醫(yī)院安全保衛(wèi)制度第一章總則第一條本制度依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》《中華人民共和國(guó)消防法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》《大型醫(yī)療場(chǎng)所安全管理規(guī)范》等行業(yè)法規(guī)及標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合本院實(shí)際情況制定。旨在規(guī)范院區(qū)安全保衛(wèi)工作，防控各類風(fēng)險(xiǎn)隱患，保障患者、職工及公眾安全，維護(hù)醫(yī)院正常運(yùn)營(yíng)秩序。同時(shí)，落實(shí)集團(tuán)母公司關(guān)于安全生產(chǎn)及合規(guī)管理的總體要求，強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)，構(gòu)建系統(tǒng)化、標(biāo)準(zhǔn)化、常態(tài)化的安全管理體系。第二條本制度適用于本院所有部門、科室、下屬單位及全體員工，涵蓋院區(qū)物理空間、信息系統(tǒng)、醫(yī)療活動(dòng)、后勤保障等全部業(yè)務(wù)場(chǎng)景，包括但不限于門診、住院、手術(shù)室、實(shí)驗(yàn)室、倉(cāng)庫(kù)、數(shù)據(jù)中心等高風(fēng)險(xiǎn)區(qū)域。任何個(gè)人或單位均須嚴(yán)格遵守本制度規(guī)定，履行相應(yīng)安全職責(zé)。第三條本制度涉及以下核心術(shù)語(yǔ)：（一）“院區(qū)安全專項(xiàng)管理”指本院為防控安全風(fēng)險(xiǎn)、保障人員及財(cái)產(chǎn)安全的系統(tǒng)性管理活動(dòng)，包括風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別、隱患排查、應(yīng)急處置、持續(xù)改進(jìn)等全流程管控。（二）“安全風(fēng)險(xiǎn)”指可能造成人員傷亡、財(cái)產(chǎn)損失或運(yùn)營(yíng)中斷的潛在不安全因素，如火災(zāi)、盜竊、醫(yī)療糾紛、網(wǎng)絡(luò)攻擊等。（三）“合規(guī)操作”指所有院區(qū)工作人員在執(zhí)行業(yè)務(wù)時(shí)，必須嚴(yán)格遵循國(guó)家法律法規(guī)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)及本院規(guī)章制度的行為準(zhǔn)則。第四條院區(qū)安全保衛(wèi)工作遵循以下核心原則：（一）全面覆蓋原則：安全保衛(wèi)工作必須覆蓋院區(qū)所有區(qū)域、所有業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)、所有工作人員。（二）責(zé)任到人原則：明確各層級(jí)、各崗位的安全職責(zé)，實(shí)現(xiàn)“誰(shuí)主管、誰(shuí)負(fù)責(zé)，誰(shuí)負(fù)責(zé)、必落實(shí)”。（三）風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)向原則：聚焦高風(fēng)險(xiǎn)領(lǐng)域，優(yōu)先防控重大安全風(fēng)險(xiǎn)，動(dòng)態(tài)調(diào)整管控策略。（四）持續(xù)改進(jìn)原則：定期評(píng)估安全管理體系有效性，根據(jù)內(nèi)外部變化及時(shí)優(yōu)化制度流程。第二章管理組織機(jī)構(gòu)與職責(zé)第五條本院主要負(fù)責(zé)人對(duì)院區(qū)安全保衛(wèi)工作負(fù)總責(zé)，承擔(dān)第一責(zé)任人的法律責(zé)任；分管安全保衛(wèi)工作的院領(lǐng)導(dǎo)承擔(dān)直接責(zé)任，統(tǒng)籌組織落實(shí)相關(guān)制度。院領(lǐng)導(dǎo)須每月聽取安全保衛(wèi)工作匯報(bào)，決策重大安全事項(xiàng)。第六條設(shè)立院區(qū)安全保衛(wèi)領(lǐng)導(dǎo)小組，由院主要負(fù)責(zé)人擔(dān)任組長(zhǎng)，分管領(lǐng)導(dǎo)擔(dān)任副組長(zhǎng)，各科室負(fù)責(zé)人及專責(zé)部門代表為成員。