危重病人安全護(hù)理制度第一章總則第一條本制度依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》等國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)，參照國(guó)際醫(yī)療安全標(biāo)準(zhǔn)及行業(yè)最佳實(shí)踐，結(jié)合集團(tuán)母公司關(guān)于醫(yī)療質(zhì)量與安全管理的總體要求，以及公司為防控危重病人護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)、規(guī)范護(hù)理行為的內(nèi)部管理需求，制定本制度。本制度旨在明確危重病人安全護(hù)理的管理目標(biāo)、組織職責(zé)、操作規(guī)范、運(yùn)行機(jī)制及保障措施，確?；颊甙踩嵘t(yī)療質(zhì)量，防范護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)。第二條本制度適用于公司各部門、下屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)及全體員工，覆蓋危重病人從入院評(píng)估、治療護(hù)理、病情監(jiān)測(cè)、轉(zhuǎn)運(yùn)交接至出院康復(fù)的全流程安全管理。包括但不限于急診科、重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）、手術(shù)室、普通病房等業(yè)務(wù)場(chǎng)景，以及所有參與危重病人護(hù)理的醫(yī)務(wù)人員、管理人員及后勤保障人員。第三條本制度中下列術(shù)語(yǔ)定義如下：（一）“危重病人專項(xiàng)管理”：指針對(duì)病情復(fù)雜、生命體征不穩(wěn)定、護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)較高的病人群體，實(shí)施系統(tǒng)性、規(guī)范化的護(hù)理評(píng)估、干預(yù)、監(jiān)測(cè)及應(yīng)急處置的管理活動(dòng)。其核心在于通過(guò)多學(xué)科協(xié)作、精細(xì)化操作、動(dòng)態(tài)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，最大限度降低護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，保障病人生命安全。（二）“危重護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)”：指在護(hù)理過(guò)程中可能對(duì)患者造成傷害或不良后果的潛在因素，包括病情突變、操作失誤、設(shè)備故障、交叉感染、轉(zhuǎn)運(yùn)意外等。（三）“護(hù)理合規(guī)”：指護(hù)理行為嚴(yán)格遵守國(guó)家法律法規(guī)、行業(yè)規(guī)范及公司內(nèi)部管理制度，確保護(hù)理活動(dòng)合法、安全、有效。第四條危重病人安全護(hù)理專項(xiàng)管理應(yīng)遵循以下核心原則：（一）全面覆蓋原則：護(hù)理全流程各環(huán)節(jié)均納入風(fēng)險(xiǎn)管理范圍，確保無(wú)死角、無(wú)盲區(qū)。（二）責(zé)任到人原則：明確各層級(jí)、各崗位的職責(zé)權(quán)限，建立追溯機(jī)制。（三）風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)向原則：以風(fēng)險(xiǎn)防控為核心，實(shí)施分級(jí)管理，優(yōu)先處理高風(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié)。（四）持續(xù)改進(jìn)原則：通過(guò)定期評(píng)估、反饋優(yōu)化，不斷完善管理體系。第二章管理組織機(jī)構(gòu)與職責(zé)第五條公司主要負(fù)責(zé)人為本單位危重病人安全護(hù)理工作的第一責(zé)任人，對(duì)護(hù)理安全負(fù)總責(zé)；分管醫(yī)療或運(yùn)營(yíng)的領(lǐng)導(dǎo)為直接責(zé)任人，具體領(lǐng)導(dǎo)和管理本項(xiàng)工作。主要負(fù)責(zé)人和分管領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)定期研究護(hù)理安全議題，審批重大風(fēng)險(xiǎn)處置方案，確保資源投入。第六條設(shè)立危重病人安全護(hù)理專項(xiàng)管理領(lǐng)導(dǎo)小組（以下簡(jiǎn)稱“領(lǐng)導(dǎo)小組”），由公司主要負(fù)責(zé)人擔(dān)任組長(zhǎng)，分管領(lǐng)導(dǎo)擔(dān)任副組長(zhǎng)，醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、質(zhì)控部、設(shè)備部、后勤保障部等相關(guān)部門負(fù)責(zé)人為成員。領(lǐng)導(dǎo)小組主要履行以下職能：（一）統(tǒng)籌規(guī)劃危重病人安全護(hù)理專項(xiàng)管理工作，制定年度計(jì)劃。（二）協(xié)調(diào)跨部門協(xié)作，解決管理中的重大問(wèn)題。