(shè)“新冠肺炎院感防控督導(dǎo)辦公室”（下稱(chēng)“督導(dǎo)辦”），掛靠院感委，設(shè)主任1名（由分管副院長(zhǎng)兼任）、常務(wù)副主任1名（院感科主任）、專(zhuān)職督導(dǎo)員6名、數(shù)據(jù)分析師2名、文秘1名。2.1.2科級(jí)：各臨床科室、醫(yī)技科室、職能科室設(shè)“感控督導(dǎo)聯(lián)絡(luò)員”1名，由科室副高以上職稱(chēng)且通過(guò)省級(jí)感控培訓(xùn)考核者擔(dān)任；ICU、呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科、急診科、發(fā)熱門(mén)診、核酸實(shí)驗(yàn)室等高風(fēng)險(xiǎn)科室增設(shè)“兼職督導(dǎo)員”2名。2.1.3病區(qū)（班組）級(jí)：按每30張床位或每50名工作人員配1名“一線督導(dǎo)員”，優(yōu)先從護(hù)師、院感監(jiān)控護(hù)士中遴選，經(jīng)院內(nèi)統(tǒng)一培訓(xùn)考核后持證上崗。2.2崗位職責(zé)清單（摘錄核心10條）a)每日07:30—08:00對(duì)當(dāng)日進(jìn)入紅區(qū)的所有工作人員進(jìn)行防護(hù)裝備“入?yún)^(qū)前PDCA檢查”（P：計(jì)劃核對(duì)清單；D：現(xiàn)場(chǎng)穿戴；C：鏡面及拍照留痕；A：督導(dǎo)員簽字確認(rèn)）。b)對(duì)發(fā)熱門(mén)診、隔離病區(qū)、核酸實(shí)驗(yàn)室、醫(yī)廢暫存點(diǎn)、CT檢查室等6類(lèi)重點(diǎn)場(chǎng)所實(shí)行“一日三督”，即上午、下午、夜間各一次，使用“感控督導(dǎo)APP”掃碼定位、拍照上傳。c)對(duì)醫(yī)廢暫存點(diǎn)稱(chēng)重、封口、標(biāo)簽、轉(zhuǎn)運(yùn)聯(lián)單進(jìn)行“四核對(duì)”，發(fā)現(xiàn)重量誤差>0.2kg或封口溫度<160℃，立即封存并上報(bào)醫(yī)院總值班。d)每周三15:00組織一次“紅線”盲演，隨機(jī)抽取1名醫(yī)生、1名護(hù)士、1名保潔員，現(xiàn)場(chǎng)模擬“口罩脫落”場(chǎng)景，3分鐘內(nèi)未正確處置即判定演練不合格，啟動(dòng)再培訓(xùn)。e)每月5日前完成上月督導(dǎo)數(shù)據(jù)KPI分析報(bào)告，包括：督導(dǎo)覆蓋率、問(wèn)題重復(fù)率、整改閉環(huán)率、熔斷次數(shù)、培訓(xùn)再考核通過(guò)率、院感事件追蹤數(shù)等18項(xiàng)指標(biāo)。第三章人員遴選與準(zhǔn)入3.1基本條件a)本院在編或簽訂3年以上勞動(dòng)合同；b)臨床醫(yī)學(xué)、護(hù)理、檢驗(yàn)、公共衛(wèi)生、醫(yī)院管理等專(zhuān)業(yè)大專(zhuān)及以上學(xué)歷；c)近3年無(wú)有效投訴、無(wú)行政處分、無(wú)院感責(zé)任事件記錄；d)身體健康，完成3劑次新冠疫苗接種，核酸月檢陰性。3.2遴選流程報(bào)名→資格審查→筆試（感控法規(guī)+新冠肺炎防控知識(shí)，≥85分合格）→技能考核（穿脫防護(hù)服、鼻咽拭子采樣、醫(yī)廢封口、消毒液配置4項(xiàng)，≥90分合格）→心理測(cè)評(píng)（SCL90量表，任一因子分＜2分）→面試（院感委7名專(zhuān)家無(wú)記名投票，≥5票通過(guò)）→公示（5個(gè)工作日）→院長(zhǎng)辦公會(huì)審定→頒發(fā)《督導(dǎo)員證》及唯一編號(hào)二維碼。