領(lǐng)導(dǎo)小組負(fù)責(zé)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)全院安全保衛(wèi)工作，審批重大安全投入，監(jiān)督考核各層級(jí)履職情況，每月召開例會(huì)研判風(fēng)險(xiǎn)。第七條安全保衛(wèi)工作職責(zé)劃分如下：（一）牽頭部門（安全保衛(wèi)部）：1.制定、修訂、解釋本制度，組織安全培訓(xùn)及應(yīng)急演練；2.統(tǒng)籌院區(qū)風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別與隱患排查，定期發(fā)布安全評(píng)估報(bào)告；3.負(fù)責(zé)安保設(shè)備配置及維護(hù)，監(jiān)督門禁、視頻監(jiān)控等系統(tǒng)運(yùn)行；4.協(xié)調(diào)跨部門重大安全事件的處置，落實(shí)責(zé)任追究。（二）專責(zé)部門（醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、信息中心等）：1.醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)醫(yī)療糾紛風(fēng)險(xiǎn)管控，規(guī)范診療流程，開展醫(yī)療安全事件分析；2.護(hù)理部負(fù)責(zé)病區(qū)安全管理，落實(shí)患者身份核對(duì)、藥品交接等關(guān)鍵操作規(guī)范；3.信息中心負(fù)責(zé)信息系統(tǒng)安全，實(shí)施數(shù)據(jù)備份、漏洞修復(fù)、訪問權(quán)限管控等；4.財(cái)務(wù)部負(fù)責(zé)現(xiàn)金管理、支付安全，防范財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。（三）業(yè)務(wù)部門/下屬單位（各科室、后勤、門診等）：1.落實(shí)本科室安全責(zé)任，每日開展安全隱患自查，及時(shí)上報(bào)異常情況；2.配合安全檢查及應(yīng)急處置，組織科室員工參加培訓(xùn)；3.建立本科室安全操作規(guī)程，確保醫(yī)療設(shè)備、儀器規(guī)范使用。（四）基層執(zhí)行崗（全體員工）：1.嚴(yán)格執(zhí)行崗位安全操作規(guī)范，不得擅自操作非本職設(shè)備；2.發(fā)現(xiàn)安全隱患或可疑情況須立即報(bào)告，嚴(yán)禁隱瞞或拖延；3.簽署崗位安全承諾書，明確個(gè)人安全職責(zé)。第三章專項(xiàng)管理重點(diǎn)內(nèi)容與要求第八條醫(yī)療場(chǎng)所安全管理：（一）合規(guī)標(biāo)準(zhǔn)：門診、住院區(qū)等人員密集場(chǎng)所須符合消防規(guī)范，設(shè)置應(yīng)急疏散標(biāo)識(shí)，每季度組織消防演練；手術(shù)室、ICU等高風(fēng)險(xiǎn)區(qū)域須嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，規(guī)范醫(yī)療廢物分類處置。（二）禁止行為：嚴(yán)禁在非指定區(qū)域使用明火，禁止堵塞消防通道，嚴(yán)禁違規(guī)占用安全出口；醫(yī)療廢物處置不得擅自傾倒或交由無(wú)資質(zhì)單位處理。（三）風(fēng)險(xiǎn)防控：重點(diǎn)關(guān)注易燃易爆藥品管理、電氣線路老化、病區(qū)人員走失等風(fēng)險(xiǎn)，建立臺(tái)賬并定期排查。第九條醫(yī)療糾紛風(fēng)險(xiǎn)防控：（一）合規(guī)標(biāo)準(zhǔn)：建立醫(yī)患溝通制度，實(shí)行首問負(fù)責(zé)制，重大醫(yī)療決策須取得患方同意；建立醫(yī)療安全事件上報(bào)機(jī)制，及時(shí)記錄并分析原因。（二）禁止行為：嚴(yán)禁對(duì)患者實(shí)施言語(yǔ)或肢體攻擊，禁止違規(guī)收費(fèi)或過度醫(yī)療；不得私自發(fā)布患者隱私信息。（三）風(fēng)險(xiǎn)防控：加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員溝通技巧培訓(xùn)，完善醫(yī)療糾紛調(diào)解機(jī)制，定期開展案例復(fù)盤。第十條物理空間安全管控：（一）合規(guī)標(biāo)準(zhǔn)：院區(qū)大門實(shí)行24小時(shí)值班制，外來(lái)人員須登記并經(jīng)許可方可進(jìn)入；重點(diǎn)區(qū)域如藥房、檢驗(yàn)科須設(shè)置門禁系統(tǒng)，雙人雙鎖管理貴重藥品或危險(xiǎn)試劑。