醫(yī)療治療安全18項核心制度第一章總則第一條本制度依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》等行業(yè)法規(guī)及本公司《內(nèi)部控制管理辦法》《風(fēng)險管理體系規(guī)范》等相關(guān)規(guī)定制定，旨在全面防控醫(yī)療治療過程中的安全風(fēng)險，規(guī)范診療行為，保障患者權(quán)益，提升醫(yī)療質(zhì)量，滿足集團母公司關(guān)于醫(yī)療行業(yè)合規(guī)經(jīng)營及風(fēng)險防控的統(tǒng)一要求，并適應(yīng)本公司業(yè)務(wù)發(fā)展及內(nèi)部管理的實際需求。第二條本制度適用于公司醫(yī)療業(yè)務(wù)相關(guān)的所有部門、下屬單位及全體員工，覆蓋門診、住院、急診、手術(shù)、檢查、用藥、護理、康復(fù)等診療活動全流程及與之相關(guān)的采購、物流、信息、財務(wù)等支持環(huán)節(jié)。任何部門、單位及個人均應(yīng)嚴(yán)格遵照執(zhí)行，確保醫(yī)療治療安全管理工作標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、制度化。第三條本制度下列術(shù)語定義如下：（一）“醫(yī)療治療專項管理”指公司為防范診療活動中的醫(yī)療安全風(fēng)險，構(gòu)建覆蓋制度、流程、技術(shù)、人員、文化的全要素管控體系，通過風(fēng)險識別、評估、預(yù)警、處置、改進等閉環(huán)管理，實現(xiàn)“零容忍”醫(yī)療事故目標(biāo)的管理活動。其外延包括但不限于診療規(guī)范執(zhí)行、藥品器械安全、感染防控、不良事件監(jiān)測、患者告知、知情同意、急救響應(yīng)等專項管理范疇。（二）“醫(yī)療治療安全風(fēng)險”指在醫(yī)療治療過程中可能對患者健康、生命安全構(gòu)成威脅或?qū)︶t(yī)療秩序、公司聲譽、行業(yè)監(jiān)管合規(guī)性造成損害的潛在因素，如技術(shù)操作失誤、藥物濫用、感染傳播、隱私泄露、溝通不到位等。（三）“醫(yī)療合規(guī)”指公司醫(yī)療業(yè)務(wù)活動嚴(yán)格遵循國家法律法規(guī)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、診療規(guī)范及公司內(nèi)部管理制度，確保診療行為合法、規(guī)范、有效，防范法律訴訟、行政處罰及行業(yè)禁入等合規(guī)風(fēng)險。第四條醫(yī)療治療安全專項管理遵循以下核心原則：（一）全面覆蓋原則：確保所有診療活動納入制度管控范圍，不留管理盲區(qū)；（二）責(zé)任到人原則：明確各層級、各崗位的安全生產(chǎn)職責(zé)，實現(xiàn)全員負(fù)責(zé)；（三）風(fēng)險導(dǎo)向原則：重點防控高風(fēng)險環(huán)節(jié)，實施差異化管控措施；（四）持續(xù)改進原則：定期評估管理效果，動態(tài)優(yōu)化制度流程與技術(shù)手段；（五）患者為本原則：以保障患者安全為最高優(yōu)先級，完善人文關(guān)懷機制。第二章管理組織機構(gòu)與職責(zé)第五條公司主要負(fù)責(zé)人對醫(yī)療治療安全專項管理工作負(fù)總責(zé)，承擔(dān)第一責(zé)任人的領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任；分管醫(yī)療業(yè)務(wù)的負(fù)責(zé)人為直接責(zé)任人，統(tǒng)籌日常管理，對制度的落地執(zhí)行、風(fēng)險防控成效負(fù)直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。