心臟聽診總結(jié)2026一、心臟聽診概述重要性和方法是心臟物理診斷中重要且較難掌握的方法，需注意心率、心律、心音、心臟雜音和額外心音等特征。聽診時(shí)病人多取臥位或坐位，特殊情況如疑有二尖瓣狹窄取左側(cè)臥位，疑有主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全取坐位且上半身前傾。聽診器鐘型體件適合聽低音調(diào)聲音，膜型體件適合聽高音調(diào)聲音，不能隔著衣服聽診。聽診區(qū)和聽診順序聽診區(qū)：通常有5個(gè)，包括二尖瓣區(qū)（心尖部，左側(cè)第5肋間鎖骨中線稍內(nèi)側(cè)）、肺動(dòng)脈瓣區(qū)（胸骨左緣第2肋間）、主動(dòng)脈瓣區(qū)（胸骨右緣第2肋間）、主動(dòng)脈瓣第二聽診區(qū)（胸骨左緣第3肋間，又稱Erb區(qū)）、三尖瓣區(qū)（胸骨體下端左緣，胸骨左緣第4、5肋間）。聽診順序：常用順序依次是心尖區(qū)、肺動(dòng)脈瓣區(qū)、主動(dòng)脈瓣區(qū)、主動(dòng)脈第二聽診區(qū)、三尖瓣區(qū)。二、聽診內(nèi)容心率：指每分鐘心搏次數(shù)，正常成人安靜清醒時(shí)為60-100次/分，＜3歲兒童多在100次/分以上。超過正常范圍分別稱為心動(dòng)過速（成人＞100次/分，嬰幼兒＞150次/分）和心動(dòng)過緩（＜60次/分），可由多種因素引起。心律指心臟跳動(dòng)的節(jié)律，正常人心律基本規(guī)則，部分青少年可出現(xiàn)竇性心律不齊（吸氣時(shí)心率增快，呼氣時(shí)減慢），無臨床意義。常見心律失常如期前收縮和心房顫動(dòng)可通過聽診診斷，期前收縮可形成聯(lián)律，心房顫動(dòng)聽診特點(diǎn)是心律絕對(duì)不規(guī)則、第一心音強(qiáng)弱不等和脈率少于心率。心音心音分類：分為第一心音（S1）、第二心音（S2）、第三心音（S3）和第四心音（S4），通常只能聽到S1、S2。S1音調(diào)較S2低，時(shí)限較長(zhǎng)，在心尖區(qū)最響；S2時(shí)限較短，在心底部較響；S1至S2的距離較S2至下一心搏S1的距離短。第一心音（S1）產(chǎn)生機(jī)制：由四種成分組成，主要是瓣膜關(guān)閉，瓣葉突然緊張產(chǎn)生振動(dòng)，二尖瓣和三尖瓣關(guān)閉分別產(chǎn)生主要成分，半月瓣開放等因素也參與。聽診特點(diǎn)：音調(diào)較低鈍，強(qiáng)度較響，歷時(shí)較長(zhǎng)（約0.1秒），與心尖搏動(dòng)同時(shí)出現(xiàn)，在心尖部最響。第二心音（S2）產(chǎn)生機(jī)制：主要由半月瓣（主、肺動(dòng)脈瓣）突然關(guān)閉的振動(dòng)產(chǎn)生，包括主動(dòng)脈瓣成分（A2）和肺動(dòng)脈瓣成分（P2）。聽診特點(diǎn)：音調(diào)較S1高而清脆，強(qiáng)度較弱，占時(shí)較短，在心前區(qū)均可聽到，但以心底部最強(qiáng)。第三心音（S3）產(chǎn)生機(jī)制：出現(xiàn)在心室舒張?jiān)缙?、快速充盈期之末，是心室快速充盈的血流自心房沖擊室壁，使心室壁、腱索和乳頭肌突然緊張、振動(dòng)所致。聽診特點(diǎn)：音調(diào)輕而低，持續(xù)時(shí)間短（約0.04秒），局限于心尖部或其內(nèi)側(cè)上方，仰臥位、呼氣時(shí)較清楚。第四心音（S4）產(chǎn)生機(jī)制：出現(xiàn)在心室舒張末期，收縮期前，與心房收縮使房室瓣及其相關(guān)結(jié)構(gòu)緊張、振動(dòng)有關(guān)。