早產(chǎn)護理查房記錄一、患者基本信息孕周：31+5周入院日期：2024-03-1808:45分娩日期：2024-03-1811:20分娩方式：急診剖宮產(chǎn)出生體重：1480gApgar評分：1min6分，5min8分性別：女母孕期合并癥：妊娠期高血壓、輕度貧血、胎膜早破12h產(chǎn)前激素：地塞米松6mgq12h×2次，末次給藥距分娩8h胎盤病理：絨毛膜羊膜炎Ⅰ期羊水：Ⅲ度污染臍帶：繞頸1周，臍帶扭轉(zhuǎn)10圈產(chǎn)后轉(zhuǎn)入：NICU11:40二、交班重點1.呼吸：氣管插管T-piece復蘇后改nCPAP，F(xiàn)iO?0.28，PEEP5cmH?O，RR62次/分，SpO?90-93%，胸片示RDSⅡ期。2.循環(huán)：BP48/28mmHg，HR168次/分，CRT3s，已予生理鹽水10ml/kg擴容＋多巴胺5μg/kg·min。3.感染：WBC28.4×10?/L，NE%82%，CRP18mg/L，已采血培養(yǎng)，予頭孢曲松＋克拉維酸經(jīng)驗性抗感染。4.血糖：1.8mmol/L，已推注10%葡萄糖2ml/kg，繼以6mg/kg·min維持。5.喂養(yǎng)：禁食，置臍靜脈導管（UVC）完成，X線尖端位于T9，高位置管。6.實驗室：Hb142g/L，Hct45%，PLT198×10?/L，電解質(zhì)正常，膽紅素48μmol/L。三、今日查房詳細評估（一）呼吸系統(tǒng)1.臨床表現(xiàn)：呼吸急促，三凹征（+），呼氣性呻吟，胸廓起伏對稱，雙肺呼吸音低，未聞及濕啰音。2.血氣（06:00）：pH7.24，PaCO?58mmHg，PaO?52mmHg，HCO??22mmol/L，BE-4.5mmol/L，Lac2.8mmol/L。3.呼吸機參數(shù)：nCPAPFiO?0.30，PEEP5cmH?O，F(xiàn)low8L/min，SpO?90-94%。4.影像對比：胸片（當日05:30）與入院片比較，肺野透亮度稍降低，右下肺可見細顆粒影，提示RDS進展Ⅱ-Ⅲ期交界。5.肺表面活性物質(zhì)（PS）給藥記錄：豬肺磷脂注射液（固爾蘇）120mg/kg，經(jīng)氣管插管注入，分兩次體位給藥，給藥后6hFiO?由0.35降至0.28，PaO?升至65mmHg。6.護理要點：a.保持氣道通暢，每2h翻身拍背，頭高位30°；b.密閉吸痰，負壓80-100mmHg，吸痰前予0.9%氯化鈉0.5ml濕化，吸痰時間＜10s；c.監(jiān)測腹圍，警惕CPAP腹腔積氣；d.口腔護理：母乳口腔免疫療法0.2mlq6h，用無菌棉簽輕拭頰黏膜；e.皮膚保護：鼻部使用水膠體敷料，每班更換，防止鼻中隔壓傷。（二）循環(huán)系統(tǒng)1.血壓趨勢：02:0045/25mmHg，06:0048/28mmHg，10:0052/30mmHg；尿量1.8ml/kg·h。2.灌注評估：CRT2s，皮膚花紋消失，四肢末梢暖。3.超聲（心臟）：PDA2.1mm，左向右分流，LA/Ao1.4，EF65%，F(xiàn)S34%，未見明顯室壁運動異常。4.藥物調(diào)整：多巴胺已減至3μg/kg·min，計劃12h內(nèi)停用；如平均動脈壓持續(xù)＞40mmHg，則不予加用多巴酚丁胺。