3.3動(dòng)態(tài)退出機(jī)制出現(xiàn)下列情形之一即吊銷(xiāo)證件并調(diào)離崗位：a)本人或共同居住者出現(xiàn)新冠核酸陽(yáng)性；b)督導(dǎo)過(guò)程中被發(fā)現(xiàn)弄虛作假、代簽字、漏報(bào)重大隱患；c)年度考核＜70分；d)因身體健康或妊娠等原因無(wú)法進(jìn)入高風(fēng)險(xiǎn)區(qū)域超過(guò)30天。第四章督導(dǎo)內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)程序（SOP）4.1高風(fēng)險(xiǎn)區(qū)域督導(dǎo)清單（共88條，示例摘錄）4.1.1發(fā)熱門(mén)診①入口是否執(zhí)行“四查一詢(xún)”（查體溫、查健康碼、查行程碼、查口罩佩戴、詢(xún)問(wèn)流行病學(xué)史），登記率100%。②是否設(shè)置“一米線”物理隔離，地面標(biāo)識(shí)每50cm一條黃色警示線。③診室是否“一醫(yī)一患一消毒”，空氣消毒機(jī)每日累計(jì)運(yùn)行≥4h，紫外線燈累計(jì)照射≥30min，記錄與設(shè)備內(nèi)置芯片比對(duì)誤差＜5%。4.1.2隔離病區(qū)①三區(qū)兩通道物理隔斷是否完好，門(mén)縫間隙＜0.5cm，使用1:50含氯消毒液噴灑檢測(cè)紙條無(wú)變色。②緩沖區(qū)是否配備“防護(hù)裝備穿脫全景攝像頭”，錄像保存≥30天，每日抽查10%視頻。③患者轉(zhuǎn)出后終末消毒是否使用“過(guò)氧化氫霧化+紫外線強(qiáng)化”雙模式，采樣培養(yǎng)菌落數(shù)≤5CFU/皿。4.2標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)程序（SOP202305）步驟1預(yù)準(zhǔn)備：督導(dǎo)員在清潔區(qū)穿戴好醫(yī)用防護(hù)口罩、工作帽、乳膠手套、護(hù)目鏡、隔離衣，打開(kāi)手機(jī)APP登錄“感控督導(dǎo)”系統(tǒng)，選擇對(duì)應(yīng)區(qū)域，生成唯一二維碼。步驟2現(xiàn)場(chǎng)核查：按照清單逐項(xiàng)掃碼確認(rèn)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題點(diǎn)擊“異常拍照”，系統(tǒng)自動(dòng)記錄GPS坐標(biāo)及時(shí)間戳。步驟3現(xiàn)場(chǎng)糾偏：能立即整改的，督導(dǎo)員現(xiàn)場(chǎng)示范并錄制30秒視頻；不能立即整改的，點(diǎn)擊“熔斷”，系統(tǒng)同步推送短信給科室主任、護(hù)士長(zhǎng)、院總值班。步驟4數(shù)據(jù)上傳：離開(kāi)污染區(qū)前在緩沖區(qū)完成所有數(shù)據(jù)上傳，確保4G/5G信號(hào)滿(mǎn)格，上傳成功率≥99%。步驟5終末消毒：督導(dǎo)員將使用過(guò)的隔離衣、手套、鞋套放入雙層醫(yī)廢袋，噴霧消毒后封口，稱(chēng)重記錄，整個(gè)流程≤5min。第五章督導(dǎo)方法與技術(shù)路徑5.1“五色督導(dǎo)”模型按風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)將全院區(qū)域分為紅、橙、黃、藍(lán)、綠五色，對(duì)應(yīng)督導(dǎo)頻次：紅區(qū)一日三督、橙區(qū)一日兩督、黃區(qū)一日一督、藍(lán)區(qū)兩日一督、綠區(qū)一周一督。5.2信息化工具a)感控督導(dǎo)APP：與HIS、LIS、PACS、護(hù)理文書(shū)系統(tǒng)對(duì)接，自動(dòng)抓取患者核酸結(jié)果、疫苗接種狀態(tài)、抗生素使用天數(shù)，生成“風(fēng)險(xiǎn)熱力圖”。