聽診特點(diǎn)：心尖部及其內(nèi)側(cè)較明顯，低調(diào)、沉濁而弱，屬病理性。心音判斷方法：通常情況下，根據(jù)S1和S2的音調(diào)、時(shí)限、響度及間距等特征可判斷，在復(fù)雜心律失常時(shí)，可借助心尖或頸動(dòng)脈搏動(dòng)與S1同步，以及先聽心底部再移向心尖部的方法判別。心音的改變及其臨床意義心音強(qiáng)度改變第一心音強(qiáng)度改變S1增強(qiáng)：原因包括心肌收縮力增強(qiáng)和心動(dòng)過速（如高熱、貧血、甲亢等），瓣膜低垂及心室內(nèi)壓上升速率增快（如二尖瓣狹窄等）。S1減弱：原因包括心室過度充盈和瓣膜飄?。ㄈ缍獍觋P(guān)閉不全、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全等），心肌收縮力減弱（心肌炎、心肌病、心梗、心衰等）。S1強(qiáng)弱不等：見于房室分離（如房顫、完全性房室傳導(dǎo)阻滯等）。第二心音強(qiáng)度改變S2增強(qiáng)：體循環(huán)阻力增大或血流增多（A2亢進(jìn)，如高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化），肺循環(huán)阻力增加或血流增多（P2亢進(jìn)，如肺心病、左向右分流的先心病、肺動(dòng)脈高壓等）。S2減弱：體/肺循環(huán)阻力降低或血流減少、瓣膜鈣化等，如低血壓、主/肺動(dòng)脈瓣狹窄。心音性質(zhì)改變單音律：S1、S2減弱而性質(zhì)相近，如心肌嚴(yán)重病變（急性心肌梗死和重癥心肌炎等）。鐘擺律（亦胎心律）：心率增快而收縮期、舒張期幾乎相等，見于大面積心梗、重癥心肌炎等。心音分裂S1分裂：當(dāng)左、右心室收縮明顯不同步，S1的兩個(gè)成分相距0.03秒以上時(shí)可出現(xiàn)，在心尖或胸骨左下緣可聞及，常見于心室電活動(dòng)或機(jī)械活動(dòng)延遲，使三尖瓣關(guān)閉明顯遲于二尖瓣，如完全性右束支傳導(dǎo)阻滯、肺動(dòng)脈高壓等。S2分裂生理性分裂：深吸氣時(shí)因胸腔負(fù)壓增加，右心回心血流增加，右室排血時(shí)間延長(zhǎng)，使肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉延遲，在深吸氣末出現(xiàn)，尤其在青少年常見。通常分裂：是最常見的S2分裂，受呼吸影響，見于使右室排血時(shí)間延長(zhǎng)的情況（如二尖瓣狹窄伴肺動(dòng)脈高壓、肺動(dòng)脈瓣狹窄等），也見于左室射血時(shí)間縮短使主動(dòng)脈瓣關(guān)閉時(shí)間提前（如二尖瓣關(guān)閉不全、室間隔缺損等）。固定分裂：S2分裂不受吸氣、呼氣影響，時(shí)距較固定，見于先天性心臟病房間隔缺損，因存在左房向右房的血液分流，右心血流增加，排血時(shí)間延長(zhǎng)，肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉明顯延遲，吸氣時(shí)回心血流增加但左向右分流稍減，抵消了吸氣導(dǎo)致的右心血流增加的改變。反常分裂（逆分裂）：主動(dòng)脈瓣關(guān)閉遲于肺動(dòng)脈瓣，吸氣時(shí)分裂變窄，呼氣時(shí)變寬，是病理性體征，見于完全性左束支傳導(dǎo)阻滯，也見于主動(dòng)脈瓣狹窄或重度高血壓時(shí)左心排血受阻，排血時(shí)間延長(zhǎng)使主動(dòng)脈瓣關(guān)閉明顯延遲。額外心音指在正常S1、S2之外聽到的附加心音，與心臟雜音不同，多數(shù)為病理性，大部分出現(xiàn)在S2之后即舒張期，也可出現(xiàn)在S1之后即收縮期，少數(shù)可出現(xiàn)兩個(gè)附加心音構(gòu)成四音律。