第六條設(shè)立“醫(yī)療治療安全專項管理領(lǐng)導(dǎo)小組”（以下簡稱“領(lǐng)導(dǎo)小組”），由公司主要負(fù)責(zé)人擔(dān)任組長，分管負(fù)責(zé)人擔(dān)任副組長，醫(yī)療、護理、質(zhì)控、采購、信息、法務(wù)、財務(wù)等相關(guān)部門負(fù)責(zé)人為成員。領(lǐng)導(dǎo)小組主要履行以下職能：（一）統(tǒng)籌規(guī)劃醫(yī)療治療安全專項管理制度體系建設(shè)；（二）研究決策重大風(fēng)險防控措施及應(yīng)急響應(yīng)方案；（三）監(jiān)督考核各部門專項管理責(zé)任落實情況；（四）定期聽取專項管理工作進展報告并作出決策。第七條領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室，掛靠醫(yī)療質(zhì)量管理部（以下簡稱“質(zhì)量管理部”），負(fù)責(zé)領(lǐng)導(dǎo)小組日常事務(wù)，具體職責(zé)包括：（一）組織編制、修訂專項管理制度及操作指南；（二）協(xié)調(diào)跨部門風(fēng)險處置工作，督辦重點事項；（三）匯總分析醫(yī)療安全數(shù)據(jù)，定期形成管理報告；（四）開展專項培訓(xùn)，提升全員安全意識與管理能力。第八條牽頭部門（質(zhì)量管理部）職責(zé)：（一）牽頭制定、完善醫(yī)療治療安全專項管理制度，審核業(yè)務(wù)部門的實施細(xì)則；（二）組織開展專項風(fēng)險識別與評估，編制風(fēng)險清單；（三）監(jiān)督制度執(zhí)行情況，每季度開展專項檢查，形成評估報告；（四）負(fù)責(zé)不良事件、投訴舉報的統(tǒng)計分析及閉環(huán)管理；（五）向領(lǐng)導(dǎo)小組報告專項管理進展及重大風(fēng)險處置建議。第九條專責(zé)部門職責(zé)：（一）醫(yī)療業(yè)務(wù)合規(guī)審核：法務(wù)部負(fù)責(zé)診療合同、知情同意書等法律合規(guī)性審查；（二）流程優(yōu)化：信息部負(fù)責(zé)診療信息系統(tǒng)流程設(shè)計，優(yōu)化操作界面及權(quán)限管理；（三）風(fēng)險處置：安全保衛(wèi)部負(fù)責(zé)突發(fā)安全事件的應(yīng)急處置與協(xié)調(diào)，配合公安機關(guān)調(diào)查；（四）業(yè)務(wù)指導(dǎo)：臨床醫(yī)學(xué)部負(fù)責(zé)診療規(guī)范的培訓(xùn)與更新，定期組織專家評審。第十條業(yè)務(wù)部門及下屬單位職責(zé)：（一）落實本領(lǐng)域?qū)ｍ椆芾硪?，制定具體操作規(guī)程；（二）開展全員安全培訓(xùn)，組織應(yīng)急演練，確保人人知曉崗位職責(zé)；（三）建立風(fēng)險自查機制，每月填報風(fēng)險隱患清單；（四）及時上報不良事件、投訴舉報、設(shè)備故障等異常情況；（五）配合領(lǐng)導(dǎo)小組及質(zhì)量管理部開展檢查、評估及整改工作。第十一條基層執(zhí)行崗位責(zé)任：（一）嚴(yán)格遵守診療操作規(guī)范，執(zhí)行“三查七對”等核心制度；（二）簽署知情同意書前必須確認(rèn)患者理解核心內(nèi)容，留存書面證據(jù)；（三）發(fā)現(xiàn)患者病情變化或潛在風(fēng)險時，立即報告上級醫(yī)師或值班護士；（四）嚴(yán)禁違規(guī)開具處方、使用未經(jīng)批準(zhǔn)的藥品器械；（五）每年簽署崗位合規(guī)承諾書，承諾不發(fā)生違反本制度的行為。第三章專項管理重點內(nèi)容與要求第十二條診療規(guī)范執(zhí)行管理：醫(yī)療行為必須嚴(yán)格遵循國家發(fā)布的診療規(guī)范、臨床路徑及本公司內(nèi)部的操作指南，涉及新技術(shù)、新藥品的使用需經(jīng)專家組論證并備案。