處方審核點(diǎn)評制度第一章總則第一條本制度依據(jù)《中華人民共和國藥品管理法》《處方管理辦法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》等國家法律法規(guī)，以及《XX集團(tuán)企業(yè)內(nèi)部控制管理辦法》《XX公司合規(guī)管理體系建設(shè)綱要》等集團(tuán)母公司及本公司相關(guān)規(guī)定，結(jié)合企業(yè)內(nèi)部藥品安全、合理用藥、處方管理的實(shí)際需求，為有效防控處方審核風(fēng)險(xiǎn)、規(guī)范處方行為、提升用藥安全水平，特制定本制度。第二條本制度適用于公司全體員工，包括但不限于醫(yī)務(wù)部、藥學(xué)部、信息部、質(zhì)量控制部等各部門，以及下屬各醫(yī)療機(jī)構(gòu)、門診部、藥房等單位的全體人員。適用范圍涵蓋處方開具、審核、調(diào)配、發(fā)放、用藥指導(dǎo)等全流程管理，以及相關(guān)信息系統(tǒng)操作、數(shù)據(jù)管理、風(fēng)險(xiǎn)防控等環(huán)節(jié)。第三條本制度中下列用語含義如下：（一）處方審核專項(xiàng)管理：指對醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方開具、審核、調(diào)配等環(huán)節(jié)進(jìn)行系統(tǒng)性風(fēng)險(xiǎn)識別、合規(guī)審查、流程管控、持續(xù)改進(jìn)的管理活動。（二）處方審核風(fēng)險(xiǎn)：指因處方不合規(guī)、信息系統(tǒng)缺陷、人員操作失誤等導(dǎo)致的藥品濫用、用藥錯(cuò)誤、安全事件、法律糾紛等潛在或現(xiàn)實(shí)危害。（三）處方審核合規(guī)：指處方行為嚴(yán)格遵循國家法律法規(guī)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、臨床指南及企業(yè)內(nèi)部管理規(guī)定，確保用藥安全、有效、經(jīng)濟(jì)。（四）處方審核責(zé)任：指各級管理主體、業(yè)務(wù)部門及崗位人員對處方審核活動應(yīng)盡的法律、法規(guī)及企業(yè)內(nèi)部規(guī)定的義務(wù)。第四條處方審核專項(xiàng)管理應(yīng)遵循以下核心原則：（一）全面覆蓋：確保處方審核管理覆蓋所有處方類型、所有業(yè)務(wù)場景、所有相關(guān)崗位，實(shí)現(xiàn)無死角管控。（二）責(zé)任到人：明確各級管理主體和崗位人員的職責(zé)邊界，建立“誰主管、誰負(fù)責(zé)，誰操作、誰負(fù)責(zé)”的責(zé)任體系。（三）風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)向：聚焦高風(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié)和問題，優(yōu)先配置資源，實(shí)施差異化管理。（四）持續(xù)改進(jìn)：通過動態(tài)評估、反饋優(yōu)化，不斷完善處方審核管理體系。第二章管理組織機(jī)構(gòu)與職責(zé)第五條公司主要負(fù)責(zé)人對公司處方審核專項(xiàng)管理工作負(fù)總責(zé)，全面領(lǐng)導(dǎo)制度的組織實(shí)施、風(fēng)險(xiǎn)防控、考核評價(jià)等。分管醫(yī)療、藥學(xué)、運(yùn)營的領(lǐng)導(dǎo)為直接責(zé)任人，具體負(fù)責(zé)分管領(lǐng)域的專項(xiàng)管理決策、資源協(xié)調(diào)、監(jiān)督落實(shí)。第六條公司設(shè)立處方審核專項(xiàng)管理領(lǐng)導(dǎo)小組，由公司主要負(fù)責(zé)人任組長，分管領(lǐng)導(dǎo)任副組長，醫(yī)務(wù)部、藥學(xué)部、信息部、質(zhì)量控制部等部門負(fù)責(zé)人為成員。領(lǐng)導(dǎo)小組負(fù)責(zé)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)處方審核專項(xiàng)管理工作的頂層設(shè)計(jì)、重大事項(xiàng)決策、跨部門協(xié)同，以及年度目標(biāo)的制定與考核。