舒張期額外心音奔馬律舒張?jiān)缙诒捡R律（最常見，是病理性的S3）：常伴有心率增快，使S2和S3的間距與S1和S2的間距相仿，聽診音調(diào)低、強(qiáng)度弱，又稱第三心音奔馬律。與生理性S3區(qū)別在于后者見于健康人，尤其是兒童和青少年，在心率不快時(shí)易發(fā)現(xiàn)，S3與S2的間距短于S1與S2的間距，左側(cè)臥位及呼氣末明顯，在坐位或立位時(shí)S3可消失。一般認(rèn)為是由于心室舒張期負(fù)荷過重，心肌張力減低與順應(yīng)性減退，以致心室舒張時(shí)，血液充盈引起室壁振動(dòng)，提示有嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病，常見于心力衰竭、急性心肌梗死、重癥心肌炎與擴(kuò)張型心肌病等，聽診部位為左室奔馬律在心尖區(qū)稍內(nèi)側(cè)，呼氣時(shí)較清楚；右室奔馬律則在劍突下或胸骨左緣第5肋間，吸氣時(shí)較清楚。舒張晚期奔馬律（又稱收縮期前奔馬律或房性奔馬律，是增強(qiáng)的S4）：發(fā)生于S4出現(xiàn)的時(shí)間，與心室舒張末期壓力增高或順應(yīng)性減退，以致心房為克服心室的充盈阻力而加強(qiáng)收縮有關(guān)，多見于阻力負(fù)荷過重引起心室肥厚的心臟病，如高血壓心臟病、肥厚型心肌病、主動(dòng)脈瓣狹窄，聽診特點(diǎn)為音調(diào)較低，強(qiáng)度較弱，距S2較遠(yuǎn)，較接近S1（在S1前約0.1秒），在心尖部稍內(nèi)側(cè)聽診最清楚。重疊型奔馬律：為舒張?jiān)缙诤屯砥诒捡R律在快速性心率或房室傳導(dǎo)時(shí)間延長(zhǎng)時(shí)在舒張中期重疊出現(xiàn)引起，使此額外音明顯增強(qiáng)，心率較慢時(shí)，兩種奔馬律可沒有重疊，則聽診為4個(gè)心音，稱舒張期四音律，常見于心肌病或心力衰竭。開瓣音（又稱二尖瓣開放拍擊聲）：常位于第二心音后0.05-0.06秒，見于二尖瓣狹窄而瓣膜尚柔軟時(shí)，是舒張?jiān)缙谘鹤愿邏毫Φ淖蠓垦杆倭魅胱笫?，?dǎo)致彈性尚好的瓣葉迅速開放后又突然停止，使瓣葉振動(dòng)引起的拍擊樣聲音，聽診特點(diǎn)為音調(diào)高、歷時(shí)短促而響亮、清脆，呈拍擊樣，在心尖內(nèi)側(cè)較清楚，可作為二尖瓣瓣葉彈性及活動(dòng)尚好的間接指標(biāo)，是二尖瓣分離術(shù)適應(yīng)證的重要參考條件。心包叩擊音：見于縮窄性心包炎，在S2后約0.09-0.12秒出現(xiàn)的中頻、較響而短促的額外心音，是在舒張?jiān)缙谛氖铱焖俪溆瘯r(shí)，由于心包增厚，阻礙心室舒張以致心室在舒張過程中被迫驟然停止，導(dǎo)致室壁振動(dòng)而產(chǎn)生的聲音，在胸骨左緣最易聞及。腫瘤撲落音：見于心房黏液瘤病人，位于心尖或其內(nèi)側(cè)胸骨左緣第3、4肋間，在S2后約0.08-0.12秒，出現(xiàn)時(shí)間較開瓣音晚，聲音類似，但音調(diào)較低，且隨體位改變，是黏液瘤在舒張期隨血流進(jìn)入左室，碰撞室壁和瓣膜，以及瘤蒂柄突然緊張產(chǎn)生振動(dòng)所致。收縮期額外心音收縮早期噴射音（又稱收縮早期喀喇音）：為高頻爆裂樣聲音，高調(diào)、短促而清脆，緊接于S1后0.05-0.07秒，在心底部聽診最清楚，產(chǎn)生機(jī)制為擴(kuò)大的肺動(dòng)脈或主動(dòng)脈在心室射血時(shí)動(dòng)脈壁振動(dòng)，以及在主、肺動(dòng)脈阻力增高的情況下半月瓣瓣葉用力開啟，或狹窄的瓣葉在開啟時(shí)突然受限產(chǎn)生振動(dòng)，根據(jù)發(fā)生部位可分為肺動(dòng)脈收縮期噴射音（在肺動(dòng)脈瓣區(qū)最響，吸氣時(shí)減弱，呼氣時(shí)增強(qiáng)，見于肺動(dòng)脈高壓、原發(fā)性肺動(dòng)脈擴(kuò)張、輕中度肺動(dòng)脈瓣狹窄和房間隔缺損、室間隔缺損等疾?。