醫(yī)院安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)評(píng)估制度第一章總則第一條本制度依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》及相關(guān)行業(yè)規(guī)范，結(jié)合[集團(tuán)母公司名稱]關(guān)于風(fēng)險(xiǎn)防控的統(tǒng)一部署，以及醫(yī)院在日常運(yùn)營(yíng)中面臨的突發(fā)安全事件、醫(yī)療差錯(cuò)、感染傳播、信息安全等專項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)防控需求，制定。旨在通過系統(tǒng)性風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)與評(píng)估，明確管控要求，規(guī)范業(yè)務(wù)流程，保障患者安全、員工健康及醫(yī)院資產(chǎn)，防范重大安全風(fēng)險(xiǎn)對(duì)醫(yī)院聲譽(yù)及運(yùn)營(yíng)造成不利影響。第二條本制度適用于醫(yī)院各部門、各下屬單位及全體員工，涵蓋醫(yī)療服務(wù)、感染控制、藥品器械管理、消防安全、信息系統(tǒng)運(yùn)維、后勤保障、對(duì)外合作等所有業(yè)務(wù)場(chǎng)景，確保風(fēng)險(xiǎn)管理的全面覆蓋與全員參與。第三條本制度下列術(shù)語(yǔ)含義：（一）“XX專項(xiàng)管理”指醫(yī)院圍繞特定風(fēng)險(xiǎn)領(lǐng)域（如醫(yī)療安全、信息安全、消防安全）建立的風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別、評(píng)估、管控、改進(jìn)的標(biāo)準(zhǔn)化管理體系。（二）“XX風(fēng)險(xiǎn)”指在醫(yī)院運(yùn)營(yíng)中可能發(fā)生的、造成人員傷亡、財(cái)產(chǎn)損失、服務(wù)中斷或合規(guī)性受損的不確定性事件，如手術(shù)并發(fā)癥、院內(nèi)感染爆發(fā)、數(shù)據(jù)泄露等。（三）“XX合規(guī)”指醫(yī)院及員工在業(yè)務(wù)操作中必須遵循法律法規(guī)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)及內(nèi)部規(guī)章的行為規(guī)范，確保業(yè)務(wù)活動(dòng)合法合規(guī)、安全有序。第四條XX專項(xiàng)管理遵循“全面覆蓋、責(zé)任到人、風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)向、持續(xù)改進(jìn)”的原則：（一）全面覆蓋：風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)需覆蓋醫(yī)院所有業(yè)務(wù)流程及環(huán)節(jié)，確保無死角、無盲區(qū)。（二）責(zé)任到人：明確各層級(jí)、各崗位的風(fēng)險(xiǎn)管控責(zé)任，實(shí)現(xiàn)責(zé)任可追溯。（三）風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)向：優(yōu)先管控重大、高風(fēng)險(xiǎn)領(lǐng)域，資源投入與風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)匹配。（四）持續(xù)改進(jìn)：定期復(fù)盤風(fēng)險(xiǎn)管理體系有效性，動(dòng)態(tài)優(yōu)化管控措施。第二章管理組織機(jī)構(gòu)與職責(zé)第五條醫(yī)院主要負(fù)責(zé)人對(duì)XX專項(xiàng)管理負(fù)總責(zé)，承擔(dān)首要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任；分管相關(guān)業(yè)務(wù)的院領(lǐng)導(dǎo)為直接責(zé)任人，負(fù)責(zé)統(tǒng)籌部署、督導(dǎo)落實(shí)。