口腔科消毒隔離制度第一章總則第一條本制度依據(jù)《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》等國(guó)家法律法規(guī)，以及行業(yè)相關(guān)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)、技術(shù)規(guī)范和集團(tuán)母公司關(guān)于疫情防控、醫(yī)療質(zhì)量安全管理的規(guī)定，結(jié)合企業(yè)實(shí)際需求，為有效防控口腔科診療過(guò)程中的交叉感染風(fēng)險(xiǎn)、規(guī)范消毒隔離操作流程、保障患者和醫(yī)務(wù)人員安全，特制定本制度。第二條本制度適用于公司全體口腔科及相關(guān)聯(lián)的醫(yī)務(wù)人員、后勤保障人員、行政管理人員等，以及口腔科在門診診療、手術(shù)操作、器械管理、醫(yī)療廢物處置等所有業(yè)務(wù)場(chǎng)景中的消毒隔離管理活動(dòng)。第三條本制度中下列術(shù)語(yǔ)定義如下：（一）“XX專項(xiàng)管理”指針對(duì)口腔科診療過(guò)程中的感染風(fēng)險(xiǎn)，實(shí)施的全面、系統(tǒng)的預(yù)防控制措施，包括但不限于環(huán)境清潔消毒、器械滅菌、手衛(wèi)生、醫(yī)療廢物管理、個(gè)人防護(hù)等環(huán)節(jié)的管理活動(dòng)。（二）“XX風(fēng)險(xiǎn)”指在口腔科診療過(guò)程中可能引發(fā)感染傳播的各類風(fēng)險(xiǎn)，包括患者因素（如合并基礎(chǔ)疾病）、操作因素（如器械污染）、環(huán)境因素（如通風(fēng)不足）、管理因素（如防護(hù)措施不到位）等。（三）“XX合規(guī)”指口腔科消毒隔離各項(xiàng)操作、流程及制度執(zhí)行符合國(guó)家法律法規(guī)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和公司內(nèi)部管理要求，確保診療安全無(wú)感染事件發(fā)生。第四條口腔科消毒隔離管理應(yīng)遵循以下核心原則：（一）全面覆蓋原則，即所有診療活動(dòng)、環(huán)境、器械、人員均納入消毒隔離管理范疇，無(wú)死角；（二）責(zé)任到人原則，即明確各層級(jí)、各崗位的消毒隔離管理職責(zé)，確保人人有責(zé)；（三）風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)向原則，即根據(jù)感染風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)動(dòng)態(tài)調(diào)整防控措施，優(yōu)先防范重大風(fēng)險(xiǎn)；（四）持續(xù)改進(jìn)原則，即定期評(píng)估消毒隔離管理效果，及時(shí)優(yōu)化流程、更新技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。第二章管理組織機(jī)構(gòu)與職責(zé)第五條公司主要負(fù)責(zé)人為公司口腔科消毒隔離管理的第一責(zé)任人，對(duì)整體防控工作負(fù)總責(zé)；分管醫(yī)療質(zhì)量安全的領(lǐng)導(dǎo)為直接責(zé)任人，負(fù)責(zé)具體組織、協(xié)調(diào)、監(jiān)督和考核。第六條公司設(shè)立口腔科消毒隔離管理領(lǐng)導(dǎo)小組，由分管醫(yī)療質(zhì)量的領(lǐng)導(dǎo)擔(dān)任組長(zhǎng)，成員包括口腔科主任、護(hù)理部主任、感染管理科科長(zhǎng)、后勤保障部負(fù)責(zé)人等。領(lǐng)導(dǎo)小組主要履行以下職能：（一）統(tǒng)籌口腔科消毒隔離管理制度的制定、修訂和實(shí)施；（二）協(xié)調(diào)解決消毒隔離管理中的重大問(wèn)題，作出決策審批；（三）定期組織監(jiān)督檢查，評(píng)估管理效果，提出改進(jìn)要求。