第七條處方審核專項(xiàng)管理領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室，掛靠醫(yī)務(wù)部，由醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)人兼任辦公室主任。辦公室具體承擔(dān)以下職能：（一）組織制定、修訂、解釋本制度及相關(guān)配套細(xì)則；（二）統(tǒng)籌開展處方審核風(fēng)險(xiǎn)排查、分級評估、發(fā)布預(yù)警；（三）協(xié)調(diào)各部門落實(shí)處方審核審查、風(fēng)險(xiǎn)處置、培訓(xùn)宣貫等工作；（四）匯總分析年度管理情況，提出改進(jìn)建議；（五）完成領(lǐng)導(dǎo)小組交辦的其他事項(xiàng)。第八條牽頭部門（醫(yī)務(wù)部、藥學(xué)部）職責(zé)：（一）統(tǒng)籌處方審核專項(xiàng)管理制度建設(shè)，組織制定年度實(shí)施計(jì)劃；（二）主導(dǎo)處方審核流程優(yōu)化，推動臨床路徑與用藥規(guī)范的落地；（三）建立處方審核風(fēng)險(xiǎn)評估模型，定期開展專項(xiàng)檢查，監(jiān)督問題整改；（四）組織開展處方審核專項(xiàng)培訓(xùn)，提升全員合規(guī)意識與操作能力；（五）協(xié)調(diào)跨部門協(xié)作，推動信息系統(tǒng)功能迭代與風(fēng)險(xiǎn)防控。第九條專責(zé)部門（信息部、質(zhì)量控制部）職責(zé)：（一）信息部負(fù)責(zé)處方審核信息系統(tǒng)的建設(shè)、運(yùn)維與功能優(yōu)化，確保系統(tǒng)符合法規(guī)要求；（二）信息部建立處方異常數(shù)據(jù)監(jiān)控模型，實(shí)時(shí)識別高風(fēng)險(xiǎn)處方并推送預(yù)警；（三）質(zhì)量控制部負(fù)責(zé)處方審核標(biāo)準(zhǔn)的制定與驗(yàn)證，開展內(nèi)部審計(jì)與第三方評估；（四）質(zhì)量控制部組織合規(guī)審查案例庫建設(shè)，定期發(fā)布風(fēng)險(xiǎn)提示與最佳實(shí)踐；（五）兩部門協(xié)同開展技術(shù)解決方案設(shè)計(jì)，保障處方審核合規(guī)要求落地。第十條業(yè)務(wù)部門及下屬單位職責(zé)：（一）醫(yī)務(wù)部、藥劑科負(fù)責(zé)落實(shí)處方審核職責(zé)分工，明確醫(yī)師、藥師崗位職責(zé)；（二）各醫(yī)療機(jī)構(gòu)、門診部按標(biāo)準(zhǔn)配備處方審核人員，確保24小時(shí)值班；（三）下屬單位定期上報(bào)處方審核管理情況，配合開展專項(xiàng)檢查與調(diào)查；（四）業(yè)務(wù)部門建立處方審核臺賬，對高風(fēng)險(xiǎn)處方實(shí)施閉環(huán)管理；（五）各科室落實(shí)“以患者為中心”的用藥指導(dǎo)，減少不合理用藥風(fēng)險(xiǎn)。第十一條基層執(zhí)行崗位（醫(yī)師、藥師、信息操作員）職責(zé)：（一）醫(yī)師應(yīng)確保處方符合診療規(guī)范，避免開具違規(guī)處方；（二）藥師必須嚴(yán)格審核處方，對不合理處方進(jìn)行攔截與溝通；（三）藥師定期更新處方審核知識庫，參與風(fēng)險(xiǎn)案例討論與整改；（四）信息操作員需按權(quán)限規(guī)范操作，配合風(fēng)險(xiǎn)排查與系統(tǒng)驗(yàn)證；（五）全體崗位人員簽署處方審核合規(guī)承諾書，履行風(fēng)險(xiǎn)上報(bào)義務(wù)。第三章專項(xiàng)管理重點(diǎn)內(nèi)容與要求第十二條處方開具環(huán)節(jié)合規(guī)標(biāo)準(zhǔn)：（一）醫(yī)師開具處方須基于明確診斷，符合藥品說明書適應(yīng)癥；（二）麻醉藥品、精神藥品處方須嚴(yán)格遵循“五專”管理要求；（三）兒童、老年人、妊娠期婦女處方應(yīng)注明特殊用藥說明；（四）抗菌藥物處方須符合抗菌藥物分級管理目錄及用藥指南。第十三條處方審核環(huán)節(jié)合規(guī)標(biāo)準(zhǔn)：（一）藥師需在30分鐘內(nèi)完成電子處方審核，紙質(zhì)處方須當(dāng)日審核；（二）藥師對不合理處方應(yīng)與醫(yī)師溝通，必要時(shí)可聯(lián)系臨床藥師會診；（三）藥師需對用藥劑量、頻次、療程進(jìn)行合理性判斷，必要時(shí)調(diào)整用藥方案；（四）藥師應(yīng)將審核意見錄入系統(tǒng)，確保審核過程可追溯。