（二）禁止行為：嚴(yán)禁未經(jīng)授權(quán)進(jìn)入管制區(qū)域，禁止在院區(qū)吸煙或攜帶易燃易爆物品；安保人員不得擅離職守或玩忽職守。（三）風(fēng)險(xiǎn)防控：定期檢查安保設(shè)備運(yùn)行狀態(tài)，完善周界防護(hù)系統(tǒng)，防范盜竊或闖入事件。第十一條信息系統(tǒng)安全防護(hù)：（一）合規(guī)標(biāo)準(zhǔn)：患者信息、診療數(shù)據(jù)等敏感信息須加密存儲(chǔ)，建立訪問權(quán)限分級(jí)制度；信息系統(tǒng)須定期進(jìn)行安全檢測(cè)，及時(shí)修復(fù)漏洞。（二）禁止行為：嚴(yán)禁員工使用弱密碼或共享賬號(hào)，禁止私自下載無(wú)關(guān)軟件；不得通過非授權(quán)渠道傳輸涉密數(shù)據(jù)。（三）風(fēng)險(xiǎn)防控：建立網(wǎng)絡(luò)安全應(yīng)急預(yù)案，定期模擬攻擊測(cè)試系統(tǒng)防護(hù)能力，防范數(shù)據(jù)泄露或勒索病毒。第十二條消防安全管理：（一）合規(guī)標(biāo)準(zhǔn)：院區(qū)須配備足夠滅火器、消防栓等設(shè)施，每月檢查并記錄維保情況；員工須掌握“會(huì)使用、會(huì)報(bào)警、會(huì)疏散”三項(xiàng)技能。（二）禁止行為：嚴(yán)禁擅自占用消防通道，禁止遮擋安全標(biāo)識(shí)；電氣線路須定期檢測(cè)，嚴(yán)禁私拉亂接電線。（三）風(fēng)險(xiǎn)防控：制定火災(zāi)分級(jí)處置方案，明確各部門職責(zé)，定期開展全員疏散演練。第十三條醫(yī)療設(shè)備安全：（一）合規(guī)標(biāo)準(zhǔn)：大型設(shè)備如CT、MRI等須建立使用記錄，定期校驗(yàn)計(jì)量性能；急救設(shè)備須置于易取用位置，確保隨時(shí)可用。（二）禁止行為：嚴(yán)禁超范圍使用設(shè)備，禁止未經(jīng)培訓(xùn)操作精密儀器；設(shè)備故障不得隱瞞不報(bào)。（三）風(fēng)險(xiǎn)防控：建立設(shè)備維護(hù)保養(yǎng)制度，開展故障風(fēng)險(xiǎn)排查，確保設(shè)備運(yùn)行穩(wěn)定。第十四條后勤保障安全：（一）合規(guī)標(biāo)準(zhǔn)：食堂、供氧、電梯等后勤系統(tǒng)須符合安全規(guī)范，建立操作手冊(cè)；冷鏈物流須確保全程溫控記錄。（二）禁止行為：嚴(yán)禁使用過期食品或劣質(zhì)耗材，禁止違規(guī)操作特種設(shè)備；電梯故障須立即停用并上報(bào)。（三）風(fēng)險(xiǎn)防控：加強(qiáng)第三方供應(yīng)商管理，定期檢查供氧管道、電梯年檢報(bào)告等關(guān)鍵環(huán)節(jié)。第十五條應(yīng)急處置管理：（一）合規(guī)標(biāo)準(zhǔn)：制定各類突發(fā)事件處置預(yù)案，包括自然災(zāi)害、公共衛(wèi)生事件、群體性事件等；建立應(yīng)急響應(yīng)小組，明確分級(jí)啟動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)。（二）禁止行為：事態(tài)發(fā)生時(shí)不得擅自發(fā)布信息，禁止部門間推諉責(zé)任；應(yīng)急物資須按規(guī)定管理，不得挪用。（三）風(fēng)險(xiǎn)防控：定期更新應(yīng)急預(yù)案，開展跨部門協(xié)同演練，提升快速反應(yīng)能力。第四章專項(xiàng)管理運(yùn)行機(jī)制第十六條制度動(dòng)態(tài)更新機(jī)制：（一）每年12月，安全保衛(wèi)部牽頭評(píng)估制度適用性，根據(jù)法規(guī)變化、業(yè)務(wù)調(diào)整提出修訂建議；（二）遇重大政策調(diào)整或典型事故案例，須在1個(gè)月內(nèi)完成制度修訂，并向全體員工公示；（三）修訂后的制度需經(jīng)院領(lǐng)導(dǎo)審議通過，由安全保衛(wèi)部印發(fā)執(zhí)行，舊版同步廢止。第十七條風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別預(yù)警機(jī)制：（一）每月15日前，各科室、部門提交風(fēng)險(xiǎn)自查表，安全保衛(wèi)部匯總后開展交叉驗(yàn)證；（二）重點(diǎn)領(lǐng)域如信息系統(tǒng)、藥品管理須每季度進(jìn)行專項(xiàng)評(píng)估，識(shí)別高風(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié)；（三）發(fā)現(xiàn)重大風(fēng)險(xiǎn)須立即發(fā)布預(yù)警通知，明確責(zé)任單位及整改時(shí)限。