四川省川西監(jiān)獄醫(yī)院規(guī)范化建設制度第一章總則第一條本制度依據(jù)《中華人民共和國監(jiān)獄法》《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度》等行業(yè)相關法律法規(guī)，參照國家衛(wèi)生健康委員會關于醫(yī)院規(guī)范化建設的指導意見，結(jié)合四川省川西監(jiān)獄醫(yī)院（以下簡稱“醫(yī)院”）實際運營管理需求，為全面提升醫(yī)院醫(yī)療服務質(zhì)量、強化風險防控能力、規(guī)范內(nèi)部管理行為，制定本制度。制度的制定旨在通過系統(tǒng)性管理措施，防范醫(yī)療安全、廉政風險、運行風險等專項問題，實現(xiàn)醫(yī)院治理能力現(xiàn)代化。第二條本制度適用于醫(yī)院各部門、各科室及全體員工，涵蓋醫(yī)院醫(yī)療服務、藥品管理、設備使用、感染控制、信息安全、財務管理、后勤保障等全部業(yè)務場景及管理環(huán)節(jié)。所有單位及人員須嚴格遵守本制度規(guī)定，確保醫(yī)院規(guī)范化管理要求落實到位。第三條本制度涉及的核心術語定義如下：（一）“XX專項管理”指醫(yī)院針對特定領域（如醫(yī)療質(zhì)量、廉政風險、信息安全等）制定的管理規(guī)范、風險防控措施及運行機制，以實現(xiàn)系統(tǒng)性管控目標。（二）“XX風險”指在醫(yī)院運營過程中可能引發(fā)醫(yī)療事故、管理漏洞、資產(chǎn)流失、法律責任等不良后果的潛在風險，包括但不限于醫(yī)療差錯風險、合規(guī)風險、信息安全風險等。（三）“XX合規(guī)”指醫(yī)院各項業(yè)務活動、管理行為符合國家法律法規(guī)、行業(yè)準則及內(nèi)部制度要求的狀態(tài)，要求全員具備合規(guī)意識并履行合規(guī)義務。第四條醫(yī)院專項管理應遵循以下核心原則：（一）全面覆蓋：管理范圍覆蓋所有業(yè)務領域、管理環(huán)節(jié)及全體員工，確保無死角、無盲區(qū)。（二）責任到人：明確各層級、各崗位的管理職責，實現(xiàn)責任主體可追溯、可考核。（三）風險導向：以風險防控為核心，優(yōu)先識別、評估、處置重大風險。（四）持續(xù)改進：通過動態(tài)評估、反饋優(yōu)化，不斷完善管理機制及執(zhí)行效果。第二章管理組織機構(gòu)與職責第五條醫(yī)院主要負責人對醫(yī)院規(guī)范化建設負總責，承擔第一責任人的領導責任；分管醫(yī)療、行政、后勤等業(yè)務的領導承擔直接管理責任，須定期組織專項檢查、督導落實。第六條設立醫(yī)院規(guī)范化建設領導小組（以下簡稱“領導小組”），由醫(yī)院主要負責人擔任組長，分管領導擔任副組長，各科室負責人為成員。領導小組主要履行以下職能：（一）統(tǒng)籌協(xié)調(diào)醫(yī)院規(guī)范化建設工作，研究決策重大管理事項。（二）審批年度管理計劃、重大風險防控方案及專項考核結(jié)果。（三）監(jiān)督評價各部門、各科室管理責任落實情況及成效。第七條領導小組下設辦公室（設在醫(yī)務部），負責日常工作協(xié)調(diào)，具體職責包括：（一）組織起草、修訂、解釋專項管理制度及實施細則。（二）統(tǒng)籌開展專項風險排查、合規(guī)審查及培訓宣貫。（三）匯總分析管理問題，提出改進建議。第八條明確三類管理主體的職責分工：（一）牽頭部門（醫(yī)務部、紀檢監(jiān)察室等）：1.統(tǒng)籌專項管理制度體系建設，牽頭開展風險識別與評估。2.組織專項管理培訓、考核及宣傳，推動制度落地。3.監(jiān)督檢查制度執(zhí)行情況，定期提交管理報告。（二）專責部門（質(zhì)控科、信息科、財務科等）：1.負責本領域業(yè)務合規(guī)性審核，優(yōu)化管理流程。2.實施專項風險處置方案，組織隱患整改。3.搭建信息化管理工具，強化風險實時監(jiān)控。（三）業(yè)務部門/下屬單位（各臨床科室、藥劑科、后勤保障部等）：1.落實本領域?qū)ｍ椆芾硪?，開展日常風險防控。2.按規(guī)定上報風險事件、合規(guī)問題及管理建議。3.確保員工掌握操作規(guī)范，嚴格執(zhí)行制度要求。第九條基層執(zhí)行崗位人員須履行以下合規(guī)操作責任：（一）簽署崗位合規(guī)承諾書，明確自身職責。（二）發(fā)現(xiàn)違規(guī)行為或風險隱患時，及時上報并協(xié)助調(diào)查。（三）參與專項培訓，掌握操作標準及應急處置流程。第三章專項管理重點內(nèi)容與要求第十條醫(yī)療服務質(zhì)量管控：醫(yī)療核心制度執(zhí)行情況作為日常管理重點，要求做到：（一）嚴格執(zhí)行首診負責制、三級醫(yī)師查房制，確保診療行為合規(guī)。（二）規(guī)范病歷書寫，實行電子病歷質(zhì)量動態(tài)監(jiān)控。（三）加強手術安全核查，術前填寫手術安全檢查表。第十一條藥品及耗材管理：（一）藥品采購須遵循“集中招標、陽光采購”原則，嚴禁未經(jīng)批準的供應商準入。