第六條設(shè)立XX專項(xiàng)管理領(lǐng)導(dǎo)小組，由院領(lǐng)導(dǎo)擔(dān)任組長(zhǎng)，成員包括醫(yī)務(wù)、護(hù)理、質(zhì)控、信息、后勤、財(cái)務(wù)等部門負(fù)責(zé)人。領(lǐng)導(dǎo)小組職能包括：（一）統(tǒng)籌全院XX專項(xiàng)管理工作，制定總體策略與年度計(jì)劃；（二）決策重大風(fēng)險(xiǎn)的處置方案，審批專項(xiàng)管理制度修訂；（三）定期聽取各部門風(fēng)險(xiǎn)管控情況匯報(bào)，監(jiān)督體系運(yùn)行效果。第七條明確三類主體職責(zé)：（一）牽頭部門（醫(yī)務(wù)部/質(zhì)控部）：負(fù)責(zé)XX專項(xiàng)管理制度的建設(shè)與完善，組織全院風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)、評(píng)估，監(jiān)督考核落地，開展培訓(xùn)宣貫；（二）專責(zé)部門（信息科、感控科、后勤保障部等）：分別負(fù)責(zé)對(duì)應(yīng)領(lǐng)域（如信息安全、感染控制、消防）的合規(guī)審核、流程優(yōu)化、技術(shù)支持及風(fēng)險(xiǎn)處置；（三）業(yè)務(wù)部門/下屬單位（臨床科室、藥劑科、招標(biāo)采購(gòu)部等）：落實(shí)本領(lǐng)域XX專項(xiàng)管理要求，開展日常風(fēng)險(xiǎn)排查，執(zhí)行風(fēng)險(xiǎn)整改指令。第八條基層執(zhí)行崗（醫(yī)生、護(hù)士、技師等）承擔(dān)崗位合規(guī)操作責(zé)任，包括但不限于：（一）遵守操作規(guī)程，拒絕執(zhí)行違規(guī)指令；（二）主動(dòng)上報(bào)異常情況，配合風(fēng)險(xiǎn)調(diào)查；（三）簽署崗位合規(guī)承諾書，明確個(gè)人責(zé)任邊界。第三章XX專項(xiàng)管理重點(diǎn)內(nèi)容與要求第九條醫(yī)療服務(wù)環(huán)節(jié)：建立診療行為合規(guī)標(biāo)準(zhǔn)，明確病歷書寫規(guī)范、用藥合理性審查、手術(shù)分級(jí)授權(quán)等要求；禁止無指征診療、過度醫(yī)療等行為，重點(diǎn)防控醫(yī)療差錯(cuò)、交叉感染風(fēng)險(xiǎn)。第十條感染控制環(huán)節(jié)：嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生、環(huán)境消毒、醫(yī)療廢物處理等標(biāo)準(zhǔn)，禁止違規(guī)操作（如未規(guī)范消毒器械交叉使用）；重點(diǎn)防控院內(nèi)感染爆發(fā)、耐藥菌傳播風(fēng)險(xiǎn)。第十一條藥品器械管理環(huán)節(jié)：規(guī)范藥品采購(gòu)、儲(chǔ)存、使用全流程，禁止采購(gòu)非法渠道藥品、器械；重點(diǎn)防控用藥錯(cuò)誤、器械失效風(fēng)險(xiǎn)。第十二條招標(biāo)采購(gòu)環(huán)節(jié)：遵循公開、公平、公正原則，禁止關(guān)聯(lián)交易、利益輸送；重點(diǎn)防控采購(gòu)領(lǐng)域腐敗風(fēng)險(xiǎn)、供應(yīng)商資質(zhì)合規(guī)風(fēng)險(xiǎn)。第十三條消防安全環(huán)節(jié)：定期開展消防設(shè)施檢查、疏散通道清淤，禁止違規(guī)占用消防通道；重點(diǎn)防控火災(zāi)、人員疏散不及時(shí)風(fēng)險(xiǎn)。第十四條信息系統(tǒng)運(yùn)維環(huán)節(jié)：落實(shí)數(shù)據(jù)訪問權(quán)限控制、備份機(jī)制，禁止非授權(quán)訪問、數(shù)據(jù)泄露；重點(diǎn)防控黑客攻擊、數(shù)據(jù)篡改風(fēng)險(xiǎn)。第十五條后勤保障環(huán)節(jié)：規(guī)范電梯維護(hù)、設(shè)備檢修流程，禁止設(shè)備帶病運(yùn)行；重點(diǎn)防控設(shè)施故障、服務(wù)中斷風(fēng)險(xiǎn)。