婦產(chǎn)科艾梅乙相關(guān)流程和制度第一章總則第一條本制度依據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》等法律法規(guī)，參照國家衛(wèi)生健康委員會(huì)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)艾梅乙檢測(cè)技術(shù)規(guī)范》及集團(tuán)母公司《專項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)防控管理辦法》等相關(guān)規(guī)定，結(jié)合企業(yè)內(nèi)部疫情防控及醫(yī)療質(zhì)量管理需求制定。為規(guī)范婦產(chǎn)科領(lǐng)域艾梅乙（艾滋病、梅毒、乙型肝炎）篩查、診斷、報(bào)告及干預(yù)流程，有效防控母嬰傳播風(fēng)險(xiǎn)，保障母嬰健康安全，特制定本制度。第二條本制度適用于公司各部門、下屬單位及全體員工，涵蓋婦產(chǎn)科門診、住院部、產(chǎn)前檢查中心、新生兒科等所有涉及艾梅乙篩查、診療、報(bào)告、干預(yù)及科研業(yè)務(wù)的場(chǎng)景。第三方合作機(jī)構(gòu)（如實(shí)驗(yàn)室、檢驗(yàn)中心）參照本制度執(zhí)行。第三條本制度涉及以下核心術(shù)語：（一）“XX專項(xiàng)管理”指針對(duì)艾梅乙防控全流程的管理活動(dòng)，包括篩查規(guī)范、診斷標(biāo)準(zhǔn)、報(bào)告制度、干預(yù)措施及風(fēng)險(xiǎn)防控等；（二）“XX風(fēng)險(xiǎn)”指艾梅乙在篩查、診斷、報(bào)告、治療過程中可能引發(fā)的醫(yī)療差錯(cuò)、職業(yè)暴露、信息泄露、母嬰傳播等風(fēng)險(xiǎn)；（三）“XX合規(guī)”指各項(xiàng)業(yè)務(wù)操作符合國家法律法規(guī)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)及企業(yè)內(nèi)部管理規(guī)定，包括流程合規(guī)、文書合規(guī)、信息安全合規(guī)等。第四條專項(xiàng)管理應(yīng)遵循以下原則：（一）全面覆蓋：確保所有婦產(chǎn)科業(yè)務(wù)場(chǎng)景均納入艾梅乙防控體系；（二）責(zé)任到人：明確各層級(jí)、各崗位的管理職責(zé)與操作責(zé)任；（三）風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)向：重點(diǎn)關(guān)注高風(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié)，實(shí)施分級(jí)管控；（四）持續(xù)改進(jìn)：定期評(píng)估管理效果，優(yōu)化防控措施。第二章管理組織機(jī)構(gòu)與職責(zé)第五條公司主要負(fù)責(zé)人為本單位艾梅乙專項(xiàng)管理第一責(zé)任人，對(duì)防控工作負(fù)總責(zé)；分管醫(yī)療、運(yùn)營的領(lǐng)導(dǎo)為直接責(zé)任人，負(fù)責(zé)具體組織協(xié)調(diào)與監(jiān)督考核。第六條設(shè)立艾梅乙專項(xiàng)管理領(lǐng)導(dǎo)小組，由以下人員組成：（一）公司主要負(fù)責(zé)人擔(dān)任組長；（二）分管醫(yī)療、運(yùn)營、信息、后勤的領(lǐng)導(dǎo)擔(dān)任副組長；（三）醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、婦產(chǎn)科、檢驗(yàn)科、信息科等相關(guān)部門負(fù)責(zé)人為成員。領(lǐng)導(dǎo)小組職責(zé)包括：統(tǒng)籌防控方案制定、決策審批重大事項(xiàng)、協(xié)調(diào)跨部門協(xié)作、監(jiān)督評(píng)估防控效果。第七條明確各部門職責(zé)分工：（一）醫(yī)務(wù)部（牽頭部門）：1.統(tǒng)籌專項(xiàng)管理制度建設(shè)，定期修訂流程規(guī)范；2.組織開展艾梅乙專項(xiàng)培訓(xùn)與考核；3.監(jiān)督臨床科室篩查、診斷、報(bào)告合規(guī)性；4.協(xié)調(diào)檢驗(yàn)科、疾控部門對(duì)接。（二）檢驗(yàn)科（專責(zé)部門）：1.