（三）對(duì)重大護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件進(jìn)行決策審批，監(jiān)督處置效果。（四）定期聽(tīng)取專項(xiàng)工作報(bào)告，評(píng)估管理成效。第七條成立由醫(yī)務(wù)部牽頭、護(hù)理部配合的專項(xiàng)工作組，負(fù)責(zé)具體落實(shí)領(lǐng)導(dǎo)小組決策，主要職責(zé)包括：（一）組織制定和完善危重病人護(hù)理操作規(guī)程、應(yīng)急預(yù)案。（二）開(kāi)展全院危重病人護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)排查，提出改進(jìn)建議。（三）收集分析護(hù)理不良事件數(shù)據(jù)，定期發(fā)布管理報(bào)告。（四）協(xié)調(diào)培訓(xùn)、考核及信息化建設(shè)等支持工作。第八條各業(yè)務(wù)部門及下屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)危重病人安全護(hù)理的主體責(zé)任，其主要職責(zé)包括：（一）落實(shí)本部門護(hù)理安全管理制度，明確各崗位職責(zé)。（二）開(kāi)展科室層面的風(fēng)險(xiǎn)排查，建立重點(diǎn)病人臺(tái)賬。（三）組織員工培訓(xùn)，確保掌握操作規(guī)范和應(yīng)急處置流程。（四）及時(shí)上報(bào)護(hù)理不良事件，配合調(diào)查處置。第九條專責(zé)部門（醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、質(zhì)控部）的職責(zé)分工如下：（一）醫(yī)務(wù)部：負(fù)責(zé)臨床診療規(guī)范指導(dǎo)，審核重大護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)處置方案。（二）護(hù)理部：負(fù)責(zé)護(hù)理操作標(biāo)準(zhǔn)的制定與培訓(xùn)，監(jiān)督基層執(zhí)行情況。（三）質(zhì)控部：負(fù)責(zé)護(hù)理質(zhì)量稽查，對(duì)違規(guī)行為進(jìn)行通報(bào)與考核。第十條基層執(zhí)行崗位（護(hù)士、護(hù)工、醫(yī)生等）的合規(guī)操作責(zé)任包括：（一）嚴(yán)格遵守護(hù)理操作規(guī)程，不得擅自變更治療方案或護(hù)理計(jì)劃。（二）準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，發(fā)現(xiàn)不合理醫(yī)囑應(yīng)及時(shí)溝通或拒絕執(zhí)行。（三）主動(dòng)上報(bào)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)隱患，配合完成不良事件調(diào)查。（四）簽署崗位合規(guī)承諾書，對(duì)本人行為承擔(dān)直接責(zé)任。第三章專項(xiàng)管理重點(diǎn)內(nèi)容與要求第十一條危重病人入院評(píng)估規(guī)范。護(hù)理人員在病人入院后三小時(shí)內(nèi)完成全面評(píng)估，包括生命體征、意識(shí)狀態(tài)、過(guò)敏史、既往病史、護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)等，并記錄在案。禁止未評(píng)估直接開(kāi)展護(hù)理操作。第十二條病情監(jiān)測(cè)與記錄要求。對(duì)危重病人實(shí)施定時(shí)（至少每?jī)尚r(shí)）生命體征監(jiān)測(cè)，動(dòng)態(tài)記錄意識(shí)、瞳孔、出入量等關(guān)鍵指標(biāo)，異常情況必須立即報(bào)告醫(yī)生并啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案。第十三條輸液與用藥安全管控。嚴(yán)格遵循“三查七對(duì)”原則，高危藥物（如麻醉藥品、胰島素）需雙人核對(duì)，建立用藥錯(cuò)誤應(yīng)急處理流程，禁止在輸液管路中加藥或抽血。第十四條轉(zhuǎn)運(yùn)交接安全管理。轉(zhuǎn)運(yùn)危重病人前必須評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)，配備監(jiān)護(hù)設(shè)備，制定轉(zhuǎn)運(yùn)方案并經(jīng)醫(yī)生確認(rèn)。交接時(shí)需雙人核對(duì)病人信息、治療狀態(tài)，填寫轉(zhuǎn)運(yùn)記錄并簽字。第十五條褥瘡與感染防控。對(duì)臥床病人實(shí)施皮膚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，每班次檢查受壓部位，使用預(yù)防性護(hù)理措施（如減壓床墊、定時(shí)翻身）。嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生與消毒隔離制度，減少交叉感染。第十六條用具與設(shè)備管理。危重病人專用設(shè)備（如呼吸機(jī)、監(jiān)護(hù)儀）需定期校驗(yàn)，確保功能正常，操作人員必須持證上崗，建立設(shè)備使用交接制度。第十七條應(yīng)急處置流程。