醫(yī)療廢物管理自查報(bào)告第一章自查背景與目的1.1機(jī)構(gòu)概況××市第三人民醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“本院”）為三級(jí)甲等綜合醫(yī)院，核定床位1200張，2023年門急診量186萬人次，住院手術(shù)4.3萬臺(tái)，日均產(chǎn)生醫(yī)療廢物1.42噸。2024年3月，市衛(wèi)健委下發(fā)《關(guān)于開展醫(yī)療廢物管理專項(xiàng)自查的緊急通知》，要求各醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》等法規(guī)，逐條自查并限期整改。1.2自查目的通過系統(tǒng)自查，全面識(shí)別醫(yī)療廢物分類、收集、暫存、轉(zhuǎn)運(yùn)、處置、應(yīng)急、培訓(xùn)、信息化八大環(huán)節(jié)的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，建立“問題-整改-驗(yàn)證-銷號(hào)”閉環(huán)，確保2024年6月底前實(shí)現(xiàn)“零流失、零泄漏、零事故、零處罰”。第二章自查范圍與依據(jù)2.1時(shí)間范圍2023年1月1日至2024年3月31日全周期數(shù)據(jù)與記錄。2.2空間范圍覆蓋院本部、腫瘤分院、120急救中心、檢驗(yàn)中心、消毒供應(yīng)中心、科研實(shí)驗(yàn)中心、后勤倉(cāng)庫(kù)、施工臨時(shí)醫(yī)療點(diǎn)等全部場(chǎng)所。2.3法規(guī)與標(biāo)準(zhǔn)清單（1）《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第380號(hào)，2021修訂）（2）《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》（衛(wèi)生部令第36號(hào)）（3）《醫(yī)療廢物專用包裝袋、容器和警示標(biāo)志標(biāo)準(zhǔn)》（HJ421-2008）（4）《醫(yī)療廢物集中處置技術(shù)規(guī)范》（HJ228-2021）（5）《危險(xiǎn)廢物貯存污染控制標(biāo)準(zhǔn)》（GB18597-2023）（6）《××市醫(yī)療廢物管理辦法》（××市政府令第285號(hào)，2023）（7）本院《醫(yī)療廢物管理手冊(cè)》（2023版）第三章自查組織與分工3.1領(lǐng)導(dǎo)小組組長(zhǎng)：分管副院長(zhǎng)（負(fù)責(zé)全面統(tǒng)籌）副組長(zhǎng)：感控科主任、后勤部主任、護(hù)理部主任成員：保衛(wèi)科、信息科、財(cái)務(wù)科、審計(jì)科、紀(jì)檢辦、各臨床醫(yī)技科室主任、護(hù)士長(zhǎng)、物業(yè)經(jīng)理、保潔主管、第三方轉(zhuǎn)運(yùn)公司項(xiàng)目經(jīng)理。3.2工作專班下設(shè)四個(gè)專業(yè)組：（1）現(xiàn)場(chǎng)檢查組：感控科2人+后勤部2人+護(hù)理部2人，負(fù)責(zé)現(xiàn)場(chǎng)抽查、稱重、拍照、記錄。（2）文件核查組：審計(jì)科1人+感控科1人，負(fù)責(zé)核對(duì)臺(tái)賬、聯(lián)單、培訓(xùn)記錄、應(yīng)急預(yù)案演練記錄。（3）檢測(cè)校驗(yàn)組：檢驗(yàn)中心2人，負(fù)責(zé)對(duì)暫存間空氣、物表、手衛(wèi)生進(jìn)行微生物采樣。