┖椭鲃?dòng)脈收縮期噴射音（在主動(dòng)脈瓣區(qū)聽診最響，可向心尖傳導(dǎo)，不受呼吸影響，見于高血壓、主動(dòng)脈瘤、主動(dòng)脈瓣狹窄、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全與主動(dòng)脈縮窄等，當(dāng)瓣膜鈣化和活動(dòng)減弱時(shí)，此噴射音可消失）。收縮中、晚期喀喇音：高調(diào)、短促、清脆，如關(guān)門落鎖的ka-ta樣聲音，在心尖區(qū)及其稍內(nèi)側(cè)最清楚，改變體位從下蹲到直立可使喀喇音在收縮期的較早階段發(fā)生，而下蹲位或持續(xù)緊緊握拳可使喀喇音發(fā)生時(shí)間延遲，喀喇音出現(xiàn)在S1后0.08秒者稱收縮中期喀喇音，0.08秒以上者為收縮晚期喀喇音，可由房室瓣（多數(shù)為二尖瓣）在收縮中、晚期脫入左房，瓣葉突然緊張或其腱索的突然拉緊產(chǎn)生震動(dòng)所致，這種情況臨床上稱為二尖瓣脫垂，由于二尖瓣脫垂可造成二尖瓣關(guān)閉不全，血液由左室反流至左房，因而二尖瓣脫垂病人可同時(shí)伴有收縮晚期雜音，收縮中、晚期喀喇音合并收縮晚期雜音也稱二尖瓣脫垂綜合征。醫(yī)源性額外音人工瓣膜音：置換人工金屬瓣后可產(chǎn)生瓣膜開關(guān)時(shí)撞擊金屬支架所致的金屬樂音，音調(diào)高、響亮、短促，人工二尖瓣關(guān)瓣音在心尖部最響而開瓣音在胸骨左下緣最明顯，人工主動(dòng)脈瓣開瓣音在心底及心尖部均可聽到，而關(guān)瓣音則僅在心底部聞及。人工起搏音：安置起搏器后有可能出現(xiàn)兩種額外音，起搏音（發(fā)生于S1前約0.08-0.12秒處，高頻、短促、帶喀喇音性質(zhì)，在心尖內(nèi)側(cè)或胸骨左下緣最清楚，為起搏電極發(fā)放的脈沖電流刺激心內(nèi)膜或心外膜電極附近的神經(jīng)組織，引起局部肌肉收縮，以及起搏電極導(dǎo)管在心腔內(nèi)擺動(dòng)引起的振動(dòng)所致）和膈肌音（發(fā)生在S1之前，伴上腹部肌肉收縮，為起搏電極發(fā)放的脈沖電流刺激膈肌或膈神經(jīng)引起膈肌收縮所作）。心臟雜音產(chǎn)生機(jī)制血流加速：如劇烈運(yùn)動(dòng)、嚴(yán)重貧血、高熱、甲狀腺功能亢進(jìn)等，血管內(nèi)血流速度加速到一定程度，穩(wěn)定的層流被破壞，出現(xiàn)漩渦（湍流或渦流）形成雜音，或使原有雜音增強(qiáng)。瓣膜口狹窄和或關(guān)閉不全：瓣膜病變是常見原因，血流通過狹窄的瓣膜口或經(jīng)關(guān)閉不全的瓣膜反流時(shí)產(chǎn)生湍流形成雜音，如二尖瓣狹窄、主動(dòng)脈瓣狹窄等，也見于心腔或大血管擴(kuò)張導(dǎo)致的瓣口相對(duì)狹窄，以及心臟瓣膜由于器質(zhì)性病變形成的關(guān)閉不全或心腔擴(kuò)大導(dǎo)致的相對(duì)性關(guān)閉不全。異常血流通道：在心腔內(nèi)或大血管間存在異常通道，如室間隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、動(dòng)靜脈瘺等，血流經(jīng)過這些異常通道時(shí)形成漩渦產(chǎn)生雜音。心腔異常結(jié)構(gòu)：心室內(nèi)乳頭肌、腱有斷裂的殘端漂浮等可能擾亂血液層流而出現(xiàn)雜音。大血管瘤樣擴(kuò)張：血液在流經(jīng)該血管瘤（主要是動(dòng)脈瘤）時(shí)形成渦流產(chǎn)生雜音。