制定針對(duì)突發(fā)狀況（如心臟驟停、呼吸衰竭）的應(yīng)急預(yù)案，定期演練，明確啟動(dòng)條件、響應(yīng)層級(jí)及各崗位職責(zé)。第十八條護(hù)理不良事件上報(bào)規(guī)范。任何護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件（如跌倒、壓瘡、用藥錯(cuò)誤）必須立即上報(bào)，重大事件需在兩小時(shí)內(nèi)逐級(jí)上報(bào)至醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部，并啟動(dòng)調(diào)查程序。第四章專項(xiàng)管理運(yùn)行機(jī)制第十九條制度動(dòng)態(tài)更新機(jī)制。每年由醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部牽頭，結(jié)合行業(yè)法規(guī)變化、典型案例分析及內(nèi)部評(píng)估結(jié)果，修訂完善本制度及配套操作規(guī)程，重大修訂需經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)小組審議。第二十條風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別預(yù)警機(jī)制。每季度開(kāi)展全院性護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)排查，重點(diǎn)關(guān)注高風(fēng)險(xiǎn)科室、重點(diǎn)病人，采用風(fēng)險(xiǎn)矩陣法（如LCP風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表）進(jìn)行量化評(píng)估，對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)項(xiàng)制定專項(xiàng)整改計(jì)劃。第二十一條合規(guī)審查機(jī)制。將危重病人護(hù)理合規(guī)審查嵌入業(yè)務(wù)流程，包括入院評(píng)估、用藥、轉(zhuǎn)運(yùn)等關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)。所有護(hù)理操作必須經(jīng)質(zhì)控部抽查或電子病歷系統(tǒng)自動(dòng)審核，違規(guī)操作需立即整改。第二十二條風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)機(jī)制。一般風(fēng)險(xiǎn)由科室自行處置，重大風(fēng)險(xiǎn)需啟動(dòng)跨部門協(xié)作，領(lǐng)導(dǎo)小組負(fù)責(zé)統(tǒng)籌。風(fēng)險(xiǎn)處置流程包括：評(píng)估、控制、上報(bào)、復(fù)盤四環(huán)節(jié)，并留痕管理。第二十三條責(zé)任追究機(jī)制。對(duì)護(hù)理違規(guī)行為實(shí)施分級(jí)處罰：一般違規(guī)通報(bào)批評(píng)、取消評(píng)優(yōu)資格；重大違規(guī)（如導(dǎo)致不良后果）追究直接責(zé)任人責(zé)任，情節(jié)嚴(yán)重者按公司規(guī)定處理，并納入績(jī)效考核。第二十四條評(píng)估改進(jìn)機(jī)制。每年由領(lǐng)導(dǎo)小組組織第三方（或外聘專家）對(duì)護(hù)理管理體系進(jìn)行評(píng)估，重點(diǎn)考核制度執(zhí)行率、不良事件發(fā)生率等指標(biāo)，形成改進(jìn)建議并納入次年計(jì)劃。第五章專項(xiàng)管理保障措施第二十五條組織保障。各層級(jí)領(lǐng)導(dǎo)需在月度會(huì)議上匯報(bào)護(hù)理安全工作進(jìn)展，確保資源優(yōu)先保障高風(fēng)險(xiǎn)科室的設(shè)備、人員及培訓(xùn)需求。第二十六條考核激勵(lì)機(jī)制。將護(hù)理合規(guī)情況納入部門年度績(jī)效考核，優(yōu)秀科室給予專項(xiàng)獎(jiǎng)勵(lì)；個(gè)人考核結(jié)果與晉升、薪酬掛鉤，對(duì)主動(dòng)上報(bào)風(fēng)險(xiǎn)隱患者給予額外加分。第二十七條培訓(xùn)宣傳機(jī)制。每年開(kāi)展不少于兩次的危重病人護(hù)理專項(xiàng)培訓(xùn)，內(nèi)容涵蓋操作規(guī)范、應(yīng)急演練、法律法規(guī)等。新員工必須通過(guò)考核方可上崗，定期組織技能競(jìng)賽提升全員意識(shí)。第二十八條信息化支撐。引入智能護(hù)理管理系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)病人信息自動(dòng)錄入、風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警推送、操作記錄自動(dòng)審核等功能，提升管理效率。第二十九條文化建設(shè)。定期發(fā)布護(hù)理安全主題宣傳手冊(cè)，設(shè)立“護(hù)理安全月”活動(dòng)，鼓勵(lì)員工分享經(jīng)驗(yàn)，營(yíng)造“人人關(guān)注安全”的氛圍。第三十條報(bào)告制度。各科室每月提交護(hù)理安全月報(bào)，內(nèi)容包括風(fēng)險(xiǎn)事件、改進(jìn)措施、培訓(xùn)情況等