5.護理要點：a.持續(xù)有創(chuàng)血壓監(jiān)測，換能器每班校零，防止管路回血堵塞；b.記錄出入量精確到1ml，使用電子秤稱重尿布；c.維持血糖4-8mmol/L，防止高滲利尿?qū)е碌脱萘?；d.減少疼痛刺激，操作集中進行，非營養(yǎng)性吸吮＋蔗糖0.5ml聯(lián)合鎮(zhèn)痛。（三）感染與免疫1.實驗室追蹤：血培養(yǎng)48h無細菌生長；CRP24h降至10mg/L；IL-6120pg/ml→58pg/ml。2.抗生素方案：頭孢曲松＋克拉維酸已用48h，計劃72h評估停藥；如CRP＜5mg/L且臨床穩(wěn)定，則降級為青霉素＋慶大霉素48h再停。3.消毒隔離：a.專人護理，手消每接觸一次必做；b.溫箱每日擦拭75%酒精＋含氯500mg/m2，每周徹底大消毒；c.靜脈連接端口：無針接頭72h更換，輸液器24h更換；d.母乳：擠出后冰箱4℃保存＜24h，喂養(yǎng)前62.5℃巴氏消毒30min，冷卻至37℃后使用。4.皮膚穿刺點：UVC穿刺口紅潤無滲出，透明敷料干燥，計劃第7天拔管改PICC。（四）神經(jīng)系統(tǒng)1.意識狀態(tài)：覺醒周期可，疼痛刺激有皺眉及肢體屈曲。2.肌張力：四肢屈肌張力略低，擁抱反射（±），吸吮反射弱。3.振幅整合腦電圖（aEEG）：連續(xù)正常電壓，睡眠覺醒周期未出現(xiàn)，未見驚厥樣放電。4.顱腦超聲：室管膜下未見出血，腦室寬度左側(cè)3.2mm、右側(cè)3.5mm。5.護理要點：a.鳥巢式體位，肩內(nèi)收、髖屈曲90°，模擬宮內(nèi)姿勢；b.光療眼罩松緊可插入一指，防止角膜損傷；c.聲音＜45dB，溫箱罩遮光，夜間降低亮度至＜20lux；d.每日一次神經(jīng)行為評估（NNS評分），記錄覺醒、肌張力、反射。（五）消化系統(tǒng)1.腹脹評估：腹圍32cm，較入院增加0.5cm，腸鳴音3次/分，無嘔吐，胃潴留0.5ml（清亮）。2.喂養(yǎng)策略：a.生后48h開始微量喂養(yǎng)，母乳0.5mlq6h，持續(xù)5d；b.第6天起每24h增加0.5ml/kg，目標第14天達150ml/kg·d；c.同時予靜脈營養(yǎng)：氨基酸2g/kg·d，脂肪乳1g/kg·d，葡萄糖6mg/kg·min，非蛋白熱卡60kcal/kg·d；d.每日監(jiān)測電解質(zhì)、肝功、甘油三酯，脂肪乳輸注時間＞20h，防止脂質(zhì)沉積。3.護理要點：a.喂奶前測胃潴留，＞30%喂量則停一次；b.喂奶后30min內(nèi)禁翻身拍背，頭高位右側(cè)臥防反流；c.記錄大便性狀，墨綠色過渡便3次/日，無血便；d.口腔免疫療法后繼續(xù)禁食30min，避免嗆咳。（六）血液與生化1.貧血監(jiān)測：Hb135g/L→128g/L，預計第3周降至＜100g/L，已備濃縮紅細胞，輸血指征Hb＜100g/L且需＞0.3FiO?或心率持續(xù)＞180次/分。2.膽紅素：峰值78μmol/L（生后48h），光療12h后降至52μmol/L，暫停光療；采用LED藍光毯，照射強度35μW/cm2/nm，眼罩及會陰遮蓋。3.電解質(zhì)：Na?138mmol/L，K?4.2mmol/L，Cl?104mmol/L，Ca2?1.22mmol/L，P1.85mmol/L，Mg2?0.9mmol/L，均在目標范圍。