嚴(yán)格執(zhí)行艾梅乙檢測(cè)技術(shù)規(guī)范，確保檢測(cè)結(jié)果準(zhǔn)確；2.負(fù)責(zé)陽性標(biāo)本復(fù)核與報(bào)告流程管理；3.實(shí)施實(shí)驗(yàn)室生物安全防護(hù)與廢棄物處置。（三）婦產(chǎn)科（業(yè)務(wù)部門）：1.落實(shí)孕婦篩查、診斷、咨詢、干預(yù)全流程管理；2.規(guī)范產(chǎn)前檢測(cè)、新生兒篩查操作；3.建立“梅毒/乙肝陽性孕婦干預(yù)檔案”，動(dòng)態(tài)跟蹤。（四）護(hù)理部（業(yè)務(wù)部門）：1.負(fù)責(zé)篩查標(biāo)本采集、轉(zhuǎn)運(yùn)的規(guī)范操作；2.開展患者健康教育，提升防控意識(shí)；3.實(shí)施職業(yè)暴露應(yīng)急處理。第八條基層執(zhí)行崗位責(zé)任：（一）婦產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員：簽署崗位合規(guī)承諾書，嚴(yán)格執(zhí)行篩查規(guī)范，對(duì)篩查結(jié)果異常者及時(shí)上報(bào)；（二）檢驗(yàn)人員：落實(shí)陽性結(jié)果雙復(fù)核制度，嚴(yán)禁偽造、隱匿檢測(cè)結(jié)果；（三）信息科人員：確保艾梅乙數(shù)據(jù)傳輸、存儲(chǔ)安全，定期開展系統(tǒng)權(quán)限核查。第三章專項(xiàng)管理重點(diǎn)內(nèi)容與要求第九條孕婦篩查管理：（一）合規(guī)標(biāo)準(zhǔn)：孕早期首次建卡時(shí)必須開展艾梅乙篩查，包括快速檢測(cè)初篩和實(shí)驗(yàn)室確認(rèn)檢測(cè)；高危人群（如輸血史、多伴侶）增加篩查頻率；（二）禁止行為：嚴(yán)禁因孕婦拒絕篩查而終止妊娠或分娩，禁止泄露篩查結(jié)果；（三）重點(diǎn)防控：防范漏篩風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)未達(dá)標(biāo)篩查的孕婦進(jìn)行補(bǔ)檢。第十條檢測(cè)流程規(guī)范：（一）合規(guī)標(biāo)準(zhǔn)：采用國家推薦的酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISA）或快速檢測(cè)方法，陽性結(jié)果必須由不同檢測(cè)人員復(fù)核；（二）禁止行為：嚴(yán)禁使用過期或未經(jīng)檢定的試劑，禁止私自修改檢測(cè)記錄；（三）重點(diǎn)防控：實(shí)驗(yàn)室生物安全，防止HIV職業(yè)暴露。第十一條陽性結(jié)果報(bào)告與告知：（一）合規(guī)標(biāo)準(zhǔn)：檢驗(yàn)科確認(rèn)陽性后2小時(shí)內(nèi)報(bào)告醫(yī)務(wù)部，醫(yī)務(wù)部通知婦產(chǎn)科進(jìn)行告知；告知內(nèi)容含感染危害、母嬰傳播風(fēng)險(xiǎn)及治療建議；（二）禁止行為：嚴(yán)禁對(duì)患者或家屬隱瞞陽性結(jié)果，禁止不當(dāng)指責(zé)；（三）重點(diǎn)防控：防范患者報(bào)復(fù)風(fēng)險(xiǎn)，提供心理干預(yù)支持。第十二條孕婦干預(yù)管理：（一）合規(guī)標(biāo)準(zhǔn)：梅毒/乙肝陽性孕婦必須接受規(guī)范治療，定期復(fù)查，新生兒出生后72小時(shí)內(nèi)進(jìn)行篩查；（二）禁止行為：嚴(yán)禁拒絕治療或擅自停藥，禁止歧視陽性母嬰；（三）重點(diǎn)防控：治療依從性，防止耐藥產(chǎn)生。第十三條新生兒篩查管理：（一）合規(guī)標(biāo)準(zhǔn)：出生后48小時(shí)內(nèi)采集足跟血進(jìn)行乙肝、梅毒篩查，HIV篩查根據(jù)地區(qū)要求開展；（二）禁止行為：嚴(yán)禁因篩查未達(dá)標(biāo)拒絕辦理出生證明；（三）重點(diǎn)防控：漏采、錯(cuò)采風(fēng)險(xiǎn)，確保篩查率≥95%。第十四條職業(yè)暴露防控：（一）合規(guī)標(biāo)準(zhǔn)：醫(yī)護(hù)人員在操作中必須使用標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)措施，發(fā)生暴露立即報(bào)告并啟動(dòng)應(yīng)急流程；（二）禁止行為：嚴(yán)禁未報(bào)告暴露而自行處理，禁止因暴露史歧視員工；（三）重點(diǎn)防控：暴露后及時(shí)規(guī)范用藥，預(yù)防感染。