第七條口腔科主任為本科室消毒隔離管理的第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)本科室管理制度的落實(shí)、風(fēng)險(xiǎn)排查、人員培訓(xùn)和考核工作。感染管理科作為專責(zé)部門，承擔(dān)以下職責(zé)：（一）提供消毒隔離技術(shù)指導(dǎo)，審核本科室操作規(guī)程的合規(guī)性；（二）組織消毒隔離知識(shí)的培訓(xùn)和考核，確保員工掌握操作要點(diǎn)；（三）參與感染事件調(diào)查，提出改進(jìn)建議。第八條口腔科各診療單元（如牙體牙髓科、牙周科、修復(fù)科等）及輔助崗位（如消毒供應(yīng)、前臺(tái)接待等）承擔(dān)業(yè)務(wù)部門職責(zé)，具體落實(shí)本單元的消毒隔離管理要求，包括但不限于：（一）嚴(yán)格執(zhí)行器械滅菌、環(huán)境消毒、手衛(wèi)生等操作規(guī)范；（二）做好患者宣教，提醒其配合防控措施；（三）及時(shí)上報(bào)異常情況，配合感染事件處置。第九條消毒供應(yīng)中心作為專責(zé)部門，負(fù)責(zé)口腔科診療器械的集中滅菌管理，具體要求包括：（一）嚴(yán)格執(zhí)行器械清洗、消毒、滅菌的標(biāo)準(zhǔn)化流程；（二）定期進(jìn)行滅菌效果監(jiān)測(cè)，確保符合技術(shù)規(guī)范；（三）建立器械追溯制度，記錄使用、滅菌、發(fā)放等環(huán)節(jié)信息。第十條全體基層執(zhí)行崗位人員（如醫(yī)生、護(hù)士、消毒員等）必須遵守本制度規(guī)定的各項(xiàng)操作規(guī)范，履行以下責(zé)任：（一）按要求穿戴個(gè)人防護(hù)用品，正確執(zhí)行手衛(wèi)生；（一）規(guī)范操作診療器械，避免交叉污染；（二）及時(shí)清理診療區(qū)域廢棄物，配合醫(yī)療廢物管理；（三）發(fā)現(xiàn)感染風(fēng)險(xiǎn)隱患或疑似感染事件，立即上報(bào)并采取初步控制措施。第三章專項(xiàng)管理重點(diǎn)內(nèi)容與要求第十一條診療器械的清洗、消毒與滅菌管理口腔科診療器械（如牙鉆、刮匙、探針等）必須嚴(yán)格執(zhí)行“清潔-消毒-滅菌”流程，具體要求如下：（一）一次性器械不得重復(fù)使用，用后即毀，并按規(guī)定記錄；（二）可復(fù)用器械需經(jīng)徹底清洗，去除有機(jī)物，再進(jìn)行高溫高壓滅菌或化學(xué)滅菌，確保滅菌效果符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)；（三）器械包裝應(yīng)完好無(wú)損，滅菌標(biāo)識(shí)清晰可辨，使用前檢查有效期。禁止性行為：嚴(yán)禁使用未經(jīng)消毒或滅菌的器械進(jìn)行診療，嚴(yán)禁將不同患者使用的器械混用。重點(diǎn)防控點(diǎn)：器械清洗質(zhì)量、滅菌效果監(jiān)測(cè)、包裝完整性。第十二條環(huán)境清潔消毒管理口腔科環(huán)境（包括診療區(qū)域、候診區(qū)、更衣室等）需定期清潔消毒，具體要求如下：（一）地面、墻面、家具表面等每日使用消毒液擦拭，遇污染時(shí)立即消毒；（二）診療區(qū)域空氣流通，每日至少通風(fēng)2次，每次不少于30分鐘；（三）候診區(qū)地面、門把手等高頻接觸部位增加消毒頻次。禁止性行為：嚴(yán)禁在診療區(qū)域堆放雜物，嚴(yán)禁未經(jīng)消毒的布巾用于擦手或覆蓋器械。重點(diǎn)防控點(diǎn)：空氣流通情況、消毒液濃度與作用時(shí)間、高頻接觸部位清潔。第十三條醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生管理手衛(wèi)生是防控交叉感染的關(guān)鍵措施，具體要求如下：（一）診療前后、接觸患者前后、處理污染物品后均需洗手或使用手消毒劑；（二）洗手時(shí)嚴(yán)格遵循“六步洗手法”，確保手部清潔；（三）配備足夠的手衛(wèi)生設(shè)施，包括洗手池、干手器或擦手紙。禁止性行為：嚴(yán)禁戴手套進(jìn)行手部清潔，嚴(yán)禁手部未清潔接觸患者或器械。