4.護理要點：a.光療時每2h翻身一次，背部→腹部交替；b.監(jiān)測體溫，光療下箱溫下調(diào)0.5℃，防止脫水；c.觀察青銅癥，皮膚呈灰綠色即停光療查肝功；d.輸血時采用白細胞濾器，輸血速度2ml/kg·h，前后生理鹽水沖管。（七）腎臟與水電解質(zhì)1.尿量：平均2.2ml/kg·h，尿比重1.008，尿糖（-），尿蛋白（±）。2.肌酐：56μmol/L，尿素5.8mmol/L，輕度升高，考慮生理性腎前性。3.液體方案：總液量80ml/kg·d，生后第3天起每日增加10ml/kg，至150ml/kg·d；使用輸液泵精確到0.1ml/h。4.護理要點：a.每班記錄尿量，尿袋刻度與體重校核；b.觀察水腫，眼眶及脛前凹陷性水腫（-）；c.稱重每日同一時間，裸體量，電子秤歸零；d.限制鈉攝入＜3mmol/kg·d，防止PDA開放。（八）皮膚與傷口1.皮膚完整性：踝部外側(cè)0.5cm×0.3cmⅠ期壓傷，已用水膠體敷料；其余皮膚菲薄、微干，未見破損。2.手術(shù)切口：腹部橫切口，敷料干燥無滲血，皮釘閉合，計劃術(shù)后7d拆釘。3.護理要點：a.每班評估壓傷分期，拍照對比；b.溫箱濕度70%，生后第5天起每日降5%至50%，防止皮膚皸裂；c.沐?。盒g(shù)后48h首次擦浴，水溫37℃，pH5.5清洗液，避免用力摩擦；d.潤膚：使用不含香精的醫(yī)用保濕霜，每12h涂抹四肢及面部。（九）疼痛與鎮(zhèn)靜1.評估工具：N-PASS評分，目標＜4分；目前平均2分。2.非藥物干預：a.鳥巢包裹＋邊界感；b.非營養(yǎng)性吸吮＋24%蔗糖0.5ml；c.聲音光線控制；d.操作集中，減少打擾。3.藥物干預：如N-PASS≥6分，予芬太尼0.5μg/kgiv，必要時q4h重復，最大3次/24h；目前未啟用。（十）發(fā)育支持1.袋鼠式護理：生命體征穩(wěn)定48h后啟動，首次15min，母親坐位，心率、血氧全程監(jiān)測，無缺氧事件；計劃每日增加15min至1h。2.視覺刺激：黑白卡片距眼20cm，每次30s，每日2次；觀察追視。3.聽覺刺激：母親錄制心跳及語音，音量＜55dB，播放5min，每日1次；記錄心率變化，出現(xiàn)心率下降即停。4.運動訓練：a.被動屈曲運動，雙上肢交替屈曲10次，雙下肢交替屈曲10次，每日2次；b.俯臥位訓練：餐前30min俯臥于母親胸前，頭偏向一側(cè)，觀察無青紫；首次3min，每日增加1min至10min。（十一）家長溝通與心理支持1.病情告知：主治醫(yī)師每日10:00與家屬面對面溝通，告知呼吸支持級別、喂養(yǎng)進度、并發(fā)癥風險；使用模型圖解PDA、RDS原理。2.母乳宣教：責任護士示范六步擠奶法，贈送儲奶袋，建立母乳日記；鼓勵父親參與夜間送奶，增強家庭參與感。3.焦慮評估：采用PHQ-2量表，母親評分3分，父親評分2分；安排心理師每周一次輔導，教授呼吸放松法。4.出院準備：提前1周培訓CPR、喂養(yǎng)姿勢、體溫監(jiān)測；發(fā)放《早產(chǎn)兒居家護理手冊》，建立微信群，NICU護士24h在線答疑。（十二）護理問題與措施1.