（4）整改督導(dǎo)組：紀(jì)檢辦1人+感控科1人，負(fù)責(zé)下發(fā)整改通知、跟蹤、復(fù)核、銷號(hào)。3.3自查計(jì)劃2024年4月1日啟動(dòng)，4月30日完成第一輪自查，5月15日完成整改，5月31日由市衛(wèi)健委組織第三方復(fù)核。第四章自查方法與工具4.1現(xiàn)場(chǎng)追蹤法采用“廢物溯源追蹤表”，隨機(jī)抽取20個(gè)臨床科室，自產(chǎn)生點(diǎn)→收集點(diǎn)→暫存點(diǎn)→轉(zhuǎn)運(yùn)車→終端處置單位，全程稱重、掃碼、拍照、比對(duì)系統(tǒng)數(shù)據(jù)，誤差>1%即視為異常。4.2稱重比對(duì)法每日18:00由保潔員使用經(jīng)市計(jì)量測(cè)試院校準(zhǔn)的臺(tái)秤（精度10g）稱重，數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)上傳“醫(yī)廢在線”小程序；后臺(tái)自動(dòng)比對(duì)科室填報(bào)量，偏差>3%觸發(fā)預(yù)警。4.3訪談考核法對(duì)醫(yī)生、護(hù)士、保潔、轉(zhuǎn)運(yùn)人員共120人進(jìn)行一對(duì)一訪談，現(xiàn)場(chǎng)抽問“感染性廢物銳器盒裝滿多少封口？”“化療藥物安瓿屬于哪一類？”等10題，正確率<90%即需補(bǔ)訓(xùn)。4.4快速檢測(cè)法使用ATP熒光檢測(cè)儀（3MClean-Trace）對(duì)暫存間門把手、地面、稱臺(tái)進(jìn)行表面污染檢測(cè)，RLU>200視為清潔不合格。4.5系統(tǒng)倒查法從“××省固廢監(jiān)管平臺(tái)”導(dǎo)出本院2023全年轉(zhuǎn)運(yùn)聯(lián)單，與院內(nèi)ERP、HIS、LIS、PACS系統(tǒng)比對(duì)手術(shù)量、床日數(shù)、檢驗(yàn)人次，計(jì)算醫(yī)廢產(chǎn)生系數(shù)，異常波動(dòng)>10%即列為重點(diǎn)核查科室。第五章自查發(fā)現(xiàn)的主要問題5.1分類環(huán)節(jié)（1）門診口腔科一次性探針被誤投生活垃圾桶，抽查當(dāng)日發(fā)現(xiàn)7支。（2）腫瘤內(nèi)科細(xì)胞毒性藥物安瓿未使用專用防刺周轉(zhuǎn)箱，仍使用黃色單層袋。（3）核酸檢測(cè)實(shí)驗(yàn)室擴(kuò)增產(chǎn)物未按“B類感染性廢物”標(biāo)識(shí)，使用普通黃色袋。5.2收集環(huán)節(jié)（1）銳器盒使用不規(guī)范：普外科銳器盒裝滿度達(dá)90%仍未封口，存在針刺風(fēng)險(xiǎn)。（2）交接記錄缺項(xiàng)：保潔員與護(hù)士交接未雙簽字，3月份缺失記錄12次。5.3暫存環(huán)節(jié)（1）暫存間溫度不達(dá)標(biāo)：4月8日14:00實(shí)測(cè)16℃，低于規(guī)范要求（<5℃或>20℃需冷藏）。（2）清洗消毒記錄造假：保潔員提前填寫未來3天消毒記錄。5.4轉(zhuǎn)運(yùn)環(huán)節(jié)（1）第三方轉(zhuǎn)運(yùn)車到達(dá)時(shí)間不穩(wěn)定，最早06:30、最晚11:45，導(dǎo)致暫存間積壓>24小時(shí)。（2）轉(zhuǎn)運(yùn)聯(lián)單打印不清晰，條碼掃描失敗率8%。5.5應(yīng)急處置（1）化療藥物泄漏演練僅桌面推演，無實(shí)物演練記錄。（2）暫存間防爆燈損壞2盞，未及時(shí)更換。