禁止擅自更改診療方案，對特殊患者（如過敏史、合并癥）必須實施個性化風(fēng)險管控。第十三條藥品器械安全管理：（一）采購環(huán)節(jié)：藥品器械供應(yīng)商必須通過資質(zhì)審核，實行集中招標(biāo)采購，禁止采購“三無”產(chǎn)品；（二）儲存環(huán)節(jié)：設(shè)置專用庫房，實行雙人雙鎖管理，定期進行效期核對；（三）使用環(huán)節(jié)：麻醉藥品、精神藥品實行“五?！惫芾恚▽Ｈ素?fù)責(zé)、專柜加鎖、專用賬冊、專冊登記、專處銷毀），電子處方系統(tǒng)需強制留存3年以上備查。第十四條感染防控管理：（一）設(shè)立感染管理科，負(fù)責(zé)制定并執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范、環(huán)境消毒標(biāo)準(zhǔn)；（二）進入隔離病房人員必須佩戴防護用品，實施“標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防+額外預(yù)防”措施；（三）一次性醫(yī)療用品實行“先消毒后銷毀”，禁止重復(fù)使用。第十五條不良事件與投訴管理：（一）建立不良事件主動上報制度，鼓勵匿名報告，對報告者予以獎勵；（二）投訴處理時限不超過72小時，重大投訴需上報領(lǐng)導(dǎo)小組協(xié)調(diào)；（三）對已發(fā)生的不良事件必須進行根本原因分析（RCA），制定針對性改進措施。第十六條知情同意管理：（一）重大手術(shù)、有創(chuàng)檢查、特殊治療必須簽署書面知情同意書，患者或授權(quán)代理人簽字；（二）告知內(nèi)容包括疾病診斷、治療方案、風(fēng)險概率、替代方案等，語言通俗易懂；（三）實施視頻告知的，錄制時間需覆蓋全部關(guān)鍵信息，并附文字記錄。第十七條急救響應(yīng)管理：（一）急診科、重癥監(jiān)護室等區(qū)域必須配備急救團隊，實行“ABC”響應(yīng)機制（5分鐘內(nèi)到達、10分鐘內(nèi)啟動設(shè)備）；（二）院前急救人員需掌握徒手心肺復(fù)蘇（CPR）、自動體外除顫器（AED）使用等技能；（三）定期開展急救演練，檢驗各環(huán)節(jié)配合度及設(shè)備完好率。第十八條患者隱私保護管理：（一）電子病歷系統(tǒng)設(shè)置訪問權(quán)限，禁止非授權(quán)人員瀏覽；（二）禁止將患者信息用于商業(yè)用途，涉及統(tǒng)計的需脫敏處理；（三）視頻監(jiān)控覆蓋區(qū)域顯著提示隱私保護，禁止拍攝敏感部位或面部。第十九條醫(yī)療廢物管理：（一）分類收集：感染性廢物、損傷性廢物等實行紅色標(biāo)識專用包裝；（二）轉(zhuǎn)運處置：委托有資質(zhì)單位處理，轉(zhuǎn)運過程全程視頻監(jiān)控；（三）記錄管理：建立臺賬，每批次交接雙方簽字確認(rèn)，保存3年備查。第四章專項管理運行機制第二十條制度動態(tài)更新機制：（一）質(zhì)量管理部每半年開展制度有效性評估，對照法規(guī)變化、行業(yè)動態(tài)、案例教訓(xùn)提出修訂建議；（二）領(lǐng)導(dǎo)小組每年度審議制度修訂草案，重大調(diào)整需經(jīng)董事會審批；（三）修訂后的制度需全員培訓(xùn)，新員工入職必須考核相關(guān)條款。第二十一條風(fēng)險識別預(yù)警機制：（一）建立醫(yī)療安全風(fēng)險清單，由質(zhì)量管理部牽頭每季度更新，明確風(fēng)險等級（高、中、低）；（二）各科室每月填報風(fēng)險自查表，高風(fēng)險項目需制定專項防控方案；（三）發(fā)布預(yù)警通知時需說明風(fēng)險類型、影響范圍、防控要求及責(zé)任部門，抄送領(lǐng)導(dǎo)小組。