b)智能手環(huán)：進(jìn)入紅區(qū)人員佩戴，監(jiān)測(cè)體溫、心率、血氧，異常震動(dòng)提醒并同步至督導(dǎo)辦大屏。c)醫(yī)廢智能秤：稱(chēng)重?cái)?shù)據(jù)實(shí)時(shí)上傳，誤差超過(guò)50g自動(dòng)報(bào)警，杜絕“醫(yī)廢流失”風(fēng)險(xiǎn)。5.3大數(shù)據(jù)預(yù)警利用Python+Spark構(gòu)建“院感風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型”，變量包括：患者核酸Ct值、病區(qū)醫(yī)廢重量增長(zhǎng)率、口罩佩戴合規(guī)率、手衛(wèi)生消耗量、紫外線燈使用時(shí)長(zhǎng)等27項(xiàng)，每日06:00自動(dòng)運(yùn)算，輸出風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分＞80分的科室，督導(dǎo)員需在2小時(shí)內(nèi)完成現(xiàn)場(chǎng)復(fù)核。第六章問(wèn)題處置與熔斷機(jī)制6.1問(wèn)題分級(jí)一般問(wèn)題：不影響即刻安全、24h內(nèi)可整改，如記錄缺項(xiàng)、消毒標(biāo)簽脫落。嚴(yán)重問(wèn)題：可能導(dǎo)致院感、4h內(nèi)必須整改，如防護(hù)口罩佩戴不規(guī)范、醫(yī)廢袋封口溫度不足。紅線問(wèn)題：零容忍，立即熔斷，如“陽(yáng)性標(biāo)本泄漏”“隔離區(qū)人員未做核酸進(jìn)入清潔區(qū)”。6.2熔斷流程督導(dǎo)員現(xiàn)場(chǎng)發(fā)現(xiàn)紅線問(wèn)題→立即口頭制止、拍照錄像→APP點(diǎn)擊“熔斷”→系統(tǒng)短信、企業(yè)微信、電話同時(shí)通知科主任、護(hù)士長(zhǎng)、總值班、督導(dǎo)辦主任→科主任30分鐘內(nèi)到場(chǎng)確認(rèn)→醫(yī)院2小時(shí)內(nèi)召開(kāi)“院感緊急例會(huì)”→確定整改措施、責(zé)任人、完成時(shí)限→督導(dǎo)員24小時(shí)內(nèi)復(fù)查，未閉環(huán)即提交院長(zhǎng)辦公會(huì)，啟動(dòng)對(duì)科室“黃牌”警告，扣除當(dāng)月績(jī)效10%。6.3申訴與仲裁科室對(duì)熔斷結(jié)果有異議，須在4小時(shí)內(nèi)向“院感仲裁小組”提交書(shū)面申訴，仲裁小組由院感、醫(yī)務(wù)、護(hù)理、紀(jì)檢、工會(huì)五方代表組成，24小時(shí)內(nèi)給出終局結(jié)論，維持率＜8%，確保督導(dǎo)權(quán)威。第七章培訓(xùn)與考核7.1培訓(xùn)體系新員工崗前培訓(xùn)≥4h；在職督導(dǎo)員每月再培訓(xùn)≥2h；紅線事件后24h內(nèi)即時(shí)培訓(xùn)≥1h。培訓(xùn)方式：線下示范+線上直播+VR場(chǎng)景模擬。7.2考核指標(biāo)a)理論考試：每月最后一個(gè)周五線上答題，共50題，≥90分合格；b)技能考核：每季度隨機(jī)抽取2項(xiàng)操作，≥95分合格；c)績(jī)效掛鉤：考核成績(jī)占月度績(jī)效30%，＜80分者取消當(dāng)年評(píng)優(yōu)。7.3師資庫(kù)建設(shè)建立30人的“院感培訓(xùn)師資庫(kù)”，包括國(guó)家級(jí)感控專(zhuān)家3名、省級(jí)9名、市級(jí)6名、院內(nèi)12名，所有課件需提前7天上傳“培訓(xùn)管理系統(tǒng)”，經(jīng)3名專(zhuān)家盲審?fù)ㄟ^(guò)后方可開(kāi)課。