第十八條合規(guī)審查機(jī)制：（一）所有新項(xiàng)目、新合同須由安全保衛(wèi)部進(jìn)行合規(guī)審查，未經(jīng)審查不得實(shí)施；（二）關(guān)鍵操作如手術(shù)、特殊藥品使用等須嚴(yán)格執(zhí)行雙人復(fù)核制度；（三）審查不合格的須退回修改，屢次不合格的單位負(fù)責(zé)人須約談問責(zé)。第十九條風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)機(jī)制：（一）一般風(fēng)險(xiǎn)由責(zé)任部門限期整改，安全保衛(wèi)部跟蹤驗(yàn)證；（二）重大風(fēng)險(xiǎn)啟動(dòng)應(yīng)急響應(yīng)，成立專項(xiàng)工作組，必要時(shí)上報(bào)集團(tuán)母公司協(xié)調(diào)資源；（三）發(fā)生安全事件后48小時(shí)內(nèi)完成初步調(diào)查，7日內(nèi)提交詳細(xì)報(bào)告，明確責(zé)任并提出防范措施。第二十條責(zé)任追究機(jī)制：（一）違規(guī)情形包括但不限于：未落實(shí)安全職責(zé)、違規(guī)操作導(dǎo)致事故、瞞報(bào)漏報(bào)重大風(fēng)險(xiǎn)等；（二）處罰標(biāo)準(zhǔn)：一般違規(guī)通報(bào)批評(píng)，年度考核扣分；重大違規(guī)取消評(píng)優(yōu)資格，情節(jié)嚴(yán)重者解除勞動(dòng)合同；（三）追責(zé)程序：由安全保衛(wèi)部調(diào)查取證，院領(lǐng)導(dǎo)審議決定，不服可申請(qǐng)復(fù)核。第二十一條評(píng)估改進(jìn)機(jī)制：（一）每年6月、12月開展專項(xiàng)管理有效性評(píng)估，采用問卷調(diào)查、現(xiàn)場(chǎng)檢查等方法；（二）評(píng)估結(jié)果分為“優(yōu)秀”“良好”“合格”“不合格”四等，結(jié)果與部門績(jī)效掛鉤；（三）針對(duì)評(píng)估發(fā)現(xiàn)的問題，須制定整改計(jì)劃，次年3月前提交改進(jìn)報(bào)告。第五章專項(xiàng)管理保障措施第二十二條組織保障：（一）院領(lǐng)導(dǎo)須定期聽取安全保衛(wèi)工作匯報(bào)，協(xié)調(diào)解決跨部門問題；（二）各科室須指定安全聯(lián)絡(luò)員，負(fù)責(zé)信息傳達(dá)及隱患上報(bào)；（三）建立安全保衛(wèi)工作例會(huì)制度，原則上每月召開1次，遇緊急情況可臨時(shí)召集。第二十三條考核激勵(lì)機(jī)制：（一）將安全保衛(wèi)工作納入部門年度考核，權(quán)重不低于10%；（二）連續(xù)兩年考核優(yōu)秀的科室，獎(jiǎng)勵(lì)專項(xiàng)安全改進(jìn)資金；（三）員工個(gè)人安全履職情況須作為績(jī)效考核指標(biāo)，與晉升掛鉤。第二十四條培訓(xùn)宣傳機(jī)制：（一）新員工崗前須接受安全培訓(xùn)，考核合格后方可上崗；（二）每年組織全員安全知識(shí)考試，成績(jī)納入個(gè)人檔案；（三）制作安全宣傳手冊(cè)，在院區(qū)顯著位置張貼安全標(biāo)語(yǔ)。第二十五條信息化支撐：（一）建設(shè)安全風(fēng)險(xiǎn)管理系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)隱患上報(bào)、跟蹤、銷號(hào)的閉環(huán)管理；（二）門禁、視頻監(jiān)控等系統(tǒng)接入統(tǒng)一平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)監(jiān)控與異常報(bào)警；（三）信息系統(tǒng)安全事件須自動(dòng)觸發(fā)預(yù)警，通知相關(guān)負(fù)責(zé)人處理。第二十六條文化建設(shè)：（一）設(shè)立“安全月”活動(dòng)，通過知識(shí)競(jìng)賽、征文評(píng)選等形式強(qiáng)化安全意識(shí)；（二）員工入職時(shí)須簽署安全承諾書，明確違規(guī)后果；（三）定期評(píng)選“安全標(biāo)兵”，事跡在院內(nèi)通報(bào)表?yè)P(yáng)。第二十七條報(bào)告制度：（一）風(fēng)險(xiǎn)事件須在2小時(shí)內(nèi)逐級(jí)上報(bào)至院領(lǐng)導(dǎo)，