重點(diǎn)防控點(diǎn)：手衛(wèi)生依從性、洗手方法正確性、設(shè)施配備完整性。第十四條個(gè)人防護(hù)用品使用管理口腔科醫(yī)務(wù)人員需根據(jù)診療操作風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別選擇合適的防護(hù)用品，具體要求如下：（一）常規(guī)診療需佩戴醫(yī)用外科口罩、一次性手套、護(hù)目鏡或面屏；（二）進(jìn)行侵入性操作時(shí)，需增加防護(hù)級(jí)別，如穿戴防護(hù)服、醫(yī)用膠鞋；（三）防護(hù)用品使用后及時(shí)處理，一次性用品用后即棄，可復(fù)用用品經(jīng)消毒后存放。禁止性行為：嚴(yán)禁重復(fù)使用一次性防護(hù)用品，嚴(yán)禁防護(hù)用品破損仍繼續(xù)使用。重點(diǎn)防控點(diǎn)：防護(hù)級(jí)別與操作匹配性、用品處理規(guī)范性。第十五條醫(yī)療廢物分類與處置管理口腔科產(chǎn)生的醫(yī)療廢物需按類別分類收集、暫存和轉(zhuǎn)運(yùn)，具體要求如下：（一）感染性廢物（如沾染血液的棉球、敷料等）需裝入專用包裝袋，封口嚴(yán)密；（二）損傷性廢物（如針頭、刀片等）需放入防刺破容器；（三）暫存點(diǎn)須符合防滲漏、防鼠、防蚊蠅要求，每日消毒。禁止性行為：嚴(yán)禁將醫(yī)療廢物與生活垃圾混放，嚴(yán)禁醫(yī)療廢物包裝袋超量。重點(diǎn)防控點(diǎn)：分類準(zhǔn)確性、包裝完整性、暫存點(diǎn)規(guī)范。第十六條患者宣教與篩查管理口腔科需對(duì)患者進(jìn)行感染防控知識(shí)宣教，并開展風(fēng)險(xiǎn)篩查，具體要求如下：（一）告知患者佩戴口罩、保持手衛(wèi)生等注意事項(xiàng)；（二）詢問(wèn)患者有無(wú)發(fā)熱、咳嗽等呼吸道癥狀，必要時(shí)測(cè)量體溫；（三）對(duì)疑似傳染病患者，采取單獨(dú)診療或暫停治療，并報(bào)告感染管理科。禁止性行為：嚴(yán)禁未篩查直接接診，嚴(yán)禁對(duì)患者態(tài)度敷衍。重點(diǎn)防控點(diǎn)：宣教覆蓋率、篩查嚴(yán)格性、異常情況處置及時(shí)性。第十七條疫情應(yīng)急預(yù)案管理口腔科需制定感染事件應(yīng)急預(yù)案，并定期演練，具體要求如下：（一）明確感染事件報(bào)告流程、隔離措施、人員調(diào)配方案；（二）儲(chǔ)備足夠消毒物資和防護(hù)用品，確保應(yīng)急需要；（三）發(fā)生感染事件時(shí)，迅速啟動(dòng)預(yù)案，控制傳播風(fēng)險(xiǎn)。禁止性行為：應(yīng)急預(yù)案缺失或未更新，演練流于形式。重點(diǎn)防控點(diǎn)：預(yù)案完備性、物資儲(chǔ)備充足性、應(yīng)急響應(yīng)速度。第四章專項(xiàng)管理運(yùn)行機(jī)制第十八條制度動(dòng)態(tài)更新機(jī)制口腔科消毒隔離制度需根據(jù)國(guó)家法規(guī)變化、行業(yè)技術(shù)進(jìn)步、實(shí)際管理問(wèn)題等，每年至少修訂一次，確保持續(xù)適用。更新程序如下：（一）感染管理科牽頭收集修訂建議，形成初稿；（二）領(lǐng)導(dǎo)小組審核，必要時(shí)組織專家論證；（三）修訂后發(fā)布，并組織全員培訓(xùn)。第十九條風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別預(yù)警機(jī)制口腔科每月開展感染風(fēng)險(xiǎn)排查，每年至少進(jìn)行一次全面評(píng)估，具體流程如下：（一）各診療單元自查，記錄風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)；（二）感染管理科匯總分析，識(shí)別重點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)；（三）發(fā)布預(yù)警通知，要求針對(duì)性整改。