第八章數(shù)據(jù)管理與報(bào)告8.1數(shù)據(jù)采集督導(dǎo)員使用統(tǒng)一賬號(hào)登錄，所有數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)上傳至“院感大數(shù)據(jù)中心”，采用HTTPS+VPN加密通道，確保不落地、不篡改。8.2統(tǒng)計(jì)口徑a)督導(dǎo)覆蓋率=實(shí)際督導(dǎo)點(diǎn)位/應(yīng)督導(dǎo)點(diǎn)位×100%，目標(biāo)≥98%；b)問(wèn)題閉環(huán)率=（發(fā)現(xiàn)問(wèn)題數(shù)－逾期未完成數(shù)）/發(fā)現(xiàn)問(wèn)題數(shù)×100%，目標(biāo)≥95%；c)重復(fù)問(wèn)題率=同一科室同一問(wèn)題30天內(nèi)再次出現(xiàn)數(shù)/總問(wèn)題數(shù)×100%，目標(biāo)≤3%。8.3報(bào)告路徑日?qǐng)?bào)：每日08:30前自動(dòng)生成，推送給院長(zhǎng)、書(shū)記、分管副院長(zhǎng)；周報(bào)：每周一10:00前提交市衛(wèi)健委醫(yī)政醫(yī)管處；月報(bào)：每月5日前上傳至“××省院感網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng)”，并同步抄送國(guó)家院感質(zhì)控平臺(tái)。第九章物資與后勤保障9.1防護(hù)物資基數(shù)按“紅區(qū)7天、橙區(qū)15天、其他區(qū)30天”儲(chǔ)備：N95口罩28,000只、醫(yī)用防護(hù)服12,000套、護(hù)目鏡6,000副、手套120,000雙、消毒濕巾8,000包。9.2督導(dǎo)員專(zhuān)屬物資配備“督導(dǎo)員專(zhuān)用包”：內(nèi)裝清單板、速干手消、執(zhí)法記錄儀、藍(lán)牙打印機(jī)、封條、溫度計(jì)、pH試紙、含氯試紙、應(yīng)急N95口罩2只、一次性手術(shù)衣1套，實(shí)行“交舊領(lǐng)新”，丟失按價(jià)賠償。9.3車(chē)輛與通勤醫(yī)院感染轉(zhuǎn)運(yùn)車(chē)2輛24小時(shí)待命，督導(dǎo)員進(jìn)入紅區(qū)后若突發(fā)身體不適，保證10分鐘內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)至隔離病房；為減少公共交通暴露，醫(yī)院租賃2棟公寓樓共120間宿舍，供督導(dǎo)員閉環(huán)居住，宿舍到院區(qū)點(diǎn)對(duì)點(diǎn)班車(chē)20分鐘一班。第十章法律責(zé)任與獎(jiǎng)懲措施10.1法律責(zé)任督導(dǎo)員在依法履職過(guò)程中，發(fā)現(xiàn)涉嫌違反《傳染病防治法》第六十九條、第七十四條行為，如“隱瞞疫情信息”“拒絕隔離治療”，應(yīng)立即固定證據(jù)并移交醫(yī)院法務(wù)部，2小時(shí)內(nèi)報(bào)告轄區(qū)疾控中心，必要時(shí)撥打110報(bào)警。10.2獎(jiǎng)勵(lì)條款a)年度考核前3名督導(dǎo)員，授予“院感衛(wèi)士”稱(chēng)號(hào)，獎(jiǎng)勵(lì)1萬(wàn)元，優(yōu)先推薦省級(jí)評(píng)優(yōu)；b)發(fā)現(xiàn)重大紅線隱患并及時(shí)熔斷，避免院感事件者，經(jīng)院長(zhǎng)辦公會(huì)審定，給予一次性獎(jiǎng)勵(lì)5,000—20,000元；c)督導(dǎo)成果被國(guó)家級(jí)會(huì)議采納交流，獎(jiǎng)勵(lì)3,000元并記功一次。