低效呼吸型態(tài)——與肺泡表面活性物質(zhì)缺乏、呼吸中樞發(fā)育不全有關目標：72h內(nèi)FiO?＜0.25，SpO?90-95%措施：a.維持nCPAP，PEEP5cmH?O，每4h評估呼吸做功；b.床頭抬高30°，俯臥位改善通氣；c.監(jiān)測血氣，PaCO?45-55mmHg可接受；d.備好氣管插管物品，若FiO?＞0.4仍SpO?＜90%，立即插管。2.組織灌注量減少——與PDA左向右分流、低血容量有關目標：平均動脈壓＞40mmHg，尿量＞2ml/kg·h措施：a.限制液體，總液量≤150ml/kg·d；b.每日體重下降＜2%，防止脫水；c.超聲監(jiān)測PDA直徑，若＞2.5mm且持續(xù)左向右，口服布洛芬；d.記錄四肢溫度、CRT，發(fā)現(xiàn)CRT＞3s立即通知醫(yī)生。3.營養(yǎng)失衡：低于機體需要——與吸吮力弱、腸道未成熟有關目標：第14天達150ml/kg·d母乳，體重增長15g/kg·d措施：a.微量喂養(yǎng)0.5mlq6h開始，每24h增加0.5ml/kg；b.靜脈營養(yǎng)補足熱卡，氨基酸每日增加0.5g/kg至3.5g/kg；c.每日稱體重，繪制生長曲線；d.監(jiān)測前白蛋白＞120mg/L，提示蛋白充足。4.皮膚完整性受損風險——與表皮角質(zhì)層薄、器械壓迫有關目標：住院期間無新發(fā)Ⅱ期以上壓傷措施：a.水膠體敷料保護鼻梁、踝部；b.每班更換體位，避免枕部持續(xù)受壓；c.溫箱濕度70%起逐步下調(diào)，防止皮膚干裂；d.使用pH5.5清洗液，避免酒精直接擦拭。5.父母焦慮——與早產(chǎn)突發(fā)、預后不確定有關目標：PHQ-2評分＜2分措施：a.每日提供病情進展書面記錄；b.鼓勵袋鼠護理，增強親子鏈接；c.開設家長課堂，講解早產(chǎn)兒遠期預后；d.建立出院隨訪檔案，消除后顧之憂。（十三）今日醫(yī)囑調(diào)整1.呼吸：nCPAP參數(shù)不變，F(xiàn)iO?下調(diào)至0.25，SpO?目標90-95%。2.循環(huán)：多巴胺繼續(xù)減量，明晨若MAP＞42mmHg則停用。3.抗感染：頭孢曲松＋克拉維酸再用24h，復查CRP，若＜5mg/L停藥。4.營養(yǎng)：母乳微量喂養(yǎng)增至1mlq6h，靜脈營養(yǎng)氨基酸增至2.5g/kg·d。5.實驗室：明晨查血氣、電解質(zhì)、CRP、甘油三酯；超聲復查PDA。6.輸血：Hb128g/L，暫不輸血，繼續(xù)監(jiān)測。7.光療：膽紅素52μmol/L，暫停光療，明晨復查，若＞85μmol/L再照。（十四）護理記錄示范時間：2024-03-2020:00T：36.8℃（腹溫）HR：155次/分RR：58次/分BP：50/32mmHgSpO?：93%神志：清醒，刺激有反應呼吸：三凹征（±），F(xiàn)iO?0.25，PEEP5cmH?O，無呼吸暫停循環(huán)：CRT2s，四肢暖，尿量2.4ml/kg·h喂養(yǎng)：母乳1mlq6h，胃潴留0ml皮膚：踝部壓傷0.5cm×0.3cm，敷料干燥疼痛：N-PASS2分家長：今日袋鼠護理30min，無缺氧事件，母親情緒穩(wěn)定特殊處理：09:00抽血培養(yǎng)瓶更換；14:00口