5.6培訓(xùn)與考核（1）2023年新入職護(hù)士78人，僅42人完成醫(yī)廢崗前培訓(xùn)，占比53.8%。（2）保潔公司更換承包商后，未進(jìn)行交接培訓(xùn)，12名保潔員對(duì)顏色分類不清。5.7信息化（1）“醫(yī)廢在線”小程序與省平臺(tái)接口不穩(wěn)定，4月1-15日漏傳數(shù)據(jù)327條。（2）科室掃碼率不均衡，ICU掃碼率100%，康復(fù)科僅62%。第六章整改方案與實(shí)施步驟6.1分類整改（1）立即更換口腔科座椅旁生活垃圾桶為5L黃色腳踏醫(yī)廢桶，張貼“探針、車針入桶”警示圖。（2）統(tǒng)一采購(gòu)細(xì)胞毒性藥物專用防刺周轉(zhuǎn)箱（型號(hào)：YX-FX-30L），腫瘤內(nèi)科、血液科、日間化療室各配6只。（3）檢驗(yàn)中心擴(kuò)增產(chǎn)物統(tǒng)一使用紅色“B類”標(biāo)簽袋，4月20日前完成庫(kù)存清零。6.2收集整改（1）銳器盒裝滿3/4即封口，由護(hù)理部修訂《銳器盒使用SOP》，4月25日前培訓(xùn)到全員，5月起納入質(zhì)控扣分（-2分/例）。（2）交接記錄改為電子掃碼：護(hù)士用PDA掃碼保潔員工牌，系統(tǒng)自動(dòng)記錄時(shí)間、地點(diǎn)、重量，杜絕漏簽。6.3暫存整改（1）投資3.8萬元加裝1臺(tái)5P冷暖空調(diào)，設(shè)定溫度4-8℃，安裝溫濕度自動(dòng)記錄儀（型號(hào)：RC-4HC），數(shù)據(jù)每10分鐘上傳云端，超溫短信報(bào)警。（2）消毒記錄改為“水印相機(jī)”拍照上傳，照片自帶時(shí)間、地點(diǎn)、人員水印，杜絕提前填寫。6.4轉(zhuǎn)運(yùn)整改（1）與××環(huán)保公司重新簽訂補(bǔ)充協(xié)議，固定每日07:30-08:00、14:00-14:30兩個(gè)時(shí)段收運(yùn)，遲到按500元/次扣款。（2）更換斑馬ZT411-600dpi工業(yè)級(jí)條碼打印機(jī)，使用PET防水標(biāo)簽，掃碼失敗率降至<1%。6.5應(yīng)急整改（1）4月30日組織實(shí)物演練：模擬多西他賽泄漏20ml，使用“吸附棉-防滲墊-過氧化氫消毒-雙層封扎”四步法，全程錄像，參演人員86人，考核通過率100%。（2）暫存間更換2盞防爆LED燈（ExdIICT6），加裝應(yīng)急照明電源，5月5日完成驗(yàn)收。6.6培訓(xùn)整改（1）建立“三級(jí)培訓(xùn)”矩陣：①院級(jí)：每季度一次，副院長(zhǎng)主講，對(duì)象科主任、護(hù)士長(zhǎng)；②科級(jí)：每月一次，感控聯(lián)絡(luò)員主講，對(duì)象科室全員；③崗級(jí)：新員工到崗24小時(shí)內(nèi)完成2小時(shí)實(shí)操，考核≥90分方可上崗。（2）保潔公司納入“黑名單”條款：連續(xù)2次考核不合格即終止合同，4月份已更換2名不合格保潔員。6.7信息化整改（1）與省平臺(tái)接口升級(jí)RESTfulAPI，增加斷點(diǎn)續(xù)傳、MD5校驗(yàn)，4月20日上線后漏傳率降至0。（2）康復(fù)科配備2臺(tái)掃碼槍，護(hù)士長(zhǎng)每日17:00前通報(bào)未掃碼科室，連續(xù)3天未掃碼即扣績(jī)效500元。第七章制度修訂與固化7.1分類制度修訂《醫(yī)療廢物分類目錄（2024版）》，新增“基因擴(kuò)增產(chǎn)物、CAR-T細(xì)胞培養(yǎng)廢物、汞合金”三類，對(duì)應(yīng)紅色袋、防刺盒、防汞瓶，4月30日院辦公會(huì)審議通過。