第十五條信息安全與隱私保護(hù)：（一）合規(guī)標(biāo)準(zhǔn)：艾梅乙信息單獨(dú)建檔，采用加密傳輸與分級(jí)存儲(chǔ)，授權(quán)人員查閱；（二）禁止行為：嚴(yán)禁非授權(quán)人員傳播數(shù)據(jù)，禁止將信息用于商業(yè)用途；（三）重點(diǎn)防控：系統(tǒng)漏洞，定期開展數(shù)據(jù)脫敏測(cè)試。第四章專項(xiàng)管理運(yùn)行機(jī)制第十六條制度動(dòng)態(tài)更新機(jī)制：醫(yī)務(wù)部每年聯(lián)合信息科、檢驗(yàn)科評(píng)估制度適用性，根據(jù)國家政策調(diào)整、技術(shù)進(jìn)步、業(yè)務(wù)變化及時(shí)修訂。第十七條風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別預(yù)警機(jī)制：（一）醫(yī)務(wù)部每季度組織風(fēng)險(xiǎn)排查，重點(diǎn)檢查篩查覆蓋率、報(bào)告及時(shí)性、干預(yù)依從性；（二）信息科實(shí)時(shí)監(jiān)控異常數(shù)據(jù)（如陽性率波動(dòng)、漏報(bào)事件），每月發(fā)布預(yù)警通報(bào)。第十八條合規(guī)審查機(jī)制：（一）醫(yī)務(wù)部每半年開展專項(xiàng)飛行檢查，隨機(jī)抽查科室操作記錄；（二）檢驗(yàn)科每季度進(jìn)行室內(nèi)質(zhì)評(píng)，不合格項(xiàng)目納入績效考核；（三）未經(jīng)合規(guī)審查的艾梅乙相關(guān)項(xiàng)目禁止實(shí)施。第十九條風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)機(jī)制：（一）一般風(fēng)險(xiǎn)（如篩查記錄遺漏）：由責(zé)任科室限期整改，醫(yī)務(wù)部跟蹤；（二）重大風(fēng)險(xiǎn)（如批量漏篩、信息泄露）：成立專項(xiàng)處置組，分管領(lǐng)導(dǎo)牽頭調(diào)查，必要時(shí)啟動(dòng)外部協(xié)調(diào)。應(yīng)急流程：暴露者→立即沖洗→報(bào)告→評(píng)估→用藥→隨訪。第二十條責(zé)任追究機(jī)制：（一）違規(guī)情形：漏篩、遲報(bào)、干預(yù)不到位、信息泄露等；（二）處罰標(biāo)準(zhǔn)：警告、通報(bào)批評(píng)、取消評(píng)優(yōu)資格；情節(jié)嚴(yán)重按集團(tuán)《違規(guī)處理辦法》處理。第二十一條評(píng)估改進(jìn)機(jī)制：（一）醫(yī)務(wù)部每年委托第三方評(píng)估防控效果，指標(biāo)包括篩查率、陽性檢出率、母嬰傳播阻斷率；（二）評(píng)估結(jié)果用于優(yōu)化流程，如增加高危人群篩查點(diǎn)、改進(jìn)告知話術(shù)等。第五章專項(xiàng)管理保障措施第二十二條組織保障：公司每季度召開防控工作會(huì)議，明確階段性任務(wù)。各科室設(shè)立專項(xiàng)聯(lián)絡(luò)員，負(fù)責(zé)信息傳遞與協(xié)作。第二十三條考核激勵(lì)機(jī)制：（一）將艾梅乙防控指標(biāo)納入科室年度考核，權(quán)重不低于5%；（二）對(duì)表現(xiàn)突出的科室/個(gè)人給予績效獎(jiǎng)勵(lì)，優(yōu)秀案例納入培訓(xùn)資源。第二十四條培訓(xùn)宣傳機(jī)制：（一）管理層培訓(xùn)：每年開展合規(guī)履職培訓(xùn)，強(qiáng)調(diào)管理責(zé)任；（二）一線員工培訓(xùn)：新員工必訓(xùn)，每年復(fù)訓(xùn)，考核合格后方可上崗。第二十五條信息化支撐：（一）開發(fā)艾梅乙專項(xiàng)管理模塊，實(shí)現(xiàn)篩查預(yù)約、結(jié)果推送、干預(yù)跟蹤自動(dòng)化；（二）建立生物安全管理平臺(tái)，記錄消毒、廢棄物處置全流程。第二十六條文化建設(shè)：（一）發(fā)布《艾梅乙防控合規(guī)手冊(cè)》，張貼宣傳海報(bào)；（二）組織“防控標(biāo)兵”評(píng)選，營造“全員參與”氛圍。第二十七條報(bào)告制度：（一）醫(yī)務(wù)部每月匯總艾梅乙管理情況，報(bào)領(lǐng)導(dǎo)小組；（二）