第二十二條合規(guī)審查機制：（一）關(guān)鍵環(huán)節(jié)嵌入審查：新項目立項需提交合規(guī)評估報告，藥品招標(biāo)需法務(wù)部前置審核；（二）合同簽訂前審查：所有醫(yī)療合同必須經(jīng)法務(wù)部審查，禁止簽訂“霸王條款”；（三）實施“一票否決制”：經(jīng)審查發(fā)現(xiàn)重大合規(guī)問題的，項目延期或終止執(zhí)行。第二十三條風(fēng)險應(yīng)對機制：（一）一般風(fēng)險由業(yè)務(wù)部門制定整改方案，質(zhì)量管理部跟蹤落實；（二）重大風(fēng)險啟動應(yīng)急預(yù)案，成立現(xiàn)場指揮部，必要時上報上級監(jiān)管部門；（三）風(fēng)險處置完畢需經(jīng)第三方評估，未通過的禁止恢復(fù)業(yè)務(wù)。第二十四條責(zé)任追究機制：（一）違規(guī)情形分類：輕微違規(guī)（如未佩戴手衛(wèi)生標(biāo)識）警告處分，一般違規(guī)（如擅自更改醫(yī)囑）取消評優(yōu)資格；（二）嚴(yán)重違規(guī)（如導(dǎo)致患者殘疾）移交司法機關(guān)，并追究直接責(zé)任人刑事責(zé)任；（三）處罰標(biāo)準(zhǔn)對應(yīng)績效考核：警告取消當(dāng)月獎金，記過扣罰半年績效，重大過失解除勞動合同。第二十五條評估改進機制：（一）建立“PDCA”循環(huán)管理：每季度召開評審會，分析醫(yī)療安全指標(biāo)（如不良事件發(fā)生率、投訴解決率）；（二）優(yōu)秀案例推廣：對制度執(zhí)行突出的科室授予“安全示范單位”稱號，并分享經(jīng)驗；（三）流程再造：對反復(fù)出現(xiàn)問題的環(huán)節(jié)，組織跨部門設(shè)計優(yōu)化方案，如將紙質(zhì)病歷改為移動端填報。第五章專項管理保障措施第二十六條組織保障：（一）各級領(lǐng)導(dǎo)干部簽訂年度安全生產(chǎn)責(zé)任書，納入述職考核；（二）領(lǐng)導(dǎo)小組每季度召開例會，聽取各部門工作匯報，解決疑難問題；（三）設(shè)立專項管理保證金，對連續(xù)3年未發(fā)生重大事故的科室獎勵50萬元。第二十七條考核激勵機制：（一）將專項合規(guī)情況納入部門年度評優(yōu)，占比20%權(quán)重；（二）員工績效考核與崗位安全指標(biāo)掛鉤，如值班醫(yī)師超時交接班扣0.5分/次；（三）設(shè)立“安全創(chuàng)新獎”，對提出有效改進建議的員工一次性獎勵3萬元。第二十八條培訓(xùn)宣傳機制：（一）管理層：每半年組織合規(guī)履職培訓(xùn)，考核不合格的調(diào)離管理崗位；（二）一線員工：每年開展操作規(guī)范培訓(xùn)，理論考核合格率需達98%；（三）制作宣傳手冊：配以案例分析，發(fā)放至所有科室及后勤人員。第二十九條信息化支撐：（一）開發(fā)醫(yī)療安全管理系統(tǒng)，實現(xiàn)風(fēng)險數(shù)據(jù)自動采集與可視化展示；（二）電子病歷嵌入風(fēng)險提示模塊，如對高血壓患者自動提醒控制血壓；（三）引入AI輔助診斷系統(tǒng)，降低漏診漏治概率，需經(jīng)臨床驗證合格。第三十條文化建設(shè)：（一）設(shè)立“安全月”活動，開展知識競賽、技能比武；（二）在院內(nèi)顯著位置張貼安全標(biāo)語，如“患者安全無小事”等；（三）員工入職時簽署《醫(yī)療安全承諾書》，承諾不發(fā)生違反制度的行為。第三十一條報告制度：（一）風(fēng)險事件上報：緊急事件立即撥打院內(nèi)專線，普通事件通過OA系統(tǒng)填報，內(nèi)容含事件經(jīng)過、處置措施、改進建議；（二）年度管理報告：12月31日前提交《醫(yī)療治療安全工作報告》，包含數(shù)據(jù)統(tǒng)計、