7.2稱重與交接制度發(fā)布《醫(yī)療廢物稱重與交接八條規(guī)定》：（1）“誰產(chǎn)生、誰稱重、誰掃碼”；（2）“雙簽字、雙掃碼、雙拍照”；（3）“重量異常>3%即停線復(fù)盤”；（4）“漏傳數(shù)據(jù)>5條即扣科室績(jī)效1000元”；（5）“轉(zhuǎn)運(yùn)車遲到>30分鐘即啟動(dòng)備用車”；（6）“暫存超48小時(shí)即報(bào)衛(wèi)健委”；（7）“節(jié)假日科主任值班表同步抄送感控科”；（8）“每月5日前公布紅黑榜，連續(xù)兩次黑榜科主任約談”。7.3應(yīng)急預(yù)案更新《醫(yī)療廢物泄漏突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案（2024版）》，事件分級(jí)：Ⅰ級(jí)（>10kg或細(xì)胞毒性藥物）→啟動(dòng)院級(jí)應(yīng)急，15分鐘內(nèi)副院長(zhǎng)現(xiàn)場(chǎng)指揮；Ⅱ級(jí)（1-10kg）→啟動(dòng)科級(jí)應(yīng)急，30分鐘內(nèi)感控科到場(chǎng)；Ⅲ級(jí)（<1kg）→科室自行處置，2小時(shí)內(nèi)上報(bào)。應(yīng)急物資清單：吸附棉10kg、過氧化氫3%、防滲墊20張、正壓呼吸器2套、防爆對(duì)講機(jī)4部，每月15日檢查一次，近效期提前3個(gè)月更換。7.4考核與獎(jiǎng)懲出臺(tái)《醫(yī)療廢物管理考核細(xì)則（2024版）》，考核權(quán)重占科室質(zhì)量分10分：分類錯(cuò)誤-0.5分/例；重量誤差>3%-1分/次；漏傳數(shù)據(jù)-2分/次；被市衛(wèi)健委通報(bào)-10分并取消年度評(píng)優(yōu)。年度得分≥9分獎(jiǎng)勵(lì)科室2萬元科研經(jīng)費(fèi)；≤6分扣科主任績(jī)效20%。第八章自查驗(yàn)證與持續(xù)改進(jìn)8.1驗(yàn)證方法（1）5月10-15日由第三方××檢測(cè)院對(duì)暫存間空氣、物表、手衛(wèi)生進(jìn)行復(fù)測(cè)，結(jié)果全部合格（菌落數(shù)<10cfu/cm2）。（2）5月20日隨機(jī)抽取30袋醫(yī)廢，現(xiàn)場(chǎng)破袋核查分類準(zhǔn)確率100%。（3）5月25日模擬Ⅰ級(jí)泄漏演練，從事件發(fā)生到處置完畢用時(shí)18分鐘，比目標(biāo)<30分鐘提前12分鐘。8.2持續(xù)改進(jìn)（1）建立“醫(yī)廢風(fēng)險(xiǎn)雷達(dá)圖”：每月從分類、稱重、暫存、轉(zhuǎn)運(yùn)、應(yīng)急、培訓(xùn)、信息化7個(gè)維度打分，雷達(dá)圖面積<85%即啟動(dòng)PDCA。（2）引入?yún)^(qū)塊鏈電子聯(lián)單，計(jì)劃2024年10月與市固廢中心試點(diǎn)，實(shí)現(xiàn)不可篡改溯源。（3）2025年計(jì)劃投資120萬元新建負(fù)壓冷藏暫存庫(kù)（30m2），滿足夏季高峰<2℃冷藏需求。第九章自查結(jié)論經(jīng)系統(tǒng)自查與整改，本院醫(yī)療廢物管理已達(dá)到“法規(guī)符合、流程閉環(huán)、數(shù)據(jù)可追溯、應(yīng)急有保障”的目標(biāo)。5月31日市衛(wèi)健委第三方復(fù)核結(jié)論：（1）現(xiàn)場(chǎng)抽查分類準(zhǔn)確率100%；（2）稱重誤差平均0.7%；（3）暫存間溫度、濕度、消毒、照明、防爆全部達(dá)標(biāo)；（4）應(yīng)急演練響應(yīng)時(shí)間18分鐘，達(dá)到國(guó)內(nèi)先進(jìn)水