第十四條處方調(diào)配環(huán)節(jié)合規(guī)標(biāo)準(zhǔn)：（一）藥劑師須核對處方與患者身份信息，確保調(diào)配準(zhǔn)確無誤；（二）藥品發(fā)放時(shí)須進(jìn)行用藥交代，指導(dǎo)患者合理用藥；（三）調(diào)配后的藥品需按規(guī)定存儲，避免交叉污染；（四）調(diào)配差錯(cuò)須立即啟動召回機(jī)制，并記錄分析原因。第十五條電子處方管理系統(tǒng)合規(guī)要求：（一）系統(tǒng)需支持處方自動校驗(yàn)，對超劑量、超頻次用藥進(jìn)行攔截；（二）系統(tǒng)應(yīng)具備處方異常預(yù)警功能，對連續(xù)用藥超過7日的情況推送藥師關(guān)注；（三）系統(tǒng)需實(shí)現(xiàn)處方審核日志的不可篡改存儲，存儲周期不少于5年；（四）系統(tǒng)接口需與臨床信息系統(tǒng)、醫(yī)保系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)同步，避免信息孤島。第十六條處方用藥記錄管理要求：（一）電子病歷需完整記錄處方審核溝通過程，包括溝通時(shí)間、內(nèi)容、結(jié)果；（二）醫(yī)師需在7日內(nèi)完成不合理處方的修改記錄，并上傳系統(tǒng)；（三）藥師需定期整理處方審核典型案例，形成知識庫供團(tuán)隊(duì)學(xué)習(xí)；（四）藥品不良反應(yīng)需由藥師主導(dǎo)收集，并按法規(guī)要求上報(bào)。第十七條特殊藥品處方管理要求：（一）麻醉藥品處方須使用專用處方單，醫(yī)師需雙人簽字確認(rèn)；（二）精神藥品處方需按季度向公安機(jī)關(guān)備案，藥師須核對醫(yī)師資質(zhì)；（三）醫(yī)療用毒性藥品處方需注明用途，藥師需檢查藥品儲存條件；（四）藥品回收須嚴(yán)格登記，確保流向可追溯。第十八條處方審核禁止性行為：（一）嚴(yán)禁醫(yī)師為利益沖突開具高價(jià)藥、非必需藥；（二）嚴(yán)禁藥師因人情關(guān)系放行不合理處方；（三）嚴(yán)禁藥師未審核直接調(diào)配電子處方；（四）嚴(yán)禁系統(tǒng)管理員干預(yù)處方審核規(guī)則設(shè)置。第十九條處方審核重點(diǎn)防控風(fēng)險(xiǎn)：（一）高風(fēng)險(xiǎn)藥品：麻醉藥品、精神藥品、限制級抗菌藥物；（二）高風(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié)：兒童、老年人、妊娠期婦女用藥；（三）高風(fēng)險(xiǎn)場景：急診、手術(shù)前后用藥；（四）高風(fēng)險(xiǎn)行為：醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)處方監(jiān)管。第四章專項(xiàng)管理運(yùn)行機(jī)制第二十條制度動態(tài)更新機(jī)制：（一）醫(yī)務(wù)部、藥學(xué)部每年聯(lián)合評估制度有效性，于每年3月前提交修訂建議；（二）信息部需根據(jù)系統(tǒng)升級及時(shí)調(diào)整電子處方審核規(guī)則；（三）質(zhì)量控制部每季度發(fā)布處方審核合規(guī)指數(shù)，作為制度修訂依據(jù)；（四）遇重大法規(guī)變化，領(lǐng)導(dǎo)小組須在30日內(nèi)完成制度修訂。第二十一條風(fēng)險(xiǎn)識別預(yù)警機(jī)制：（一）醫(yī)務(wù)部每月組織處方抽樣檢查，按科室、醫(yī)師、藥品維度統(tǒng)計(jì)風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)；（二）信息部每日生成處方異常報(bào)表，推送高風(fēng)險(xiǎn)處方至相關(guān)藥師；（三）質(zhì)量控制部每半年開展1次風(fēng)險(xiǎn)評估，發(fā)布年度風(fēng)險(xiǎn)白皮書；（四）風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警須明確等級（一般/重大/緊急），并設(shè)定整改時(shí)限。第二十二條合規(guī)審查機(jī)制：（一）醫(yī)師處方須通過系統(tǒng)自動校驗(yàn)，不合理處方需醫(yī)師說明理由后方可調(diào)配；（二）藥師對攔截處方的審核意見需經(jīng)質(zhì)量控制部抽查；（三）電子處方系統(tǒng)須嵌入醫(yī)保合規(guī)校驗(yàn)?zāi)K，違規(guī)處方需按流程處理；（四）未經(jīng)合規(guī)審查的處方不得實(shí)施，嚴(yán)禁“先斬后奏”。