第二十條合規(guī)審查機(jī)制口腔科消毒隔離管理需嵌入以下關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)進(jìn)行審查：（一）新員工入職時(shí)必須考核相關(guān)制度掌握情況；（二）器械滅菌效果報(bào)告需經(jīng)感染管理科審核；（三）醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)運(yùn)前需檢查記錄完整性。規(guī)定：任何診療活動(dòng)未經(jīng)合規(guī)審查，不得實(shí)施。第二十一條風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)機(jī)制口腔科根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)采取分級(jí)處置措施：（一）一般風(fēng)險(xiǎn)由科室自行整改，并報(bào)感染管理科備案；（二）重大風(fēng)險(xiǎn)（如暴發(fā)疑似感染）需立即上報(bào)領(lǐng)導(dǎo)小組，啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，并暫停相關(guān)診療活動(dòng)；（三）風(fēng)險(xiǎn)處置后需評(píng)估效果，持續(xù)改進(jìn)。第二十二條責(zé)任追究機(jī)制對(duì)違反消毒隔離制度的行為，按以下標(biāo)準(zhǔn)追究責(zé)任：（一）違反操作規(guī)范導(dǎo)致感染事件，視情節(jié)輕重給予警告、罰款或紀(jì)律處分；（二）多次整改不到位，科室負(fù)責(zé)人承擔(dān)管理責(zé)任；（三）情節(jié)嚴(yán)重者，移交司法機(jī)關(guān)處理。第二十三條評(píng)估改進(jìn)機(jī)制每年12月，由感染管理科牽頭對(duì)消毒隔離管理體系進(jìn)行評(píng)估，評(píng)估內(nèi)容包括：（一）制度執(zhí)行覆蓋率；（二）員工操作規(guī)范性；（三）感染事件發(fā)生情況。評(píng)估結(jié)果用于優(yōu)化管理流程和技術(shù)措施。第五章專項(xiàng)管理保障措施第二十四條組織保障公司各層級(jí)領(lǐng)導(dǎo)需履行以下職責(zé)：（一）主要負(fù)責(zé)人定期聽取口腔科消毒隔離工作匯報(bào)，協(xié)調(diào)資源；（二）分管領(lǐng)導(dǎo)每月檢查一次管理落實(shí)情況，簽字確認(rèn)；（三）科室主任每日巡查操作執(zhí)行情況，及時(shí)糾正問(wèn)題。第二十五條考核激勵(lì)機(jī)制將消毒隔離管理納入績(jī)效考核，具體要求如下：（一）科室年度考核中設(shè)置“防控工作”專項(xiàng)指標(biāo)，占比不低于10%；（二）個(gè)人考核與操作依從性掛鉤，優(yōu)秀者優(yōu)先評(píng)優(yōu)評(píng)先；（三）對(duì)發(fā)現(xiàn)重大風(fēng)險(xiǎn)隱患的員工給予獎(jiǎng)勵(lì)。第二十六條培訓(xùn)宣傳機(jī)制分層級(jí)開展培訓(xùn)，要求如下：（一）管理層每年接受防控政策培訓(xùn)，考核合格后方可履職；（二）一線員工每月進(jìn)行操作規(guī)范培訓(xùn)，并考核；（三）制作宣傳手冊(cè)，在診療區(qū)域張貼提示。第二十七條信息化支撐通過(guò)信息系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)以下管理：（一）電子化記錄器械滅菌信息，實(shí)現(xiàn)全程追溯；（二）建立風(fēng)險(xiǎn)上報(bào)平臺(tái)，實(shí)時(shí)監(jiān)控異常情況；（三）利用大數(shù)據(jù)分析感染趨勢(shì)，優(yōu)化防控策略。第二十八條文化建設(shè)通過(guò)以下方式營(yíng)造合規(guī)氛圍：（一）發(fā)布《口腔科消毒隔離行為規(guī)范手冊(cè)》，供員工學(xué)習(xí)；（二）每季度組織合規(guī)宣誓，強(qiáng)化意識(shí)；（三）設(shè)立“合規(guī)之星”