（二）禁止科室或個人以任何形式回扣藥品供應商，杜絕利益輸送。（三）定期盤點藥品庫存，處置近效期藥品時須履行審批程序。第十二條感染控制管理：（一）設立感染管理科，統(tǒng)籌全院感染防控工作。（二）嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范、醫(yī)療廢物分類處置制度。（三）重點科室（如手術室、重癥監(jiān)護室）須定期開展環(huán)境消殺監(jiān)測。第十三條信息安全管理：（一）建立患者隱私保護制度，實行病歷、影像資料分級授權訪問。（二）禁止通過非正規(guī)渠道傳輸患者敏感信息，嚴禁泄露身份標識。（三）信息系統(tǒng)操作需定期進行權限核查，異常訪問須緊急處置。第十四條財務合規(guī)管理：（一）嚴格執(zhí)行資金審批權限，大額支出須經(jīng)領導小組審批。（二）禁止設立賬外“小金庫”，工程招標須通過合規(guī)平臺公開。（三）稅務申報須符合《中華人民共和國稅收征收管理法》要求，嚴禁虛開發(fā)票。第十五條安全生產(chǎn)管理：（一）定期開展消防、急救、特種設備等安全檢查，建立隱患臺賬。（二）禁止違規(guī)占用消防通道，急救設備須確保隨時可用。（三）組織全員應急演練，提升突發(fā)事件處置能力。第十六條關聯(lián)交易管理：（一）醫(yī)務人員及科室不得接受藥品、設備供應商的饋贈或回扣。（二）采購決策須通過集體論證，避免單一供應商壟斷采購。（三）關聯(lián)交易需在采購系統(tǒng)中如實記錄，接受審計監(jiān)督。第十七條合同風險管理：（一）所有合同簽訂前須由法務室審核，明確權責條款。（二）禁止簽訂顯失公平的格式合同，勞務外包需嚴格資質(zhì)審查。（三）合同履行過程中須定期評估履約風險，及時調(diào)整策略。第四章專項管理運行機制第十八條制度動態(tài)更新機制：（一）醫(yī)務部每年牽頭開展制度評估，結(jié)合法規(guī)變化、業(yè)務調(diào)整修訂制度。（二）重大制度修訂須經(jīng)領導小組審議，并發(fā)布新版制度及廢止說明。（三）各科室根據(jù)實際需求提出修訂建議，納入年度管理計劃。第十九條風險識別預警機制：（一）醫(yī)務部每季度組織專項風險排查，采用“清單制+網(wǎng)格化”管理。（二）風險按等級分類：一般風險需部門整改，重大風險須上報領導小組。（三）風險預警通過信息化系統(tǒng)發(fā)布，要求3日內(nèi)完成響應。第二十條合規(guī)審查機制：（一）將合規(guī)審查嵌入業(yè)務流程，如采購需經(jīng)“需求-招標-驗收”全流程審核。（二）未經(jīng)合規(guī)審查的業(yè)務活動一律不得實施，實行“一票否決制”。（三）合規(guī)審查結(jié)果納入科室年度考核，問題突出的須約談負責人。第二十一條風險應對機制：（一）一般風險由科室自行整改，專責部門跟蹤驗證。（二）重大風險啟動應急預案，由領導小組統(tǒng)籌處置。（三）風險事件須在24小時內(nèi)上報至領導小組辦公室，形成閉環(huán)管理。第二十二條責任追究機制：（一）違規(guī)情形按《醫(yī)院內(nèi)部違規(guī)處理辦法》處罰，情節(jié)嚴重的移交紀檢監(jiān)察。（二）明確處罰標準：如藥品回扣按金額10%-50%罰款，屢次違規(guī)解除合同。（三）處罰結(jié)果通過信息化系統(tǒng)公示，接受全員監(jiān)督。第二十三條評估改進機制：（一）每年6月、12月開展專項管理有效性評估，形成分析報告。（二）評估內(nèi)容涵蓋制度覆蓋率、執(zhí)行率、問題整改率等指標。（三）針對評估發(fā)現(xiàn)的流程漏洞，制定優(yōu)化方案并納入次年計劃。第五章專項管理保障措施第二十四條組織保障：（一）各級領導須在季度會議上匯報專項管理推進情況。（二）領導小組辦公室配備專職人員，確保日常管理順暢。（三）設立專項管理聯(lián)絡員制度，各科室指定專人對接。第二十五條考核激勵機制：（一）專項合規(guī)情況納入部門年度考核，占比不低于15%。（二）連續(xù)兩年考核優(yōu)秀的科室，獎勵經(jīng)費用于管理升級。（三）個人違規(guī)記錄與績效掛鉤，影響評優(yōu)評先資格。第二十六條培訓宣傳機制：（一）管理層須參加合規(guī)履職培訓，每年不少于12學時。（二）一線員工每月接受操作規(guī)范培訓，考核合格后方可上崗。（三）通過院內(nèi)廣播、宣傳欄等渠道普及合規(guī)知識。第二十七條信息化支撐：（一）建設專項管理信息系統(tǒng)，實現(xiàn)風險實時監(jiān)控、數(shù)據(jù)自動分析。（二）利用電子簽名技術規(guī)范審批流程，減少人為干預。（三）建立數(shù)據(jù)容災備份機制，確保信息安全不泄露。第二十八條文化建設：（一）定期發(fā)布《醫(yī)院合規(guī)手冊》，要求全員學習并簽署承諾書。（二）設立“合規(guī)標兵”評選，樹立正向典型。（三）將合規(guī)理念融入招聘、晉升等環(huán)節(jié)。第二十九條報告制度：（一）風險事件須在2小時