雜音的特征與聽診要點(diǎn)最響部位和傳導(dǎo)方向雜音最響部位常與病變部位有關(guān)，如在心尖部最響提示二尖瓣病變，在主動(dòng)脈瓣區(qū)或肺動(dòng)脈瓣區(qū)最響則分別提示為主動(dòng)脈瓣或肺動(dòng)脈瓣病變，在胸骨左緣第3、4肋間聞及響亮而粗糙的收縮期雜音應(yīng)考慮室間隔缺損等。雜音的傳導(dǎo)方向也有一定規(guī)律，如二尖瓣關(guān)閉不全的雜音多向左腋下傳導(dǎo)，主動(dòng)脈瓣狹窄的雜音向頸部傳導(dǎo)，二尖瓣狹窄的隆隆樣雜音則局限于心尖區(qū)。在心臟任何聽診區(qū)聽到的雜音除考慮相應(yīng)的瓣膜病變外，還應(yīng)考慮是否由其他部位傳導(dǎo)所致，一般雜音傳導(dǎo)得越遠(yuǎn)聲音越弱，但性質(zhì)不變，可通過移動(dòng)聽診器判斷。心動(dòng)周期中的時(shí)期：可分收縮期雜音、舒張期雜音、連續(xù)性雜音和雙期雜音，還可根據(jù)在收縮期或舒張期出現(xiàn)的早、晚進(jìn)一步分為早期、中期、晚期或全期雜音，舒張期雜音和連續(xù)性雜音一般為器質(zhì)性雜音，收縮期雜音可能是器質(zhì)性或功能性，需注意鑒別。性質(zhì)：指由于雜音的不同頻率而表現(xiàn)出音調(diào)與音色的不同，臨床上常用詞形容如柔和、粗糙，音色可形容為吹風(fēng)樣、隆隆樣等，不同音調(diào)與音色的雜音反映不同的病理變化，如心尖區(qū)舒張期隆隆樣雜音是二尖瓣狹窄的特征。強(qiáng)度與形態(tài)強(qiáng)度：收縮期雜音強(qiáng)度一般采用Levine6級(jí)分級(jí)法，舒張期雜音分級(jí)可參照此標(biāo)準(zhǔn)，也可只分為輕、中、重度三級(jí)。形態(tài)：指在心動(dòng)周期中雜音強(qiáng)度的變化規(guī)律，用心音圖記錄構(gòu)成一定的形態(tài)，如遞增型、遞減型、遞增遞減型、連續(xù)型、一貫型等。體位、呼吸和運(yùn)動(dòng)對(duì)雜音的影響體位：如左側(cè)臥位可使二尖瓣狹窄的舒張期隆隆樣雜音更明顯，前傾坐位時(shí)易于聞及主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的嘆氣樣雜音等，迅速改變體位可影響雜音強(qiáng)度。呼吸：深吸氣時(shí)，與右心相關(guān)的雜音增強(qiáng)，如三尖瓣或肺動(dòng)脈瓣狹窄與關(guān)閉不全，深吸氣后緊閉聲門并用力作呼氣動(dòng)作時(shí)，回心血量減少，經(jīng)瓣膜產(chǎn)生的雜音一般都減輕，而梗阻性肥厚型心肌病的雜音則增強(qiáng)。運(yùn)動(dòng)：使心率增快，心搏增強(qiáng)，在一定的心率范圍內(nèi)亦使雜音增強(qiáng)。臨床意義功能性雜音：包括生理性雜音（只限于收縮期、心臟無增大、雜音柔和、吹風(fēng)樣、無震顫），其他非心臟疾病造成的血流動(dòng)力學(xué)改變產(chǎn)生的雜音（如甲狀腺功能亢進(jìn)使血流速度明顯增加），有心臟病理意義的相對(duì)性關(guān)閉不全或相對(duì)性狹窄引起的雜音（也可稱相對(duì)性雜音）。器質(zhì)性雜音：根據(jù)雜音出現(xiàn)在心動(dòng)周期中的時(shí)期與部位，不同聽診區(qū)的器質(zhì)性雜音有不同特點(diǎn)，如二尖瓣區(qū)收縮期器質(zhì)性雜音主要見于風(fēng)濕性心瓣膜病二尖瓣關(guān)閉不全等，主動(dòng)脈瓣區(qū)收縮期器質(zhì)性雜音多見于各種病因的主動(dòng)脈瓣狹窄等。三、心包摩擦音產(chǎn)生機(jī)制指臟層與壁層心