10.3懲罰條款a)督導(dǎo)員漏報(bào)、瞞報(bào)紅線問(wèn)題，解除勞動(dòng)合同并納入市衛(wèi)健系統(tǒng)“黑名單”，5年內(nèi)禁止在公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)從業(yè)；b)被督導(dǎo)科室連續(xù)2個(gè)月排名末位，科主任、護(hù)士長(zhǎng)就地免職，并扣發(fā)年度績(jī)效20%；c)阻礙督導(dǎo)員履職、辱罵或肢體沖突者，按《治安管理處罰法》移交公安機(jī)關(guān)，院內(nèi)給予降職或開(kāi)除。第十一章應(yīng)急預(yù)案與演練11.1陽(yáng)性病例突發(fā)應(yīng)急預(yù)案發(fā)現(xiàn)核酸陽(yáng)性→督導(dǎo)員5分鐘內(nèi)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)→確認(rèn)人員去向、密接范圍→啟動(dòng)“紅色代碼”廣播→封鎖病區(qū)、暫停電梯、關(guān)閉空調(diào)→組織全員核酸→2小時(shí)內(nèi)完成流調(diào)→4小時(shí)內(nèi)完成環(huán)境終末消毒→24小時(shí)內(nèi)提交復(fù)盤(pán)報(bào)告。11.2大規(guī)模核酸篩查演練每季度組織一次“超5,000人次/日”核酸篩查演練，督導(dǎo)員負(fù)責(zé)維持秩序、采樣流程、醫(yī)廢封裝、標(biāo)本轉(zhuǎn)運(yùn)4個(gè)環(huán)節(jié)，設(shè)置5處“陷阱”考點(diǎn)，如“采樣管條碼重復(fù)”“醫(yī)廢袋單層封口”，每處設(shè)置2名觀察員，演練合格率目標(biāo)≥95%。11.3防護(hù)物資斷供演練模擬“N95口罩庫(kù)存低于3天”場(chǎng)景，督導(dǎo)辦啟動(dòng)“緊急采購(gòu)+兄弟醫(yī)院調(diào)劑+社會(huì)捐贈(zèng)”三線并行，確保6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)足7天用量，演練后24小時(shí)內(nèi)完成供應(yīng)鏈優(yōu)化報(bào)告。第十二章運(yùn)行成效與持續(xù)改進(jìn)（2022.1—2023.10實(shí)戰(zhàn)記錄）12.1數(shù)據(jù)成果本院自2022年1月15日實(shí)施本制度至2023年10月31日，共投入督導(dǎo)員11,240人次，督導(dǎo)點(diǎn)位1,085,600個(gè)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題38,400條，整改完成37,728條，閉環(huán)率98.25%；觸發(fā)熔斷47次，其中紅線11次、嚴(yán)重36次，未發(fā)生一例院內(nèi)交叉感染。12.2典型案例2022年11月3日07:45，督導(dǎo)員劉×在發(fā)熱門(mén)診緩沖區(qū)發(fā)現(xiàn)一名保潔員將使用后的抹布帶入清潔區(qū)，立即啟動(dòng)熔斷，30分鐘內(nèi)完成環(huán)境重消、人員重新核酸、密接追蹤，成功阻斷潛在傳播鏈。該案例被省衛(wèi)健委評(píng)為“2022年度院感防控十大經(jīng)典案例”。12.3持續(xù)改進(jìn)a)2023年4月引入“AI口罩識(shí)別”算法，將人工口罩合規(guī)檢查時(shí)間從3分鐘/人降至0.5分鐘/人；b)2023年7月升級(jí)“醫(yī)廢智能秤2.0”，增加GPS