第十六條對(duì)外合作環(huán)節(jié)：嚴(yán)格審查合作方資質(zhì)，禁止與合規(guī)不良企業(yè)合作；重點(diǎn)防控合作方帶來的連帶風(fēng)險(xiǎn)。第四章XX專項(xiàng)管理運(yùn)行機(jī)制第十七條制度動(dòng)態(tài)更新機(jī)制：每年由牽頭部門牽頭，結(jié)合法規(guī)變化、業(yè)務(wù)調(diào)整，修訂XX專項(xiàng)管理制度，確保時(shí)效性。第十八條風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別預(yù)警機(jī)制：每季度開展專項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)排查，按“低/中/高”等級(jí)評(píng)估，發(fā)布風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警通知單至相關(guān)部門。第十九條合規(guī)審查機(jī)制：將XX專項(xiàng)審查嵌入業(yè)務(wù)決策、合同簽訂、項(xiàng)目啟動(dòng)等關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)，實(shí)行“未經(jīng)審查不得實(shí)施”剛性約束。第二十條風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)機(jī)制：（一）一般風(fēng)險(xiǎn)由業(yè)務(wù)部門自行整改，專責(zé)部門監(jiān)督；（二）重大風(fēng)險(xiǎn)由領(lǐng)導(dǎo)小組啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，多部門協(xié)同處置，及時(shí)上報(bào)院領(lǐng)導(dǎo)及上級(jí)主管部門；（三）明確風(fēng)險(xiǎn)事件上報(bào)時(shí)限（如重大事件X小時(shí)內(nèi)報(bào)告）。第二十一條責(zé)任追究機(jī)制：（一）違規(guī)情形包括：玩忽職守、違規(guī)操作、隱瞞不報(bào)等；（二）處罰標(biāo)準(zhǔn)與績(jī)效考核、紀(jì)律處分掛鉤，情節(jié)嚴(yán)重者追究法律責(zé)任；（三）建立“誰(shuí)主管誰(shuí)負(fù)責(zé)、誰(shuí)審批誰(shuí)負(fù)責(zé)”的責(zé)任倒查制度。第二十二條評(píng)估改進(jìn)機(jī)制：每年開展XX專項(xiàng)管理體系有效性評(píng)估，形成分析報(bào)告，明確改進(jìn)項(xiàng)并納入次年計(jì)劃。第五章XX專項(xiàng)管理保障措施第二十三條組織保障：各層級(jí)領(lǐng)導(dǎo)須簽訂XX專項(xiàng)管理責(zé)任書，明確年度目標(biāo)與考核指標(biāo)。第二十四條考核激勵(lì)機(jī)制：將XX專項(xiàng)合規(guī)情況納入部門年度考核及個(gè)人績(jī)效，與評(píng)優(yōu)、晉升掛鉤。第二十五條培訓(xùn)宣傳機(jī)制：（一）管理層：每年開展合規(guī)履職培訓(xùn)，強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)；（二）一線員工：每半年開展操作規(guī)范培訓(xùn)，考試合格后方可上崗；（三）定期發(fā)布XX專項(xiàng)合規(guī)手冊(cè)，張貼宣傳海報(bào)，營(yíng)造合規(guī)文化。第二十六條信息化支撐：通過OA系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)上報(bào)、整改跟蹤閉環(huán)，利用視頻監(jiān)控、門禁系統(tǒng)等工具強(qiáng)化物理空間風(fēng)險(xiǎn)防控。第二十七條文化建設(shè)：推行“合規(guī)承諾書”制度，員工入職、輪崗時(shí)簽署；設(shè)立合規(guī)舉報(bào)熱線（如XX-XXXXXXX），鼓勵(lì)內(nèi)部監(jiān)督。第二十八條報(bào)告制度：每月提交風(fēng)險(xiǎn)事件月報(bào)，每年編制XX專項(xiàng)管理年度報(bào)告，內(nèi)容包括：風(fēng)