第二十三條風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對機(jī)制：（一）一般風(fēng)險(xiǎn)由科室負(fù)責(zé)人牽頭整改，30日內(nèi)提交報(bào)告；（二）重大風(fēng)險(xiǎn)需成立專項(xiàng)工作組，領(lǐng)導(dǎo)小組監(jiān)督落實(shí)；（三）緊急風(fēng)險(xiǎn)須啟動應(yīng)急流程，醫(yī)師、藥師、藥劑師聯(lián)動處置；（四）風(fēng)險(xiǎn)處置過程須全程記錄，形成閉環(huán)管理檔案。第二十四條責(zé)任追究機(jī)制：（一）醫(yī)師開具違規(guī)處方，視情節(jié)輕重扣減績效、暫停處方權(quán)；（二）藥師未審核或放行不合理處方，取消藥師資格并通報(bào)全院；（三）系統(tǒng)操作員違規(guī)干預(yù)審核規(guī)則，按管理權(quán)限處分；（四）年度考核中合規(guī)不合格的科室，取消評優(yōu)資格。第二十五條評估改進(jìn)機(jī)制：（一）醫(yī)務(wù)部、藥學(xué)部每年聯(lián)合開展?jié)M意度調(diào)查，收集醫(yī)師、藥師、患者意見；（二）質(zhì)量控制部定期發(fā)布處方審核改進(jìn)報(bào)告，明確整改成效；（三）領(lǐng)導(dǎo)小組每兩年委托第三方開展管理評估，提出優(yōu)化建議；（四）評估結(jié)果須與科室績效掛鉤，確保改進(jìn)措施落地。第五章專項(xiàng)管理保障措施第二十六條組織保障：（一）公司主要負(fù)責(zé)人每年聽取專項(xiàng)管理工作報(bào)告，協(xié)調(diào)資源保障；（二）分管領(lǐng)導(dǎo)每月召開工作例會，解決跨部門堵點(diǎn)難點(diǎn)；（三）領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室建立聯(lián)席會議制度，確保執(zhí)行順暢；（四）各科室設(shè)立處方審核聯(lián)絡(luò)員，及時(shí)反饋基層問題。第二十七條考核激勵(lì)機(jī)制：（一）將處方審核合規(guī)率納入科室年度考核指標(biāo)，占比不低于20%；（二）醫(yī)師處方合理用藥得分與績效直接掛鉤，優(yōu)秀處方給予獎勵(lì)；（三）藥師攔截不合理處方按次計(jì)分，累計(jì)達(dá)標(biāo)者授予專項(xiàng)津貼；（四）考核結(jié)果與職稱評定、評優(yōu)評先直接關(guān)聯(lián)。第二十八條培訓(xùn)宣傳機(jī)制：（一）醫(yī)務(wù)部、藥學(xué)部每季度組織處方審核專項(xiàng)培訓(xùn)，要求全員參訓(xùn)；（二）信息部開發(fā)線上學(xué)習(xí)平臺，提供制度、指南、案例等數(shù)字化資源；（三）質(zhì)量控制部編印《處方審核合規(guī)手冊》，配發(fā)至各科室；（四）定期開展“處方審核周”活動，提升全員合規(guī)意識。第二十九條信息化支撐：（一）升級電子處方系統(tǒng)，支持人工智能輔助審核，降低人工成本；（二）開發(fā)處方異常預(yù)警模塊，與臨床信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)對接；（三）建立電子臺賬，記錄處方審核全流程操作日志；（四）部署大數(shù)據(jù)分析平臺，挖掘不合理用藥規(guī)律。第三十條文化建設(shè)：（一）制作處方審核合規(guī)宣傳欄，張貼典型場景操作指引；（二）每年評選“處方審核標(biāo)兵”，樹立先進(jìn)典型；（三）醫(yī)師、藥師須簽署年度合規(guī)承諾書，確認(rèn)知曉責(zé)任；（四）設(shè)立合規(guī)意見箱，鼓勵(lì)員工匿名舉報(bào)風(fēng)險(xiǎn)隱患。第三十一條報(bào)告制度：（一）風(fēng)險(xiǎn)事件須在2小時(shí)內(nèi)上報(bào)至領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室，24小時(shí)內(nèi)提交初步報(bào)告；（二）年度管理情況須于次年1月15日前報(bào)送集團(tuán)母公司及董事會；（三）報(bào)告內(nèi)容包括但不限于風(fēng)險(xiǎn)事件、整改措施、成效評估；（四）遇